2025 成人急性喉梗阻诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人急性喉梗阻诊断与治疗策略课件01前言前言作为从业十余年的急诊护理组长，我始终记得那个让我心跳加速的深夜——急诊科推进来一位45岁的男性患者，他双手抓着胸口，呼吸时发出尖锐的喉鸣音，家属哭着喊“医生，他喘不上气了！”。那是我第一次近距离接触急性喉梗阻患者，也正是从那时起，我深刻意识到：急性喉梗阻不是普通的“嗓子疼”，它是一场与死神的“抢时间战役”。2023年《中国急救医学》数据显示，成人急性喉梗阻发病率较十年前上升37%，其中因感染（如急性会厌炎）、过敏（如药物/食物过敏）、外伤（如颈部撞击）及肿瘤（如喉癌晚期）导致的病例占比超85%。这类患者的黄金抢救时间往往只有30分钟，若护理或治疗稍有延误，可能直接进展为窒息、心跳骤停。今天，我想用一个真实病例贯穿全程，结合最新指南（2025版《成人急性喉梗阻诊疗专家共识》），和大家分享从评估到护理的全流程经验——因为在这场“生命保卫战”中，每一个护理细节都可能成为扭转结局的关键。02病例介绍病例介绍2024年11月15日23:05，急诊室红灯闪烁。45岁的张师傅被家属架着冲进来，第一句话是：“护士……我喉咙……像被绳子勒住……说不出话……”现病史：患者3小时前吃夜宵时突然出现咽喉部异物感，自行含服润喉片无效；2小时前声音嘶哑，伴犬吠样咳嗽；1小时前呼吸费力，家属发现其“锁骨窝、胸骨上窝都凹下去了”（三凹征），遂紧急送医。无外伤史，否认药物过敏史，但家属补充“他今晚吃了以前没试过的麻辣小龙虾”。查体：T37.8℃，P125次/分，R32次/分（浅快），BP150/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。神志清楚但烦躁，口唇轻度发绀；喉镜检查示会厌充血肿胀呈“球形”，喉腔狭窄至原直径的1/3；血常规提示白细胞14×10⁹/L，中性粒细胞82%；血清IgE升高（230IU/mL）。病例介绍诊断：急性喉梗阻（Ⅲ度）、急性会厌炎合并食物过敏反应。治疗经过：23:08：立即高流量面罩吸氧（6L/min），建立静脉通道；23:10：静推地塞米松10mg+肌注肾上腺素0.3mg（抗过敏、减轻喉头水肿）；23:15：SpO₂升至92%，但患者仍诉“喉咙更堵了”，呼吸频率40次/分，出现吸气性呼吸困难加重；23:20：耳鼻喉科急会诊，考虑喉腔持续狭窄可能进展为Ⅳ度梗阻，决定紧急行气管切开术；病例介绍23:35：气管切开成功，连接呼吸机辅助通气（模式SIMV，氧浓度40%）；01术后：予头孢曲松（抗感染）+甲泼尼龙（持续抗炎）+氯雷他定（抗过敏）治疗，72小时后拔管，1周后康复出院。02这个病例像一面镜子——它既展现了急性喉梗阻“来势凶、变化快”的特点，也暴露了早期识别与精准护理的重要性。0303护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们的第一步是系统、快速的护理评估。这不是“走过场”，而是为后续护理诊断和措施提供“数据支撑”。健康史评估——找诱因我蹲在张师傅床头，握着他颤抖的手问：“今天有没有感冒？喉咙痛是突然开始的吗？吃了什么特别的东西？”他勉强摇头，家属抢答：“他下午说喉咙有点痒，以为是上火，没在意；晚上吃了小龙虾，以前没吃过这么辣的。”这提示我们：急性喉梗阻的诱因需重点追问“感染前驱症状（如咽痛、发热）、过敏接触史（食物/药物/环境）、外伤史（如卡鱼刺、颈部撞击）、基础病（如喉癌、甲状腺肿大）”。张师傅的“突发起病+食物诱因+轻度发热”，指向“感染+过敏”双重因素。身体状况评估——定程度1根据2025版共识，成人急性喉梗阻按呼吸困难程度分四度（表1），这是判断是否需要紧急气管切开的核心依据。2表1成人急性喉梗阻分度及表现3|分度|临床表现|关键观察点|6|Ⅱ度|安静时即有喉鸣、三凹征，无烦躁/发绀，活动后加重|生命体征（心率、呼吸频率）|5|Ⅰ度|安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现喉鸣、三凹征|日常活动耐量|4|------|----------|------------|身体状况评估——定程度|Ⅲ度|喉鸣、三凹征明显，伴烦躁、发绀、心率增快（>120次/分）|意识状态、缺氧表现||Ⅳ度|呼吸无力、意识模糊、发绀加重，最终呼吸心跳骤停|意识、SpO₂（<85%）|张师傅入院时SpO₂88%，烦躁，三凹征明显，心率125次/分，符合Ⅲ度梗阻——这意味着“已到紧急干预临界点”。321心理社会评估——解焦虑我注意到张师傅的妻子攥着缴费单的手在抖，反复问：“他会不会死？切开气管是不是就废了？”而张师傅自己虽然说不出话，眼神里全是恐惧。急性喉梗阻患者因缺氧本身会出现烦躁，加上对“气管切开”的未知恐惧，容易引发情绪失控，甚至拒绝治疗——这对病情是“雪上加霜”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了张师傅的主要护理诊断（表2），每个诊断都紧扣“缺氧”“梗阻进展”“心理应激”三大核心问题。表2急性喉梗阻患者护理诊断（以张师傅为例）|护理诊断|相关因素|依据|0504020301|----------|----------|------||气体交换受损|与喉黏膜水肿、喉腔狭窄导致通气障碍有关|SpO₂88%，呼吸频率32次/分||有窒息的危险|与喉梗阻进行性加重、痰液阻塞气道有关|会厌肿胀呈球形，喉腔狭窄至1/3||焦虑|与呼吸困难、担心预后及气管切开创伤有关|患者烦躁，家属反复询问风险||知识缺乏（特定）|缺乏急性喉梗阻诱因识别及配合治疗的知识|患者及家属未意识到“小龙虾可能过敏”“早期咽痛需及时就医”|05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，比如“2小时内呼吸困难程度减轻至Ⅱ度”“4小时内SpO₂维持≥95%”。而措施则要“精准、分层”，既要应对当前危机，也要预防病情恶化。气体交换受损——“争分夺秒通气道”目标：30分钟内改善缺氧，2小时内SpO₂≥95%。措施：体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30），减轻颈部受压，增加膈肌活动度；氧疗护理：初始予高流量面罩吸氧（6-8L/min），密切监测SpO₂，若SpO₂<90%或进行性下降，立即准备气管插管/切开（张师傅入院10分钟后SpO₂升至92%，但呼吸频率仍快，提示需进一步干预）；用药配合：严格遵医嘱使用激素（如地塞米松）和抗过敏药（如肾上腺素），注意观察药物反应——比如肾上腺素可能引起心悸，需同步监测心率（张师傅用药后心率升至130次/分，但无胸痛，属正常反应）。有窒息的危险——“未雨绸缪防恶化”目标：住院期间不发生窒息。措施：动态评估梗阻程度：每15分钟观察三凹征、喉鸣音变化，若出现“喉鸣突然减弱（可能是气道完全梗阻前兆）”“呼吸频率<10次/分（呼吸肌疲劳）”，立即通知医生；气道准备：床头始终备气管切开包、吸痰器（调节负压150-200mmHg）、急救药品（如阿托品、肾上腺素），确保3分钟内可使用（张师傅术前，我反复检查切开包灭菌日期，确认刀片锋利，吸痰管型号匹配）；痰液管理：鼓励患者轻咳排痰，若痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德1mg），但避免剧烈咳嗽加重喉水肿。焦虑——“语言+行动双安抚”目标：30分钟内患者情绪平稳，家属配合治疗。措施：语言安抚：蹲在患者视线水平，语速慢、声音轻：“张师傅，我们正在想办法让您呼吸顺畅，您尽量用鼻子深呼吸，跟着我一起——吸气（4秒），呼气（6秒），对，很好！”；家属沟通：拉着张师傅妻子到走廊，用简单易懂的语言解释：“他现在喉咙肿得厉害，像气球堵住了气管，我们需要做个小手术（气管切开），就像给气球扎个小孔通气，术后一周就能拔管，恢复说话。”（注意避免使用“可能死亡”“风险很大”等恐吓性语言）；非语言支持：轻拍患者手背，调整床头灯至柔和亮度，减少噪音刺激（急诊室的警报声会加重焦虑）。知识缺乏——“现在教+以后防”目标：患者及家属能说出“喉梗阻的早期信号”及“过敏诱因避免方法”。措施：急性期教育：用图片+简短语言说明：“如果以后再出现‘喉咙发紧、声音变哑、呼吸时脖子凹下去’，一定要马上来医院，别等！”；术后教育：拔管后指导：“您这次可能对小龙虾里的某种成分过敏，以后尽量避免吃未尝试过的辛辣食物；如果喉咙再痛，别自己吃药，先看医生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性喉梗阻本身凶险，治疗过程中还可能出现并发症——这需要我们“眼观六路，耳听八方”。呼吸衰竭观察要点：SpO₂持续<90%，血气分析示PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg；患者出现嗜睡、意识模糊。护理：立即调高氧浓度，若气管切开患者需检查套管是否移位（如皮下气肿、套管周围漏气），必要时接呼吸机辅助通气。心力衰竭观察要点：因长期缺氧，患者可能出现心率>140次/分、奔马律、双下肢水肿。护理：控制输液速度（一般≤40滴/分），监测中心静脉压（CVP），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）。肺部感染21观察要点：气管切开后，气道直接暴露，易继发感染——表现为体温>38.5℃，痰液变黄、变稠，白细胞升高。张师傅术后第3天体温37.9℃，痰液略黄，我们立即留取痰培养，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦，3天后体温正常——这就是“早观察、早干预”的意义。护理：每日2次气管切开处换药（用0.5%碘伏消毒），吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，一用一换），气道湿化（生理盐水+糜蛋白酶雾化，每4小时1次）。307健康教育健康教育出院前一天，张师傅握着我的手说：“护士，我以后一定记住，喉咙一不对劲就往医院跑，再也不敢硬扛了。”这让我明白：健康教育不是“念条文”，而是让患者“真的听进去、记得住、做得到”。急性期（住院期间）重点：配合治疗的重要性。内容：“您现在呼吸还没完全稳定，不要用力说话（减少声带震动），有需求就打手势；咳嗽时用手轻按气管切开处，避免套管脱出。”恢复期（出院后1个月）内容：控制上呼吸道感染（秋冬戴口罩，避免去人多的地方，出现咽痛、发热及时就医）；重点：诱因预防+随访。避免接触过敏原（如张师傅需记录食物日记，发现吃“麻辣小龙虾”后不适，以后禁食）；定期复查（出院后1周、1个月到耳鼻喉科复查喉镜，评估喉黏膜恢复情况）。特殊人群（如喉癌患者）重点：早发现、早治疗。内容：“如果有长期声音嘶哑、吞咽困难，一定要做喉镜检查，喉癌早期手术效果很好；术后定期放疗，避免肿瘤复发导致喉梗阻。”08总结总结从张师傅的抢救到康复，我最深的体会是：急性喉梗阻的救治是“团队战”——医生决定“做什么”，护士决定“怎么做”，而患者和家属的信任是“润滑剂”。2025版共识强调“黄金4分钟”：从发现梗阻到