2025 皮肤学银屑病查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——"出院不是终点，而是新起点"08总结目录2025皮肤学银屑病查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，我望着台下二十几位实习护士和低年资护士期待的眼神，手指轻轻划过投影仪遥控器。屏幕上跳出一张皮肤病理切片图——角质层增厚、颗粒层变薄、棘层肥厚，这些教科书上的典型特征，此刻在我脑海里却化作无数患者的面容：那位因头皮鳞屑不敢摘帽子的中学老师，那位手肘皲裂渗血却坚持送外卖的小伙子，那位因下肢斑块被误解"传染"而独居的退休阿姨......银屑病，这个被称为"不死的癌症"的慢性炎症性皮肤病，全球发病率约2%-3%，我国患者超1000万。它不仅是皮肤的问题——红斑、鳞屑、瘙痒会蚕食患者的身体；反复复发、外观改变更会啃噬他们的心理。作为皮肤科护士，我们的工作从不是简单的"换药"或"宣教"，而是要像剥洋葱般逐层理解患者的需求：他们需要控制皮损的技术支持，需要缓解瘙痒的舒适照护，更需要被接纳、被尊重的情感支撑。前言今天的查房，我们以本科室刚收治的一例中重度斑块状银屑病患者为切入点，从病例到护理全程拆解，希望大家不仅能掌握护理技能，更能学会用"皮肤之外"的视角去照护这类特殊患者。02病例介绍病例介绍让我们先认识今天的主角——王女士，45岁，家庭主妇。她右手攥着病历本，左手不自主地搔抓左肘部，进门时轻声说："护士，我这病又犯了，这次连腰上都开始长了......"主诉：全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒10年，加重2周。现病史：10年前无诱因出现头皮散在红斑，覆银白色鳞屑，当地诊断"银屑病"，予外用药（具体不详）后缓解，但每遇感冒、劳累易复发。2周前因儿子高考陪读熬夜，双肘、躯干陆续出现新疹，瘙痒剧烈，夜间影响睡眠，自行外用"激素药膏"（效差），今为系统治疗收入院。既往史：否认高血压、糖尿病；2020年因"急性扁桃体炎"诱发过一次严重发作；无药物过敏史。病例介绍个人史：平时喜食辛辣，偶尔饮酒；睡眠质量差（因瘙痒常凌晨2-3点醒）；因"怕别人看见"长期穿长袖衣物，社交活动减少。查体：T36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg；头皮可见融合性红斑，覆盖厚层鳞屑（可筛状出血）；双肘伸侧、背部、腰腹部见钱币至手掌大浸润性斑块，边界清，表面鳞屑易刮除，部分因搔抓见点状渗血；双下肢散在粟粒大新疹（同形反应阳性）；心肺腹无异常，关节无肿痛。辅助检查：血常规（WBC7.2×10⁹/L，中性粒细胞65%）；CRP8mg/L（正常＜10）；皮肤镜示"点状血管扩张，白色鳞屑"；PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）12分（中重度）；心理量表（PHQ-9抑郁量表6分，GAD-7焦虑量表8分）提示轻度焦虑。病例介绍"王女士入院时最让我心疼的，是她反复说'我是不是永远好不了了'。"责任护士小张补充道，"她特意早到半小时，就为了等其他患者走完再进病房，怕别人看到她的皮损。"03护理评估护理评估要制定精准的护理计划，必须先做系统评估。我们从"身体-心理-社会"三个维度展开：身体评估——抓住"痒"与"损"的核心银屑病的护理难点，首推"瘙痒"。王女士自述"白天还能忍，晚上脱衣服碰到被子就像有蚂蚁爬"，查体见多处抓痕、血痂，这不仅会加重炎症（搔抓→同形反应→新疹），还会形成"瘙痒-搔抓-更痒"的恶性循环。其次是皮损观察：需重点记录斑块的分布（是否关节、皱褶部位）、形态（是否浸润、有无脓疱）、鳞屑厚度（厚鳞屑提示处于进展期）、是否伴渗出/感染（本例无）。王女士的头皮鳞屑厚且融合，需特别注意洗头时的护理；腰腹部斑块因衣物摩擦易破损，是预防感染的重点区域。心理社会评估——看见"病"后的"人""我不敢抱孙子，怕他摸我胳膊""买菜时总觉得摊主躲着我"，王女士的话道尽了银屑病患者的社会困境。PHQ-9和GAD-7量表提示的轻度焦虑，实则是长期病耻感的累积。她的睡眠障碍（因瘙痒）与焦虑（因外观）互为因果，形成"睡眠差→免疫力下降→病情加重→更焦虑"的负向循环。生活方式评估——寻找"复发"的线索通过访谈，我们梳理出王女士的高危因素：①诱因明确（熬夜、劳累）；②饮食不均衡（辛辣食物刺激炎症）；③用药不规范（自行间断使用激素药膏，未系统治疗）；④缺乏疾病认知（认为"银屑病治不好"，依从性差）。"评估不是机械的记录，而是与患者建立信任的过程。"护士长插话，"当王女士愿意说出'我其实最怕儿子嫌弃我'时，我们的评估才真正触达了核心。"04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（按优先顺序排列）：B皮肤完整性受损与表皮细胞过度增殖、搔抓导致皮损破溃有关（PASI评分12分，多处抓痕、血痂）；C舒适的改变：瘙痒与皮肤炎症介质释放、神经末梢敏感有关（VAS瘙痒评分7分，夜间睡眠＜5小时）；D焦虑与病情反复、外观改变及社会歧视担忧有关（GAD-7评分8分，社交回避行为）；E知识缺乏（疾病认知、用药、生活方式）与未接受系统健康教育有关（自述"只知道涂药膏，不知道诱因要避免"）；F潜在并发症：感染、关节损害与皮肤屏障破坏、慢性炎症状态有关（目前无，但需警惕）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：2周内PASI评分下降≥30%，瘙痒VAS评分≤4分，焦虑量表评分≤5分，患者掌握规范用药及诱因规避方法。具体措施分四方面落实：皮损护理——"精准+温和"是关键外用药指导：王女士既往随意涂抹激素药膏，导致部分区域皮肤萎缩（如双肘）。我们调整为"序贯疗法"：晨起用维生素D3衍生物（卡泊三醇软膏）抑制角质增殖，睡前用弱效激素（地奈德乳膏）抗炎（避免长期使用强效激素），两者间隔2小时。特别强调"薄涂按摩至吸收，鳞屑厚处先用橄榄油软化10分钟再涂药"。皮肤清洁：头皮是护理难点，我们指导王女士用"煤焦油洗剂"（每周2次），洗头时水温＜38℃，指腹轻揉（避免指甲抓挠），洗后立即吹干（潮湿易继发真菌）。躯干四肢用"医用保湿修复乳"（含神经酰胺），每日2次，像"给皮肤盖一层保护膜"。物理干预：配合窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗，初始剂量0.3J/cm²，每次递增10%。治疗前清洁皮肤（避免鳞屑阻挡光线），佩戴护目镜；治疗后观察是否有红斑、水疱（若出现则暂停并调整剂量）。瘙痒管理——"多靶点"阻断恶性循环药物干预：夜间瘙痒严重时，予第二代抗组胺药（左西替利嗪）睡前口服（避免一代药的嗜睡副作用）；配合炉甘石洗剂（冷藏后使用）日间外涂，利用低温降低神经敏感性。行为干预：教王女士"替代搔抓法"——瘙痒时轻拍或冷敷（用湿毛巾包裹冰袋，每次不超过10分钟）；睡前做"渐进式肌肉放松"（从脚趾到头部依次紧绷-放松），转移对瘙痒的注意力。环境调整：病房湿度维持50%-60%（干燥会加重瘙痒），床单更换为纯棉材质（减少摩擦），夜间灯光调至暖黄色（避免强光刺激）。心理护理——"被看见"比"被治疗"更重要我们为王女士安排了"银屑病患者互助小组"，让她与一位病情稳定的老患者结对。第一次见面时，老患者掀起袖子："你看，我以前比你严重多了，现在坚持治疗，基本看不出来。"王女士当场红了眼眶。同时，每天下午3点是我们的"心灵茶话会"——不聊病情，只聊生活：她分享儿子高考的紧张，我们听她抱怨老伴的粗心。当她说出"其实我老伴偷偷买了保湿霜放在我床头"时，脸上终于有了笑容。健康行为强化——"小改变"带来"大不同"针对诱因，我们制定了"3个1"计划：①每天11点前入睡（设手机提醒，睡前喝杯热牛奶）；②每周1次家庭聚餐（增加社交，缓解焦虑）；③每餐1份新鲜蔬菜（减少辛辣，增加维生素）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病不是"单纯皮肤病"，中重度患者需警惕三大并发症：关节病型银屑病王女士虽无关节肿痛，但需每日观察指（趾）甲（顶针样凹陷是早期信号）、腕/膝关节活动度。指导她避免长时间抱重物（如孙子），晨僵时用温水泡手10分钟。代谢综合征慢性炎症会增加糖尿病、高脂血症风险。我们为她监测空腹血糖（4.8mmol/L，正常）、血脂（总胆固醇5.2mmol/L，临界值），建议减少红肉摄入（每周＜500g），增加燕麦、深海鱼。皮肤感染王女士有抓痕，需观察皮损是否出现红肿、渗液、疼痛加剧（提示细菌感染）。一旦发生，立即送检分泌物培养，局部用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素（避免使用可能诱发银屑病的β-内酰胺类）。"并发症的关键在'早发现'。"主管医生补充，"比如关节症状往往在皮损出现后5-10年发生，但早期干预能显著降低致残率。"07健康教育——"出院不是终点，而是新起点"健康教育——"出院不是终点，而是新起点"出院前一天，我们给王女士准备了"银屑病护理手册"，里面有：疾病认知用漫画形式解释"银屑病不是传染病，是免疫相关疾病"，强调"规范治疗可控制，但需长期管理"。用药指导制作"外用药时间表"（晨卡泊三醇、晚地奈德），标注"忘记涂药怎么办？"（超过2小时补涂，接近下次用药则跳过）；光疗需固定时间（建议上午），避免暴晒（外出打伞+SPF30以上防晒霜）。生活方式重点标注"诱发黑名单"：感冒（戴口罩、接种流感疫苗）、熬夜（设置睡眠闹钟）、酗酒（严格戒酒）；"鼓励清单"：游泳（温和运动，湿润皮肤）、冥想（每天10分钟，缓解压力）。复诊计划明确"皮损加重（新疹＞5个/周）、关节痛、血糖异常"需立即就诊；每3个月复查肝肾功能（长期用药可能影响），每半年评估心理状态。王女士翻着手册说："以前总觉得这病治不好，现在知道只要好好护理，能和它和平共处。"08总结总结查房结束时，王女士来护士站道别。她摘下了入院时的毛线帽——头皮红斑明显消退，只有少许薄鳞屑；掀起衣袖，肘部皮损已变平，露出淡褐色色素沉着。"护士，我昨天去菜市场，主动和老张头打招呼，他都没注意到我胳膊