2025 皮肤学药疹查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学药疹查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖轻叩着“药疹护理”四个字的板书，目光扫过台下穿白大褂的实习护士和低年资护师——他们眼中既有对未知的期待，也有面对复杂病例的忐忑。作为皮肤科带教老师，我太清楚药疹在临床中的特殊性了：它是药物通过口服、注射、吸入等途径进入人体后引发的皮肤黏膜炎症反应，看似是“皮肤问题”，却可能累及全身多系统；它的表现千变万化，从轻微红斑到剥脱性皮炎、重症多形红斑（SJS）甚至中毒性表皮坏死松解症（TEN），严重时死亡率可达30%以上。这些年，随着新药研发加速、联合用药普及，药疹发病率逐年上升。上周我管床的42岁患者李女士，就因“感冒”自行服用复方氨酚烷胺片后，出现全身皮疹伴高热，急诊收入我们科。她入院时眼周、口周皮肤渗液，口腔黏膜大片糜烂，连吞咽唾液都疼得直掉眼泪——这样的病例，正是我们今天查房的重点。前言药疹的护理绝非“涂药换药”这么简单。它需要护士具备敏锐的观察能力，能早期识别重症倾向；需要扎实的专业知识，能配合医生处理多系统并发症；更需要共情能力，去安抚因容貌改变、剧烈疼痛而焦虑的患者。今天，我们就以李女士的病例为线索，从“看”到“护”，从“急”到“缓”，一步步拆解药疹护理的核心要点。02病例介绍病例介绍李女士，42岁，家庭主妇，2024年11月20日入院。主诉：“全身红斑、水疱伴疼痛3天，加重1天”。现病史：11月17日因“感冒”自行服用复方氨酚烷胺片（具体剂量不详），18日晨起颜面部出现散在红斑，未重视；19日红斑迅速蔓延至躯干、四肢，部分融合成片状，伴灼痛，口腔内出现溃疡；20日晨起眼周、口周皮肤破溃渗液，不敢睁眼，进食困难，体温39.2℃，急诊以“重症多形红斑型药疹”收入院。用药史：否认既往药物过敏史，近3月无其他长期用药史，本次发病前仅服用复方氨酚烷胺片（含对乙酰氨基酚、金刚烷胺、人工牛黄等成分）。病例介绍查体：T39.5℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性痛苦面容，强迫半卧位；颜面部、颈部、躯干及四肢可见弥漫性水肿性红斑，部分红斑中心出现靶形损害，眼周、口周、会阴皮肤可见松弛性水疱及糜烂面，渗液呈淡黄色，局部可见少量脓性分泌物；口腔黏膜广泛充血，上颚、舌缘见5处直径0.5-1.0cm溃疡，表面覆白色假膜；双眼结膜充血，有浆液性分泌物。辅助检查：血常规示白细胞13.2×10⁹/L（中性粒细胞85%），C反应蛋白45mg/L；肝肾功能：ALT68U/L（正常0-40），AST52U/L，余未见明显异常；尿常规：蛋白（+）；皮肤活检提示表皮细胞坏死，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，符合药疹病理改变。病例介绍“大家看，李女士的皮疹符合重症多形红斑的典型表现：靶形损害、黏膜受累、快速进展。”我调出她入院时的皮肤照片，“更关键的是，她的黏膜损伤已经影响到进食和睁眼，这会直接导致营养摄入不足、继发感染风险升高——这些都是我们护理的重点。”03护理评估护理评估围绕李女士的病例，我们从“生物-心理-社会”三个层面展开了系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，确认其无慢性疾病史、无食物过敏史，本次发病前唯一用药为复方氨酚烷胺片，且服药后48小时内出现皮疹——符合药疹“潜伏期”特征（多数药疹潜伏期为4-20天，但再次用药可缩短至数小时）。追问发现，患者因“怕麻烦”未看药品说明书，也未告知医生自己曾有“青霉素皮试阳性”史（虽非同类药物，但提示过敏体质）。身体状况评估皮肤黏膜：皮疹面积占体表面积（TBSA）约30%，其中糜烂面占15%；眼周、口周皮肤因渗液粘连，睁眼困难；口腔黏膜溃疡导致VAS疼痛评分（视觉模拟评分）7分（0-10分），吞咽时疼痛加剧至9分；会阴部皮肤因尿液刺激，糜烂面边缘红肿明显。系统症状：持续高热（最高39.8℃），伴乏力、头痛；因进食困难，入院时体重较平时下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50），提示轻度营养不良；尿量1500ml/24h（正常1000-2000ml），但尿蛋白阳性，需警惕药物性肾损伤。心理社会评估李女士是家庭主要照料者（孩子10岁，老人75岁），突然患病让她焦虑自责：“我要是不吃那药就好了，现在家里乱成一团”；因面部肿胀、渗液，她拒绝照镜子，甚至不让家属探视；疼痛和睡眠障碍（每2小时因痛醒）进一步加重了她的抑郁情绪——汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（≥14分提示焦虑症）。“评估是护理的基础。”我指着护理记录单上的各项数据，“大家注意到没有？她的白蛋白下降、尿蛋白阳性，这些指标不仅反映当前状态，还提示我们需要动态监测营养状况和肾功能；而HAMA评分18分，说明心理护理刻不容缓。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按优先级梳理出5项主要护理诊断：1皮肤完整性受损与药物引起的表皮坏死、黏膜损伤有关（首要问题，直接影响感染风险和愈合速度）。2急性疼痛与皮肤黏膜糜烂、神经末梢暴露有关（VAS评分7-9分，严重影响生活质量和治疗依从性）。3体温过高与药物过敏反应、继发感染有关（持续高热加重代谢负担，需控制在38.5℃以下）。4有感染的危险与皮肤黏膜屏障破坏、免疫力下降有关（糜烂面渗液、白细胞升高提示感染风险）。5焦虑与疾病进展快、容貌改变、家庭角色中断有关（HAMA评分18分，需干预）。605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理计划，目标是：1周内控制皮疹进展，糜烂面无感染；2周内疼痛评分≤4分，体温正常；3周内皮肤黏膜基本愈合，焦虑缓解。皮肤完整性受损——分层护理，促进修复基础清洁：每日2次用37℃生理盐水（接近体温，减少刺激）轻拭糜烂面，眼周用棉签蘸取生理盐水由内眦向外眦擦拭，避免交叉感染；口腔用1:5000氯己定含漱液（每次10ml，含漱3分钟），溃疡面涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（促进上皮修复）。创面处理：躯干、四肢干燥红斑处涂炉甘石洗剂收敛；小水疱（＜1cm）保留疱壁（天然屏障），大水疱（＞1cm）在无菌操作下低位穿刺抽液，保留疱壁覆盖创面；渗液较多的糜烂面用无菌油纱（浸凡士林）贴敷，外层覆盖无菌纱布，每日换药1次（渗液多时增加至2次）。体位管理：协助患者每2小时翻身，避免骶尾部、踝部等骨隆突处受压；会阴部用支被架撑起被褥，减少摩擦；眼周糜烂处用无菌棉球垫于眼睑下，防止渗液粘连。皮肤完整性受损——分层护理，促进修复“记得李女士入院时眼周渗液把睫毛粘成了‘毛毡’吗？”我翻出换药前后的对比图，“我们用生理盐水棉签轻轻湿敷5分钟，待痂皮软化后再轻柔分离，现在她已经能自主睁眼了——动作一定要‘轻’，否则会撕脱新生组织。”急性疼痛——多模式镇痛，个体化干预评估：每4小时用VAS评分动态记录疼痛变化，重点观察进食、换药、体位变动时的疼痛峰值。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）控制持续疼痛，换药前30分钟予盐酸曲马多片（50mg）缓解操作痛；口腔溃疡处用利多卡因凝胶（局部麻醉），进食前10分钟涂抹。非药物干预：播放轻音乐（患者偏好古筝曲）转移注意力；指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）降低痛觉敏感度；调整饮食为温凉流质（如藕粉、米汤），避免热食刺激溃疡面。体温过高——病因治疗+物理降温监测：每2小时测体温1次，记录热型（李女士为弛张热，提示可能合并感染）。01物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开糜烂面）、冰袋置于颈部/腋窝（用毛巾包裹防冻伤）；鼓励多饮水（每日2000ml，心肾功能正常者）。02病因控制：配合医生予甲泼尼龙（40mg/d）抑制免疫反应，头孢呋辛（1.5gq12h）预防感染（需排除头孢过敏史），并动态监测血常规、CRP变化。03有感染的危险——全流程防控，细节制胜21环境管理：单间隔离，室温26-28℃（促进创面干燥），湿度50-60%（防黏膜干裂）；每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）。指标监测：每日观察糜烂面气味（恶臭提示感染）、渗液性质（脓性提示感染），定期送检渗液培养+药敏，动态监测白细胞、中性粒细胞比例。无菌操作：换药时严格手卫生（七步洗手法+戴无菌手套），使用一次性换药包；接触渗液的纱布、棉签集中焚烧，避免交叉感染。3焦虑——共情沟通，重建信心231情感支持：每天晨间护理时花5分钟倾听患者倾诉（“我知道您担心家里，我们可以一起想办法”），允许她表达“丑得不敢见人”的委屈，不急于纠正情绪。认知干预：用简单图示讲解药疹病程（“现在是急性期，1-2周后皮疹会逐渐消退，不会留疤”），展示同类患者康复前后的对比照片（经患者同意）。社会支持：联系家属每日视频10分钟（避免聚焦病情，聊孩子的学习、老人的饮食），请社区志愿者协助买菜、接送孩子，减轻她的“拖累感”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理药疹的并发症往往“隐匿而致命”，我们重点关注了以下3类：1.感染：李女士入院第3天，躯干糜烂面出现黄色脓性分泌物，伴体温升至39.0℃，白细胞15.6×10⁹/L——立即取渗液培养，结果提示金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感），加强换药（每日2次），局部涂莫匹罗星软膏，3天后体温回落至37.8℃，渗液减少。2.水电解质紊乱：因进食少、渗液多，入院第2天查电解质示血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）、血钠132mmol/L（正常135-145）。予口服补钾（10%氯化钾溶液10mltid），静脉补充生理盐水，3天后复查恢复正常。3.肝肾功能损害：李女士入院时ALT68U/L，第4天升至112U/L——考虑与药物代谢及激素使用有关，遵医嘱加用多烯磷脂酰胆碱（465mgivgttq并发症的观察及护理d）护肝，1周后ALT降至75U/L，2周后恢复正常。“并发症的关键在‘早发现’。”我指着护理记录中的“并发症观察表”，“比如尿量突然减少（＜400ml/24h）、尿色变深，可能提示肾损伤；意识模糊、血压下降，可能提示感染性休克——这些都需要我们每班次重点交班。”07健康教育健康教育随着李女士进入恢复期（入院第10天，皮疹颜色转暗，糜烂面结痂，疼痛评分2分），健康教育从“治疗配合”转向“预防复发”。1.用药指导：明确告知致敏药物（复方氨酚烷胺片），在门诊病历首页用红笔标注“药物过敏史：复方氨酚烷胺”，就诊时主动告知医生。避免使用成分相似药物（如其他含对乙酰氨基酚的感冒药），新药使用前需做皮试（如确需使用）。健康教育2.皮肤护理：结痂期避免抓挠（戴棉质手套），待痂皮自然脱落（勿强行撕脱）；愈合后3个月内避免日晒（紫外线可能加重色素沉着），外出时穿长袖衣裤，涂SPF30+防晒霜；皮肤干燥时用凡士林软膏（无刺激性）保湿，避免使用含酒精的护肤品。3.复诊与预警：出院后1周复查肝肾功能、血常规；若出现新发皮疹、瘙痒、发热，立即就诊（早期干预可降低重症风险）。“昨天查房时，李女士拉着我的手说：‘我现在手机里存了您的电话，以后吃药前一定先问您。’”我声音轻了些，“这就是健康教育的意义——从‘被动治疗’到‘主动预防’，我们要帮患者真正成为自己健康的第一责任人。”08总结总结看着李女士今天办理出院手续时的笑脸（面部痂皮已脱落，仅留淡褐色色素沉着），我想起入院时她颤抖着签病危通知书的模样。这21天的护理，让我更深切地体会到：药疹护理是“细节的艺术”——一片油纱的温度、一次换药的手法、一句安慰的话语，都可能影响患者的转归。从