2025 皮肤学自身免疫性皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学自身免疫性皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下围坐的护士姐妹们——有的刚结束规培，眼神里还带着对专科护理的期待；有的已在皮肤科深耕多年，笔记本上密密麻麻记着既往查房的重点。今天我们要讨论的，是自身免疫性皮肤病的护理。这类疾病，我在临床见得太多了：患者身上此起彼伏的水疱、破溃的糜烂面、因长期激素治疗而满月的脸，还有他们讲述“不敢洗澡”“不敢见人”时泛红的眼眶……自身免疫性皮肤病，是免疫系统误将皮肤成分当作“外敌”攻击的结果，天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等都属此列。它们的共同特点是病情反复、治疗周期长、皮肤屏障严重受损，更棘手的是，患者常因外观改变、慢性疼痛、药物副作用陷入身心双重困境。护理，从来不是简单的“换药”或“测生命体征”，而是要像编织一张精密的网——既要覆盖皮肤这道“人体第一道防线”的修复，又要关注患者心理的“防线”重建；既要配合医生控制免疫紊乱，又要预防治疗带来的继发问题。前言今天，我们以本科室刚收治的一例寻常型天疱疮患者为切入点，通过查房梳理这类疾病的护理逻辑。希望大家记住：面对自身免疫性皮肤病患者，我们不仅是“护理者”，更是“同盟者”——要站在他们的角度，理解每一处皮损的疼痛，看见每一次发作背后的恐惧，用专业和温度，帮他们找回对生活的掌控感。02病例介绍病例介绍记得那天上午十点，门诊打来了电话：“收个天疱疮急性发作的患者，72岁，张阿姨，家属说这半个月水疱‘疯了似的长’，现在连吃饭都费劲。”推开门时，张阿姨正半靠在病床上，女儿小陈扶着她的胳膊，眼里泛着泪：“护士，我妈从脖子到胸口全是水疱，昨天洗澡时破了一片，疼得整宿没睡……”我轻轻掀开盖被，只见患者颈前、胸背部散在黄豆至鸡蛋大小的水疱，部分已破溃，露出潮红的糜烂面，边缘可见松弛的疱壁；口腔黏膜也有多处溃疡，上颚还有一处指甲盖大的渗血面。现病史患者3年前确诊寻常型天疱疮，初始用泼尼松60mg/日控制，病情稳定后逐渐减量至15mg/日维持。2个月前因自行停药（“觉得好了没必要吃激素”），1周前无诱因出现头面部水疱，未重视；近5日水疱迅速泛发至躯干、四肢，伴灼痛，进食时口腔疼痛加剧，每日仅能喝少量粥，尿量较前减少。既往史高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。辅助检查现病史入院时血常规：白细胞12.3×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑）；C反应蛋白35mg/L（↑）；白蛋白28g/L（↓）；电解质：血钾3.2mmol/L（↓）；疱液细菌培养（-）；皮肤直接免疫荧光：IgG、C3在表皮细胞间沉积（符合天疱疮特征）。治疗方案入院后予甲泼尼龙80mg/日（相当于泼尼松100mg，因患者病情活动）静脉滴注；免疫球蛋白20g/日×5天（调节免疫）；头孢呋辛预防感染；补钾、补充白蛋白（10g/日）；口腔护理用康复新液含漱；局部皮损用0.05%醋酸氯己定溶液湿敷。“阿姨，您现在最难受的是哪儿？”我握着她的手问。她叹了口气：“疼倒是其次，就是觉得‘没脸见人’，我家小孙子前几天来，看见我胸口的烂疮直哭……”小陈在旁补充：“我妈最近总说‘活着遭罪’，夜里偷偷抹眼泪。”现病史这正是自身免疫性皮肤病患者的典型困境——身体的痛苦与心理的屈辱交织，而后者往往被忽视。接下来的护理评估，我们要抽丝剥茧，找出所有潜在问题。03护理评估护理评估护理评估是制定计划的“地图”。我们从三方面展开：健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键诱因：①自行停用激素（核心诱因，患者对激素依赖性认识不足）；②近期劳累（女儿出差2周，患者独自照顾老伴，睡眠不足）；③季节交替（入院时正值秋末，气温波动大，皮肤屏障更易受损）。身体状况评估皮肤黏膜：躯干、四肢可见30余处水疱（尼氏征阳性，轻推疱壁可向周围扩展），其中12处已破溃，最大糜烂面约8cm×10cm（位于右侧胸部），渗液较多，周围皮肤红肿；口腔黏膜溃疡3处（上颚、左侧颊黏膜、舌腹），触痛明显，影响进食。12实验室指标：白细胞及中性粒细胞升高（提示感染或激素引起的类白血病反应）；低白蛋白血症（与进食少、皮肤渗出丢失蛋白有关）；低钾（与摄入不足、激素导致排钾增加有关）。3全身状态：体温37.8℃（低热，提示可能存在感染或炎症活动）；心率92次/分（代偿性增快）；呼吸20次/分；血压140/85mmHg（较平时升高，可能与疼痛、激素使用有关）；腹软，无压痛；双下肢无水肿（但白蛋白低，需警惕后续水肿）。心理社会评估患者文化程度初中，退休前是小学教师，平素注重仪表；病前性格开朗，现因皮损羞于见人，拒绝家属以外人员探视；女儿小陈是独女，全职照顾母亲，但对疾病知识了解有限，因母亲病情反复产生焦虑（“我是不是不该出差？”）；经济状况：有医保，家庭能负担当前治疗费用，但担心长期用药成本。评估结束后，我在护理记录里写道：“这不仅是一例天疱疮急性发作患者，更是一位因疾病丧失‘体面’的老人，她的需求远不止‘控制水疱’，还有‘被尊重’‘被理解’的渴望。”04护理诊断护理诊断2.疼痛（慢性、急性）：与皮肤黏膜破损、炎症刺激有关依据：患者主诉“灼痛”，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0为无痛，10为剧痛）；进食时口腔疼痛加剧，影响进食。3.有感染的危险：与皮肤屏障破坏、激素及免疫抑制剂使用、低白蛋白血症有关依据：白细胞及CRP升高（需鉴别感染或炎症）；糜烂面渗液多，利于细菌定植；激素抑制免疫功能。1.皮肤完整性受损：与自身抗体攻击表皮细胞，导致水疱、糜烂有关（主要护理问题）依据：全身多处水疱、破溃，糜烂面渗液；尼氏征阳性，皮肤脆性增加。基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容护理诊断4.营养失调（低于机体需要量）：与口腔疼痛致进食减少、皮肤渗出丢失蛋白有关依据：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；近5日每日摄入能量约300kcal（正常成人需1500-2000kcal）。焦虑：与病情反复、外观改变、担心预后有关依据：患者自述“活着遭罪”；家属小陈睡眠差，反复询问“能治好吗？”。6.潜在并发症：电解质紊乱（低钾、低钠）、药物副作用（激素性高血糖、骨质疏松）依据：血钾3.2mmol/L；长期大剂量激素使用史。这些诊断环环相扣：皮肤破损→疼痛→进食减少→营养不良→免疫力下降→感染风险增加；同时，身体不适→焦虑→影响依从性→病情反复。护理的关键，就是阻断这个恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们为每个护理诊断制定了具体目标与措施，其中部分措施需要医护、患者、家属三方协作。皮肤完整性受损目标：入院7日内，新发水疱数量≤5个，糜烂面渗液减少，无继发感染；2周内，主要糜烂面开始结痂。措施：创面护理：①水疱处理：直径＜1cm的水疱保留疱壁（天然屏障），予无菌纱布覆盖；直径＞1cm的水疱，用20G无菌针头低位穿刺抽液（避免撕脱疱壁），抽液后用无菌棉签轻压至无渗液，覆盖含银离子敷料（抗菌、吸收渗液）。②糜烂面处理：用0.05%醋酸氯己定溶液清洗（温度38-40℃，避免冷刺激），清除坏死组织及渗液，然后用康复新液纱布湿敷（促进黏膜修复），外层覆盖泡沫敷料（吸收渗液、减少摩擦）。③口腔护理：餐前用2%利多卡因含漱（缓解疼痛），餐后用康复新液+生理盐水（1:1）含漱，溃疡面涂重组人表皮生长因子凝胶。皮肤完整性受损环境控制：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（利于创面干燥）；每日紫外线消毒2次，每次30分钟（避开患者）；床单、被罩使用抗静电、低摩擦的棉质材料，每日更换（渗液污染时随时更换）。体位干预：协助患者每2小时翻身1次，避免糜烂面长期受压；胸背部皮损处垫软枕，减少与床面摩擦；指导患者穿宽松、开衫式病号服，避免穿脱时牵拉皮肤。疼痛管理目标：3日内VAS评分降至3分以下，能正常进食半流质。措施：非药物干预：①分散注意力：播放患者喜欢的戏曲（张阿姨爱听《天仙配》），鼓励女儿陪她聊天回忆往事；②冷敷：水疱未破处用冷毛巾（4℃）间断冷敷（每次10分钟），降低神经敏感性；③体位调整：进食时取半卧位，减少食物对口腔溃疡的摩擦。药物干预：遵医嘱予洛索洛芬钠60mg/次（餐后口服，每日2次）；口腔疼痛剧烈时，用苯佐卡因凝胶局部涂抹（起效快，维持30分钟）。感染预防目标：住院期间无发热（体温＜38.5℃），血常规、CRP逐渐降至正常，创面无脓性分泌物。措施：监测指标：每日测体温4次，观察创面颜色（鲜红→暗红提示好转，发黄、发绿警惕感染）；每3日复查血常规、CRP，每周复查疱液细菌培养（必要时做真菌培养）。无菌操作：换药时严格手卫生（用速干手消毒剂+外科洗手），戴无菌手套；接触渗液的敷料单独封装，按医疗废物处理。增强免疫力：遵医嘱补充人血白蛋白（提升胶体渗透压，减少渗出）；指导家属制作高蛋白饮食（如鱼泥、蛋羹），必要时经鼻饲管补充肠内营养（若患者无法进食）。营养支持目标：1周内白蛋白升至32g/L以上，每日摄入能量达800-1000kcal。措施：饮食指导：与营养科协作制定食谱，以“温凉、细软、高蛋白”为原则，如南瓜粥（加鱼松）、豆腐脑（加鸡蛋）、蒸水蛋（加肉末）；避免辛辣、过烫食物（刺激口腔）。口服补充：予整蛋白型肠内营养剂（如安素），每日2次，每次50g（冲成250ml），在两餐之间服用（减少饱腹感）。静脉补充：遵医嘱输注人血白蛋白10g/日，同时补充维生素B12、维生素C（促进黏膜修复）。焦虑缓解目标：5日内患者能主动表达感受，家属掌握基本照护技巧。措施：心理疏导：每日晨间护理时留10分钟与患者单独交流，倾听她的担忧（“会不会烂到全身？”“激素要吃一辈子吗？”），用通俗语言解释：“水疱是因为身体里的‘小卫士’搞错了目标，现在用激素就是让‘小卫士’冷静下来，您配合治疗，水疱会慢慢收干的。”家属教育：单独与小陈沟通，说明“患者情绪受家属影响大”，指导她避免在母亲面前叹气或讨论病情严重性；教她为母亲修剪指甲（防抓挠）、协助翻身的技巧。同伴支持：联系本科室一位病情稳定的天疱疮患者（王阿姨，65岁，已控制2年），视频连线分享经验：“我刚开始也觉得活不下去，现在按时吃药，还能跳广场舞呢！”焦虑缓解这些措施实施3天后，张阿姨的变化很明显：口腔疼痛减轻，能喝下半碗肉末粥；女儿小陈学会了用无菌棉签清理创面渗液；最让我欣慰的是，晨间护理时她主动说：“小周护士，我昨天梦见自己穿花衬衫去公园了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理自身免疫性皮肤病的并发症，像隐藏在暗处的“地雷”，稍有疏忽就可能引爆。结合张阿姨的情况，我们重点关注以下几点：感染（最常见）表现：创面出现脓性分泌物、异味，周围皮肤红肿热痛加剧；体温＞38.5℃；白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞＞85%。护理：一旦发现，立即报告医生，取疱液做细菌+药敏培养，调整抗生素（如升级为头孢哌酮舒巴坦）；加强创面换药（每日2-3次），必要时用银离子敷料（抗菌效果更强）。电解质紊乱（低钾、低钠）表现：患者出现乏力、腹胀、心律失常（心电图U波）；血钠＜135mmol/L，血钾＜3.5mmol/L。护理：每日监测电解质（前3日每日1次）；鼓励患者吃含钾食物（香蕉、橙汁），低钾时遵医嘱口服氯化钾缓释片（餐后服用，防胃肠刺激），严重时静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/小时）。激素副作用骨质疏松：指导补充钙剂（碳酸钙D3片0.6g/日），多晒太阳（避免暴晒，防皮损加重）；告知患者“激素减量后，副作用会逐渐减轻”。03消化道溃疡：观察大便颜色（黑便警惕出血），予奥美拉唑20mg/日口服（保护胃黏膜）。04张阿姨目前用甲泼尼龙80mg/日（大剂量），需警惕：01高血糖：每日测空腹及餐后2小时血糖（前3日每日4次），若＞7.8mmol/L（餐后），联系医生调整激素或加用胰岛素。02心理危机（自杀倾向）自身免疫性皮肤病患者因长期痛苦，易出现抑郁情绪。表现：沉默寡言、拒绝进食、说“活着没意思”。护理：建立“情感支持网”——责任护士每日评估情绪（用PHQ-9抑郁量表），家属24小时陪伴，必要时请心理科会诊（张阿姨入院时PHQ-9评分12分，属中度抑郁，已联系心理医生介入）。上周查房时，张阿姨的血钾已升至3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L（空腹），创面渗液明显减少，最让我们松口气的是——她开始主动问：“我啥时候能回家抱孙子？”07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为张阿姨制定了“三维度”健康教育计划（患者+家属+社区）：疾病知识教育病因与诱因：用图讲解“自身抗体攻击表皮细胞→水疱”的原理，强调“擅自停药是最大诱因”，以后减药必须严格遵医嘱（每2-4周减5-10%，直至维持量）。病情监测：教会患者及家属观察“预警信号”——新发水疱、口腔溃疡、发热、乏力，出现这些情况立即就诊。用药指导（重点！）STEP3STEP2STEP1激素：“晨起顿服”（模拟人体皮质醇分泌高峰，减少副作用），不可漏服或自行增减；需长期服用时，每年测骨密度（防骨质疏松）。免疫抑制剂（若后续加用吗替麦考酚酯）：告知“需定期查血常规、肝肾功能”（前3个月每月1次）。外用药：示范如何正确涂抹药膏（用无菌棉签，从中心向外打圈），避免用手直接接触创面。生活护理指导皮肤护理：①洗澡：用37℃温水（避免烫洗），用无刺激的婴儿沐浴露（如妙思乐），洗后立即蘸干（勿擦），涂抹医用保湿霜（如薇诺娜特护霜）；②防晒：外出穿长袖、戴宽檐帽（紫外线可能诱发或加重部分自身免疫病）；③衣物：选纯棉、