2025 皮肤学职业性皮肤肿瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学职业性皮肤肿瘤查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下梧桐树的影子在地面拉得老长，我翻看着今天要查房的病例——48岁的李师傅，因“右手背反复破溃3年，加重伴疼痛1月”入院，病理提示“鳞状细胞癌（职业相关性）”。这个病例像一根线，串起了我近十年在皮肤科护理工作中接触过的类似患者：印刷厂的调墨工、化工厂的搬运工、沥青铺设的筑路工人……他们的手掌、手臂或颈部总带着或深或浅的色素沉着，或是经久不愈的“老伤口”，直到某一天这些“小问题”变成了“大麻烦”。职业性皮肤肿瘤，这个听起来专业的名词，实则是无数劳动者用健康换来的警示。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）早将煤焦油、多环芳烃、砷化合物等明确列为1类致癌物，而我国《职业病分类和目录》中，“职业性皮肤癌”也被纳入职业性肿瘤范畴。随着工业发展，接触潜在致癌物质的职业人群逐年增加，但基层劳动者对职业暴露风险的认知普遍不足，往往等到出现明显症状才就医，此时肿瘤可能已进展至中晚期。前言作为临床护士，我们不仅是治疗的执行者，更是早期识别的“哨兵”、全程照护的“陪伴者”和健康科普的“传播者”。今天，我们以李师傅的病例为切入点，系统梳理职业性皮肤肿瘤的护理要点，希望能为临床实践提供参考，也让更多人看到：职业健康，从来不是一句口号。02病例介绍病例介绍李师傅，男，48岁，汉族，沥青铺设工人（工龄20年）。主因“右手背反复破溃3年，加重伴疼痛1月”于2024年11月12日入院。现病史患者自述2019年起右手背出现米粒大小褐色丘疹，无明显不适，未重视。2021年丘疹逐渐增大至硬币大小，表面粗糙，偶有脱屑，自行涂抹“皮炎平”后稍缓解。2023年开始反复破溃、渗液，自行包扎后可结痂，但2-3周后再次破溃。近1月破溃范围扩大至4cm×3cm，渗液增多（黄色脓性），疼痛评分（NRS）4-6分（夜间加重），影响持物，遂就诊。职业史2004年起从事沥青铺设工作，每日工作6-8小时，接触沥青（未明确具体类型）、汽油（清洗工具）。工作时仅佩戴棉纱手套，未使用防护服或护目镜，工作后仅用清水冲洗手部，从未做过职业健康体检。辅助检查皮肤镜：可见不规则血管形态，边界不清，色素分布不均。全身PET-CT：右手背高代谢灶，颈部、腋窝淋巴结未见转移。病理活检（右手背）：鳞状细胞癌（中分化），浸润深度约3mm，切缘未净。血常规：白细胞11.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑）；C反应蛋白25mg/L（↑）。治疗经过入院后完善检查，排除手术禁忌，于11月18日行“右手背肿瘤扩大切除术+邻位皮瓣移植术”，术后病理提示“切缘阴性，基底无浸润”。目前术后第5天，皮瓣血运良好（皮温33℃，毛细血管反应＜2秒），术区敷料干燥，主诉疼痛评分2-3分（口服塞来昔布后）。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”：从职业暴露史到皮肤损害特征，从生理状态到心理需求，每一个细节都可能影响护理决策。健康史评估通过与患者及家属深入沟通（家属补充：患者近半年性情急躁，常因疼痛夜间失眠），结合门诊资料，我们梳理出关键信息：职业暴露：长期（20年）、持续（每日接触）、低防护（仅棉纱手套）接触沥青（含多环芳烃）、汽油（含苯系物），符合职业性皮肤肿瘤“长期低剂量暴露”的致病特点。既往史：否认糖尿病、高血压等慢性病，无皮肤癌家族史。治疗依从性：既往自行用药（激素软膏）掩盖症状，未系统就医，存在“小病拖”的认知偏差。身体评估皮肤专科：术区位于右手背，皮瓣覆盖面积5cm×4cm，颜色红润，无明显肿胀；供皮区（左上臂）敷料干燥，无渗液。全身情况：体温36.8℃，心率78次/分，血压125/80mmHg；营养状况（BMI22.5）正常，无恶病质表现。疼痛评估：静息痛NRS2分，活动（持物）时NRS4分，夜间偶有痛醒（NRS5分），疼痛性质为“灼痛+刺痛”。心理社会评估初次接触时，李师傅反复问：“这癌是不是因为我干活儿得的？能算工伤吗？”“切了还会复发吗？”眼神里既有对疾病的恐惧，也有对职业暴露的委屈。家属（妻子）表示“他一辈子老实干活儿，没想到落这么个病”，经济压力主要来自术后康复和可能的后续治疗。辅助检查解读白细胞及C反应蛋白升高提示存在局部感染（与术前长期破溃相关）；PET-CT未见转移提示肿瘤处于早期（T2N0M0），预后相对较好；病理切缘阴性为手术成功的关键指标。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题：急性疼痛与肿瘤浸润、手术创伤及局部感染有关依据：患者主诉疼痛NRS2-5分，夜间痛醒，活动时加重。皮肤完整性受损与肿瘤破溃、手术切口及皮瓣移植有关依据：术区存在手术切口（皮瓣供区+受区），皮瓣为游离组织，需密切观察血运。焦虑与疾病诊断（癌症）、预后不确定性及经济压力有关1依据：患者反复询问复发风险、工伤认定，家属提及患者“夜里翻来覆去睡不着”。在右侧编辑区输入内容2（四）知识缺乏（特定疾病）缺乏职业性皮肤肿瘤的预防、治疗及康复知识依据：长期低防护接触致癌物质，自行用药掩盖症状，对“职业暴露-癌症”的因果关系认知不足。潜在并发症：皮瓣坏死、感染扩散、出血依据：皮瓣移植术后存在血运障碍风险；术前局部感染未完全控制（白细胞升高）；手术创面存在渗血可能。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可衡量、可操作”，措施则要“个体化、循证化”。针对李师傅的情况，我们制定了以下计划：急性疼痛管理目标：术后1周内静息痛NRS≤2分，活动时≤4分，夜间无痛醒。措施：评估：每4小时用NRS评分动态记录，观察疼痛与活动、体位的关系（如右手下垂时疼痛加重）。药物：遵医嘱口服塞来昔布（200mgbid），疼痛加剧时临时使用曲马多（50mgpo），观察药物不良反应（恶心、便秘）。非药物：指导患者右手抬高（高于心脏水平）减轻充血；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力；教会家属按摩前臂（避开术区）缓解肌肉紧张。皮肤完整性维护目标：术后2周内皮瓣存活（颜色红润、皮温正常、无发黑），供/受区切口Ⅰ期愈合。措施：皮瓣观察：每2小时观察皮瓣颜色（红润→苍白/紫绀为异常）、皮温（与健侧对比，温差＞2℃警惕血运障碍）、毛细血管反应（按压后＜2秒恢复为正常），记录于特护单。切口护理：严格无菌操作更换敷料（术后前3天每日1次，之后隔日1次），观察渗液量（＞5ml/日提示异常）、性质（血性→脓性需警惕感染）；供皮区使用水胶体敷料促进愈合。制动：指导患者右手制动（避免剧烈活动），睡觉时用软枕垫高，防止皮瓣受压。焦虑缓解目标：患者1周内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑），能主动参与康复计划。措施：认知干预：用通俗语言解释“职业性皮肤癌”的致病机制（长期接触沥青中的致癌物→DNA损伤→细胞恶变），强调“早期切除预后较好（5年生存率＞80%）”，纠正“癌症=绝症”的误区。情绪支持：每日留出10分钟“专属沟通时间”，倾听患者对工伤认定的担忧（联系医院社工科协助收集职业暴露证据）；鼓励家属参与护理（如协助记录疼痛日记），增强家庭支持。放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，每次5分钟，降低交感神经兴奋。知识强化目标：出院前患者能复述“职业防护要点”“皮肤自我监测方法”及“复诊计划”。措施：职业防护：用图片对比展示“棉纱手套vs防化手套”“清水冲洗vs专用清洁剂”的差异，强调工作后需用中性肥皂+温水清洁（避免热水烫洗加重皮肤损伤），建议更换工作岗位或调整工作流程（如机械摊铺减少直接接触）。自我监测：教患者“ABCDE法则”（A不对称、B边界不规则、C颜色不均、D直径＞6mm、E进展），重点观察右手背（原发病灶）及身体其他暴露部位（如颈部、前臂）。复诊计划：制作“复诊卡”（标注时间：术后1月、3月、6月；项目：皮肤镜、血常规、颈部B超），强调“即使无不适也需定期复查”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理职业性皮肤肿瘤术后并发症可能“来势汹汹”，但早期识别+及时干预能显著降低风险。结合李师傅的情况，我们重点关注以下3类：皮瓣坏死观察要点：皮瓣颜色由红润变苍白（动脉缺血）或紫绀（静脉回流障碍），皮温降低（＜32℃），毛细血管反应＞5秒，触之无弹性。护理措施：立即通知医生，协助抬高患侧肢体，局部保温（避免热敷以防烫伤），必要时使用扩血管药物（如罂粟碱）或高压氧治疗。感染扩散观察要点：术区红肿热痛加重，渗液变为脓性（有臭味），体温＞38.5℃，白细胞持续升高（＞15×10⁹/L）。护理措施：留取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（必要时用银离子敷料抗感染），遵医嘱升级抗生素（如从头孢呋辛改为万古霉素），指导患者加强营养（高蛋白饮食：鸡蛋、鱼肉）。出血观察要点：敷料渗血范围＞5cm×5cm，或短时间内（1小时）渗血量＞20ml，血压下降（＜90/60mmHg），心率增快（＞100次/分）。护理措施：立即加压包扎（力度适中，避免影响皮瓣血运），建立静脉通道，急查血常规+凝血功能，必要时返回手术室止血。07健康教育健康教育出院前一天，李师傅坐在病床边整理衣物，突然抬头说：“小王护士，我能不能把你们发的‘防护手册’多拿几份？我们工地上好多兄弟手背上都有那种黑疙瘩，我想拿回去给他们看看。”这句话让我鼻子一酸——健康教育的意义，不正是让“一个患者”变成“一群受益者”吗？职业防护指导个人防护：工作时必须穿戴防化手套（丁腈材质）、长袖防护服（含防渗透涂层）、护目镜，避免皮肤直接接触沥青；工具清洗改用自动清洗设备，减少人工接触。环境控制：建议用人单位改善工作环境（安装通风装置降低有害气体浓度），定期检测作业场所多环芳烃浓度（需＜0.1mg/m³）。健康监测：每年进行职业健康体检（重点：皮肤镜检查、血常规），出现“长期不愈的溃疡、色素痣快速增大”需立即就医。康复指导功能锻炼：术后2周开始右手轻度活动（如握力球训练），4周后逐步恢复日常劳动（避免提重物＞5kg），防止皮瓣挛缩。饮食调理：多吃富含维生素A（胡萝卜、动物肝脏）和维生素C（猕猴桃、橙子）的食物，促进皮肤修复；忌辛辣、饮酒（可能加重炎症）。用药指导：出院后继续口服抗生素（头孢克洛）3天，若术区瘙痒（正常愈合反应），避免抓挠（可用炉甘石洗剂涂抹）。心理支持鼓励患者加入“职业性皮肤病患者互助群”，分享康复经验；家属需多关注患者情绪变化（如突然沉默、食欲下降），必要时联系心理科就诊。08总结总结送李师傅出院时，他握着我的手说：“以前总觉得‘干活儿哪有不挨累的’，现在才知道，这累不能白挨，得学会保护自己。”这句话像一颗种子，种在了我心里。职业性皮肤肿瘤，既是医学问题，更是社会问题。从李师傅的病例中，我们