2025 皮肤学职业性皮肤溃疡查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育（需贯穿住院全程）03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学职业性皮肤溃疡查房课件01前言前言作为从事皮肤专科护理近十年的临床工作者，我对职业性皮肤溃疡总有一种“心疼又警惕”的复杂感受——心疼的是患者因工作环境暴露致病，承受身体与心理的双重折磨；警惕的是这类疾病往往与职业防护缺失、健康意识薄弱直接相关，本可通过规范干预降低发生率。职业性皮肤溃疡是我国法定职业病之一，主要因劳动者在生产环境中直接或间接接触某些化学物质（如铬、铍、砷化合物等）引发，好发于手、前臂等暴露部位。近年来，随着电镀、化工、金属加工等行业的发展，我所在的三甲医院皮肤科门诊中，职业性皮肤溃疡的接诊量较五年前增长了37%，其中35-50岁的一线操作工人占比超60%。这类溃疡不仅愈合缓慢（平均病程3-6个月），若处理不当还可能继发感染、深部组织损伤，甚至影响劳动能力。前言今天的查房病例，是我们科上周刚收入院的一位典型职业性皮肤溃疡患者。通过对这一病例的全流程分析，我希望能和各位护理同仁共同梳理职业性皮肤溃疡的评估要点、护理难点及预防策略，更重要的是——让“职业防护”的理念真正融入临床护理的每一个环节。02病例介绍病例介绍先和大家分享患者基本情况：患者张某，男，43岁，某电镀厂一线操作工，工龄12年，主要接触铬酸雾、硫酸及电镀液（含六价铬）。主诉：右手背溃疡伴疼痛2月余，加重1周。现病史：2月前工作时不慎被电镀液溅到右手背，当时仅用清水冲洗，未做其他处理；3天后局部出现红斑、水疱，自行涂抹“皮炎平”无缓解；1周后水疱破溃形成溃疡，伴有黄色渗液，疼痛评分（NRS）3-4分；近1周因连续加班接触电镀液时间延长，溃疡面积扩大，渗液增多呈脓性，疼痛加剧至NRS6分，夜间影响睡眠，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，血压120/75mmHg；右手背可见一3cm×4cm不规则溃疡，基底呈灰黄色坏死组织，边缘隆起、质地硬，周围皮肤红肿（范围约5cm×6cm），触痛明显；双侧手背、前臂可见散在色素沉着及陈旧性瘢痕；心肺腹未见异常。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%（正常50-70）；溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+）；血铬检测：12.5μg/L（正常<5μg/L）；皮肤镜检查提示溃疡深度达真皮中层，周围血管扩张。目前治疗：局部予0.1%依沙吖啶溶液湿敷，清创后外用磺胺嘧啶银乳膏；全身予头孢呋辛抗感染，维生素C、葡萄糖酸钙促进铬代谢；疼痛管理予洛索洛芬钠口服。这个病例的典型性在于：患者有明确的职业暴露史、溃疡形态符合“鸟眼状”特征（边缘隆起、中央凹陷），且病程发展与防护缺失直接相关。接下来，我们需要从护理角度深入分析。03护理评估护理评估面对职业性皮肤溃疡患者，护理评估需兼顾“局部创面”与“整体状态”，更要关注“职业因素”这一核心诱因。主观资料评估症状感知：患者主诉“溃疡处像被火烧，尤其是接触电镀液后更疼”，NRS评分6分（静息时4分，活动/接触刺激物时6分），夜间因疼痛入睡困难（约2小时/夜）。疾病认知：患者认为“车间里很多人都有类似小伤口，擦点药膏就行”，对六价铬的毒性、溃疡进展的风险认知不足；提及“老板说戴手套影响操作，所以平时只戴纱线手套”，防护意识薄弱。心理状态：因溃疡影响工作（需暂停岗位）、担心预后（“会不会留疤？还能继续干活吗？”），表现出焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。客观资料评估创面评估：采用PUSH工具（PressureUlcerScaleforHealing）评分：面积3×4=12分，渗出量（大量脓性渗液）3分，组织类型（坏死组织为主）3分，总分18分（≥17分提示愈合难度大）。局部体征：溃疡边缘隆起呈“堤状”，周围皮肤红肿热痛（皮温37.5℃，高于对侧36.2℃），触诊基底质硬（提示炎症浸润）；右腕关节活动轻度受限（因疼痛不敢用力）。全身情况：营养状况（BMI22.5，正常），但血清前白蛋白200mg/L（正常250-400），提示近期营养摄入不足（患者自述“溃疡疼得吃不下饭”）；睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数10分，高于7分异常）。职业暴露史：每日接触电镀液6-8小时，防护措施仅为纱线手套（无耐酸碱手套），车间通风系统老化（患者描述“气味重，眼睛经常刺痛”），近3个月未做职业健康体检。评估小结患者的核心问题可归纳为：六价铬暴露导致的慢性皮肤损伤，因防护缺失、早期处理不当进展为感染性溃疡，伴随疼痛、焦虑及潜在的全身感染风险。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下5项主要护理诊断：皮肤完整性受损（与化学物质腐蚀、感染导致的组织破坏有关）——目标：2周内溃疡面积缩小≥30%，坏死组织减少，出现新鲜肉芽。05焦虑（与担心预后、工作能力丧失有关）——目标：1周内SAS评分≤50分，能主动表达需求。急性疼痛（与溃疡炎症刺激、坏死组织浸润有关）——目标：3日内疼痛NRS评分≤4分，夜间睡眠≥5小时。有感染扩散的风险（与创面细菌定植、患者免疫力下降有关）——目标：住院期间无蜂窝织炎、败血症等并发症。知识缺乏（特定）（缺乏职业性皮肤溃疡的防护及自我管理知识）——目标：出院前掌握正确的创面护理、职业防护方法。0605护理目标与措施护理目标与措施护理措施需围绕“控制感染-促进愈合-缓解症状-心理支持-健康指导”多维度展开，且每项措施均需结合患者的职业特点调整。急性疼痛管理评估与记录：每4小时动态评估疼痛（NRS评分、疼痛性质），观察疼痛与活动、接触刺激物的关系。非药物干预：指导患者抬高右手（高于心脏水平）减轻充血；采用冷敷（15分钟/次，间隔1小时）缓解灼痛；播放轻音乐、指导正念呼吸分散注意力。药物干预：遵医嘱予洛索洛芬钠餐后口服，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（目标NRS下降≥2分）；若夜间疼痛影响睡眠，临时予地西泮2.5mg助眠。010203创面护理（核心措施）清创与消毒：每日2次无菌操作：先用生理盐水冲洗创面（水温37℃，避免冷刺激），再用棉签轻轻去除松散坏死组织（不可暴力刮除），最后用0.5%聚维酮碘消毒周围皮肤（注意避开溃疡面，防止碘剂刺激）。01局部用药：遵医嘱在清创后涂抹磺胺嘧啶银乳膏（需覆盖溃疡面及周围0.5cm皮肤），注意观察是否有过敏反应（如皮疹、瘙痒）。03敷料选择：根据渗出量调整——初期大量渗液时使用藻酸盐敷料（吸收渗液、形成凝胶保护创面）；3-5天后渗液减少，换用银离子敷料（抑制金黄色葡萄球菌）；待出现肉芽组织后，改用透明质酸敷料（促进细胞增殖）。02感染防控监测指标：每日观察创面渗出颜色（黄色→淡红色为好转）、气味（无异味或轻微腥味），每3天复查血常规（目标白细胞≤10×10⁹/L）；若体温>38.5℃或创面红肿扩大，立即汇报医生。01手卫生管理：指导患者及家属接触创面前后用含酒精洗手液消毒，避免用手抓挠；护士操作时严格执行无菌原则，一人一巾一带。02环境控制：病房每日通风2次（30分钟/次），紫外线消毒1次（30分钟），保持湿度50-60%（利于创面愈合）。03心理支持建立信任：首次沟通时，我握着患者的左手说：“张哥，我知道您现在着急，但咱们一步步来——您看，昨天溃疡渗液已经少了点，这就是好现象。”用具体进展缓解焦虑。认知干预：通过图片对比（展示类似患者愈合前后的创面）、发放科普手册，解释“溃疡愈合需要时间，但规范治疗能避免留大疤”；针对“担心丢工作”的顾虑，联系职业健康科评估其复工条件（如治愈后可调整至低暴露岗位）。社会支持：鼓励家属参与护理（如协助记录疼痛日记），联系车间组长电话沟通（说明患者需要休息，避免经济压力加重焦虑）。营养支持饮食指导：制定“高蛋白质+高维生素C”食谱（如鱼、鸡蛋、猕猴桃、青椒），解释“蛋白质是肉芽生长的原料，维生素C能促进铬排出”；患者因疼痛食欲差，建议少量多餐（每日5-6餐），避免辛辣刺激食物。营养监测：每周检测前白蛋白、血红蛋白，若持续下降，遵医嘱予肠内营养剂（如瑞代）口服。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理职业性皮肤溃疡的并发症往往“来势快、危害大”，需重点关注以下3类：蜂窝织炎表现为溃疡周围红肿范围扩大（>原红肿区2cm）、皮温升高（>38℃）、伴寒战发热；护理关键是早发现、早处理——每班次测量红肿范围并标记，若24小时内扩大≥1cm，立即汇报医生，加强抗感染治疗（可能升级抗生素），局部予50%硫酸镁湿敷（减轻水肿）。深部组织损伤（如肌腱、骨膜受累）若患者出现“溃疡基底发白、触之无出血”“手指活动时剧痛”，需警惕深部损伤；此时需配合医生行超声或MRI检查，必要时转外科行清创手术；护理上需限制患肢活动（用三角巾悬吊），避免加重损伤。铬中毒（全身影响）六价铬可经创面吸收引起肝肾功能损害，表现为尿少、乏力、转氨酶升高等；护理中需每日观察尿量（≥1500ml/日），每周复查肝肾功能；指导患者多饮水（2000ml/日），促进铬排出。上周三晨间护理时，我发现患者溃疡周围红肿范围从5cm×6cm扩大至6cm×7cm，立即汇报医生，复查血常规白细胞升至13×10⁹/L，及时调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦，3天后红肿开始消退——这就是“早观察、早干预”的重要性。07健康教育（需贯穿住院全程）健康教育（需贯穿住院全程）职业性皮肤溃疡的复发率高达40%，健康教育的核心是“教会患者做自己的防护师”。职业防护指导（最关键！）个人防护：强调“耐酸碱手套+长袖工作服”是基础，接触电镀液前需检查手套是否破损（可提前做“注水试验”）；工作中避免用手直接接触槽液，工具使用后及时清洗。环境防护：建议患者向工厂提出“定期检测车间铬酸雾浓度（需≤0.05mg/m³）”“维修通风设备”“设置冲淋装置（接触后15秒内冲洗）”，并告知其有权拒绝无防护的作业（引用《职业病防治法》相关条款）。创面自我护理清洁方法：用温水（37℃）+中性肥皂清洗溃疡周围皮肤，避免用力搓擦；清洗后用无菌纱布轻拍吸干，不可摩擦。敷料更换：教会患者及家属“一撕二看三换”——撕敷料时沿毛发生长方向轻揭；观察渗液颜色、量；更换时戴清洁手套，敷料覆盖溃疡面需超出边缘1cm。禁忌事项：禁止自行涂抹“偏方药膏”（如牙膏、酱油），避免接触酒精、碘酒等刺激性液体。复诊与随访出院后1周、2周、1个月定期复诊（重点查创面愈合情况、血铬水平）；若出现“渗液增多、疼痛加剧、发热”，立即就诊。指导患者加入“职业性皮肤病患者群”，分享防护经验，避免孤立无援。昨天查房时，患者拉着我的手说：“小王护士，我现在知道了，戴手套不是麻烦，是保命——等我好了，回车间要给工友们讲讲这事儿！”这让我特别欣慰，健康教育的目的，不就是让患者从“被动接受”变为“主动传播”吗？08总结总结从张某的病例中，我们能清晰看到职业性皮肤溃疡的“因果链”：防护缺失→化学物质暴露→皮肤损伤→处理不当→溃疡进展