2025 皮肤学皮肤血管炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤血管炎查房课件01前言前言站在示教室的讲台前，看着台下围坐的规培护士、实习护士和低年资护士，我轻轻翻开查房记录。今天的主角是45岁的李女士——一位被皮肤血管炎困扰3个月的患者。作为皮肤科病房的责任组长，我常说：“皮肤是人体最大的器官，也是疾病的‘镜子’，而血管炎就像镜子上的裂痕，不仅影响外观，更可能是全身系统受累的信号。”皮肤血管炎是一组因血管壁炎症和坏死导致的皮肤及系统损害性疾病，可累及小血管、中等血管甚至大血管，临床表现从单纯皮疹到多器官功能衰竭不等。近年来，随着自身免疫性疾病认知的深入，皮肤血管炎的检出率逐年上升，但很多患者初诊时仅关注“皮肤问题”，忽视了潜在的系统风险。护理工作在此过程中扮演着“前哨”角色——从皮疹的观察到系统症状的预警，从创面护理到心理支持，每一个细节都可能影响患者的预后。今天的查房，我们将以李女士的病例为切入点，从“看见皮疹”到“读懂疾病”，从“局部护理”到“整体管理”，一起梳理皮肤血管炎患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍李女士，45岁，家庭主妇，因“双下肢反复红斑、水疱伴疼痛3月，加重1周”于2025年3月15日入院。现病史3个月前无明显诱因双小腿出现散在红色丘疹，渐扩大为紫癜样斑片，部分中央出现水疱、血痂，伴灼痛；自行外用“皮炎平”无效，皮疹逐渐向上蔓延至大腿，1周前左小腿出现1处5cm×3cm的溃疡，渗液增多，疼痛加剧，夜间无法入睡，遂就诊。病程中无发热、关节痛，偶有反酸、上腹胀，无肉眼血尿或黑便。既往史否认高血压、糖尿病史；2年前因“过敏性鼻炎”间断服用氯雷他定，无药物过敏史；月经规律，家族中无类似病史。查体现病史T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神清，精神弱；双下肢（以小腿伸侧为主）可见多发紫癜性斑片，部分融合，左小腿中下段见1处5cm×3cm溃疡，边缘不规则，基底可见黄色渗出及少量坏死组织，触痛（++）；双足背轻度水肿；口腔黏膜未见溃疡，心肺腹查体无异常，关节无肿胀压痛。辅助检查血常规：WBC10.2×10⁹/L（↑），NEUT%78%（↑），Hb115g/L（↓），PLT320×10⁹/L；炎症指标：ESR45mm/h（↑），CRP28mg/L（↑）；自身抗体：ANCA（-），抗核抗体（-），抗心磷脂抗体（-）；现病史皮肤活检（左小腿皮疹）：真皮浅层小血管周围中性粒细胞浸润，可见核碎裂（白细胞碎裂性血管炎）；尿常规：蛋白（±），红细胞5-8/HP；腹部超声：未见明显异常。入院诊断：皮肤白细胞碎裂性血管炎（活动期）；皮肤溃疡（左小腿）。“大家看，李女士的皮疹以紫癜、溃疡为主，这符合小血管受累的表现。”我指着投影上的皮疹照片，“但她的尿常规提示少量蛋白和红细胞，这提醒我们不能只盯着皮肤——血管炎可能已经‘悄悄’影响了肾脏。”03护理评估身体评估STEP1STEP2STEP3STEP4皮肤黏膜：双下肢皮疹分布、形态（紫癜、溃疡）、渗出量（左小腿溃疡每日渗液约5ml）、疼痛评分（数字评分法NRS6分，夜间静息痛）；系统受累：双足背水肿（可能与下肢静脉回流障碍或轻度肾损伤相关）；尿常规异常（需警惕肾脏受累进展）；疼痛评估：疼痛性质为灼痛、胀痛，活动后加重，影响睡眠（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，提示中重度睡眠障碍）；营养状况：BMI21.5（正常），但近3月因疼痛食欲下降，每日蛋白质摄入约50g（低于推荐量65g）。心理社会评估李女士反复说：“我以为只是普通湿疹，怎么会这么严重？”对疾病认知不足，担心溃疡留疤（“夏天都不敢穿裙子了”）；因需家属照顾产生愧疚感（“老伴儿每天给我换药，他腰不好”）；夜间疼痛导致情绪低落，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）。辅助检查整合结合皮肤活检结果，明确为白细胞碎裂性血管炎；炎症指标升高提示疾病活动；尿常规异常需动态监测，警惕肾损害进展。“评估是护理的‘地图’。”我转向实习护士小王，“你觉得李女士的评估中，哪些点最容易被忽视？”小王想了想说：“可能是心理状态和潜在的肾损伤？”“对！”我点头，“很多护士会专注于创面护理，却忽略了患者因外观改变产生的心理压力，以及轻度系统受累的早期信号。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与皮肤血管炎导致的炎症反应、溃疡刺激神经末梢有关）；皮肤完整性受损（与血管炎引起的皮肤缺血、坏死及溃疡形成有关）；焦虑（与疾病反复、外观改变及对预后的担忧有关）；潜在并发症：肾脏损伤（与小血管炎累及肾毛细血管有关）；营养失调：低于机体需要量（与疼痛导致食欲下降、蛋白质摄入不足有关）。“诊断的排序很重要。”我解释，“急性疼痛直接影响患者的生活质量和治疗依从性，必须优先处理；而潜在并发症虽未发生，但需提前干预以降低风险。”05护理目标与措施护理目标与措施目标1：24小时内疼痛评分降至NRS3分以下，48小时内建立规律睡眠措施：药物干预：遵医嘱予洛索洛芬钠60mgtid口服（非甾体抗炎药），观察用药后30分钟、1小时疼痛变化；非药物干预：指导患者抬高双下肢（30）促进静脉回流，减轻肿胀；创面周围皮肤予冷敷（4℃冰袋包裹毛巾，每次15分钟，间隔1小时）缓解灼痛；夜间病房调暗灯光，播放轻音乐助眠；效果评价：每2小时评估疼痛评分，记录睡眠时长（李女士入院当晚疼痛评分降至4分，睡眠4小时）。目标2：1周内溃疡渗出减少50%，2周内创面基底出现新鲜肉芽组织护理目标与措施措施：创面处理：每日2次无菌操作换药，步骤：0.9%氯化钠冲洗创面→无菌棉签轻拭坏死组织（仅清除松动的黄色渗出，避免暴力清创）→水胶体敷料（含银离子）覆盖（吸收渗液、抑制细菌）；皮肤保护：避免皮疹处受压（使用气垫床），指导穿宽松棉质裤，减少摩擦；局部血液循环改善：双下肢气压治疗（每日2次，每次20分钟），促进微循环；效果评价：每日测量溃疡面积（入院时5cm×3cm，1周后缩小至4cm×2.5cm，渗液减少至2ml/日）。目标3：3天内焦虑评分降至SAS45分以下，建立疾病认知措施：护理目标与措施心理疏导：每日15分钟“一对一”沟通，倾听患者对“留疤”“拖累家人”的担忧，用同类患者康复案例（如6个月前出院的王女士，溃疡愈合后仅留淡褐色色素沉着）增强信心；认知教育：用示意图讲解“血管炎如何导致皮疹”（小血管发炎→血液漏出→紫癜；血管堵塞→皮肤坏死→溃疡），强调“规范治疗可控制病情”；家庭支持：指导家属参与换药（示范无菌操作），肯定其照顾价值（“您的耐心是阿姨康复的重要动力”）；效果评价：3日后SAS评分降至48分，患者表示“知道了皮疹不是‘湿疹’，愿意配合治疗”。目标4：住院期间尿常规蛋白转阴，无肉眼血尿或黑便措施：护理目标与措施监测指标：每日留取晨尿查尿常规（观察蛋白、红细胞变化），每周查24小时尿蛋白定量；症状观察：询问有无腰痛、尿量减少（＜400ml/日），观察大便颜色（黑色提示消化道出血）；用药协同：遵医嘱予甲泼尼龙20mgqd（抑制炎症），注意观察激素副作用（如胃部不适，予泮托拉唑护胃）；效果评价：住院第7日尿常规蛋白（-），红细胞2-3/HP，未出现消化道症状。目标5：住院期间每日蛋白质摄入达65g以上措施：护理目标与措施饮食指导：制定“高蛋白食谱”（如早餐鸡蛋1个+牛奶200ml，午餐鱼150g+豆腐100g，晚餐瘦肉100g+豆浆300ml），避免辛辣刺激食物（可能加重血管炎症）；食欲改善：疼痛缓解后鼓励少量多餐（每日5餐），餐后含服维生素C片（促进铁吸收，改善轻度贫血）；效果评价：住院第5日患者自述“能吃完一碗鱼”，营养师评估蛋白质摄入达68g/日。“护理措施要‘精准’。”我指着护理记录单，“比如创面换药，水胶体敷料不是随便选的——李女士的溃疡有渗液但无严重感染，含银离子的敷料既能吸收渗液又能抑菌，比普通纱布更适合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤血管炎的并发症可轻可重，轻者是皮疹扩大，重者可能出现器官衰竭。结合李女士的情况，我们重点关注以下并发症：肾脏损伤观察要点：尿量（＜1000ml/日需警惕）、尿色（浓茶色提示血尿）、眼睑/下肢水肿加重；护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），指导患者限盐（每日＜5g），监测血压（高血压会加重肾损伤）。消化道出血观察要点：有无腹痛、黑便（每日排便后查看便盆）、头晕（提示贫血加重）；护理：予软食（如粥、面条），避免生硬食物（如坚果），必要时查大便潜血（李女士住院期间大便潜血（-））。皮肤感染观察要点：溃疡周围红肿热痛加重、渗液变脓性、体温＞38.5℃；护理：严格无菌操作换药，定期做创面细菌培养（李女士培养结果为表皮葡萄球菌，对莫匹罗星敏感，局部加用抗生素软膏）。“并发症就像‘暗礁’，”我语气加重，“早发现、早处理才能避免‘翻船’。李女士入院时尿常规有蛋白，我们每天盯着她的尿量和尿色，这就是‘防’的功夫。”07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床边整理衣物，老伴儿在一旁叠毛巾。我拿着健康教育手册走过去：“阿姨，咱们回家后要记住这几件事……”疾病知识“血管炎不是‘皮肤病’，是全身血管的炎症，控制不好可能影响肾、肺。”用通俗语言解释“为什么要定期复查”（需监测炎症指标、尿常规）。用药指导激素（甲泼尼龙）：必须按医嘱减量（“不能自己觉得好了就停药，否则皮疹会反弹”），注意观察有无“满月脸”“血糖升高”（定期测空腹血糖）；免疫抑制剂（如后续加用雷公藤）：需监测血常规（每周查一次白细胞，低于3×10⁹/L要停药）。皮肤护理01.避免搔抓（“痒的时候拍一拍，别用指甲抓”）；02.洗澡水温＜38℃（热水会扩张血管，加重炎症），用中性沐浴露；03.外出穿长衣裤（防紫外线，紫外线可能诱发血管炎活动）。生活方式避免久站久坐（每1小时活动下肢）；01饮食忌辛辣、海鲜（可能诱发过敏，加重血管炎）；02保持心情舒畅（“生气、焦虑会让免疫力下降，不利于恢复”）。03复诊计划出院后2周门诊复查（查ESR、CRP、尿常规），溃疡完全愈合前每周换药1次（社区医院完成），如有“皮疹增多”“尿色变深”“黑便”立即就诊。李女士认真记着笔记，老伴儿插了一句：“护士，我们家有血压计，需要每天量吗？”“需要！”我点头，“激素可能引起血压升高，每天早晨量一次，超过140/90mmHg要联系医生。”08总结总结合上查房记录，窗外的阳光透过玻璃洒在李女士的病历上。她明天就要出院了，左小腿的溃疡已经缩小到2cm×1.5cm，基底可见淡红色肉芽——这是护理团队12天努力的见证。皮肤血管炎的护理，