2025 皮肤学皮肤苔藓化查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤苔藓化查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着手中的病例资料，纸张边缘已被反复翻看得起了毛边——这是我跟随导师参与的第12次皮肤专科查房，而今天的主题是“皮肤苔藓化”。作为皮肤科护理工作8年的“老兵”，我太清楚这种看似“普通”的皮肤改变背后藏着多少患者的痛苦：夜间被瘙痒惊醒时抓挠的红痕、因皮肤增厚粗糙不敢穿短裤的自卑、长期反复发作带来的焦虑……这些都在提醒我们：皮肤苔藓化绝不是简单的“皮肤变厚”，而是慢性炎症、神经-免疫交互、心理因素共同作用的结果。皮肤苔藓化（lichenification），在皮肤科教科书里被定义为“因反复搔抓或摩擦导致的皮肤局限性增厚，表现为皮嵴隆起、皮沟加深，表面粗糙，常伴色素沉着或减退”。它常见于慢性湿疹、神经性皮炎、特应性皮炎等疾病，是皮肤在长期刺激下的“防御性增生”，却也成了患者生活质量的“隐形杀手”。据2024年《中国皮肤苔藓化诊疗共识》统计，约65%的慢性瘙痒性皮肤病患者最终会出现不同程度的苔藓化，其中30%因护理不当导致病情反复，甚至继发感染。前言今天的查房，我们将围绕1例典型的慢性湿疹伴皮肤苔藓化患者展开，从病例到护理全程拆解，既是对临床经验的总结，也是对“生物-心理-社会”整体护理模式的实践——毕竟，护理的终极目标，从来不是“治好一块皮肤”，而是“让患者重新拥有体面生活的勇气”。02病例介绍病例介绍“张阿姨，今天腿上还痒得厉害吗？”晨间查房时，我轻轻掀起她盖在腿上的薄被。58岁的张阿姨是我们科的“老熟人”了，这是她今年第三次因“双下肢皮肤瘙痒、增厚10年，加重1周”入院。主诉：双下肢皮肤反复瘙痒、增厚10年，近1周因夜间搔抓致局部渗液、疼痛。现病史：10年前无明显诱因出现双小腿瘙痒，自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后缓解，但停药易复发。近5年瘙痒频率增加，尤其夜间明显，常因搔抓至皮肤破损方止；近1年双下肢皮肤逐渐增厚、粗糙，家属描述“像树皮一样”；1周前因外出旅游劳累，瘙痒加剧，搔抓后出现渗液、灼痛，影响行走。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平；否认糖尿病、过敏性疾病史；无烟酒嗜好；职业为超市收银员，需长期站立。病例介绍专科检查：双下肢伸侧（以小腿胫前为主）可见片状暗红斑，范围约20cm×15cm，边界不清；局部皮肤明显增厚，皮嵴隆起呈网格状，皮沟加深，表面覆盖少量鳞屑，可见密集抓痕及3处0.5cm×0.3cm渗液创面（基底红润，无脓性分泌物）；双侧胫前皮肤弹性减退，触之质地稍硬；双足背无水肿。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞百分比7.2%（正常0.5-5%）；血清总IgE245IU/ml（正常<100IU/ml）；皮肤镜检查：可见表皮增厚、角化过度，真皮浅层血管扩张；皮肤活检病理：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突延长呈“银屑病样增生”，真皮浅层淋巴细胞浸润——符合慢性湿疹伴苔藓化改变。病例介绍治疗经过：入院后予口服左西替利嗪5mgqn（抗组胺）、复方甘草酸苷片50mgtid（抗炎）；局部予0.03%他克莫司软膏bid（钙调磷酸酶抑制剂）、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶bid（促进创面修复）；渗液处予3%硼酸溶液湿敷qid（每次15分钟）。“护士小王，你说我这腿还能恢复吗？”张阿姨攥着我的手，指腹上是常年抓挠留下的茧子，“晚上痒得睡不着，抓完又疼，白天上班都不敢穿裙子……”她的话让我心头一紧——这哪是单纯的“皮肤问题”？分明是被瘙痒“绑架”的生活。03护理评估护理评估面对张阿姨的情况，我们需要从“生物-心理-社会”多维度评估，才能精准制定护理方案。健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键线索：诱因追踪：长期站立（职业因素）导致下肢血液循环差，可能加重局部炎症；既往自行滥用激素软膏（皮炎平），虽能快速止痒，但长期使用可能导致皮肤屏障破坏、反跳性瘙痒；瘙痒模式：以夜间为主（与迷走神经兴奋、皮质醇水平下降有关），程度评分（VAS）夜间可达8分（0-10分），白天4-5分；行为习惯：搔抓是主要应对方式（“不抓就像有蚂蚁爬”），常使用指甲、毛巾用力摩擦，甚至借助梳子；用药依从性：外用药常“想起来就涂”，未按疗程使用，且因担心激素副作用（“听说激素会让皮肤变薄”），近半年自行停用所有药膏。身体状况评估除了专科检查的阳性体征，我们重点关注：瘙痒相关症状：伴随皮肤灼热感（因搔抓致局部炎症介质释放）、睡眠障碍（夜间觉醒次数≥3次）；皮肤完整性：主要问题是苔藓化增厚（影响药物渗透）、抓痕（3处渗液创面）、潜在感染风险（创面暴露）；功能影响：因疼痛不敢行走（VAS疼痛评分3分），日常生活能力（ADL）评分75分（轻度依赖）。心理社会评估1“我现在最怕洗澡，热水一冲腿就痒得受不了；也不敢和老姐妹跳广场舞，她们总问我腿上是不是长了‘癣’……”张阿姨的话透露出明显的心理负担：2焦虑情绪：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主要因“病情反复”“影响社交”；3病耻感：认为“皮肤不好看”是“个人卫生问题”，刻意回避肢体暴露；4社会支持：家属（退休丈夫）能协助涂药，但缺乏正确护理知识（曾用“盐水泡脚”试图止痒，加重刺激）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：|护理诊断|诊断依据|相关因素||---------|---------|---------||皮肤完整性受损：与苔藓化皮肤增厚、搔抓致创面形成有关|双下肢可见3处渗液创面（0.5cm×0.3cm），伴抓痕、血痂|慢性炎症刺激、反复搔抓行为||舒适度改变（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放、神经敏感性增高有关|VAS瘙痒评分夜间8分，影响睡眠|慢性湿疹活动期、苔藓化皮肤屏障破坏||焦虑：与病情反复、社交受限有关|SAS评分52分，主诉“担心治不好”“不敢见人”|疾病慢性化、心理压力||知识缺乏（特定疾病）：缺乏皮肤苔藓化的护理及用药知识|自行滥用激素、未规范用药、错误使用“盐水止痒”|未接受系统健康教育||睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒加剧有关|夜间觉醒次数≥3次，白天易疲劳|瘙痒-搔抓恶性循环|05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制症状-修复皮肤-改善心理-预防复发”的阶梯式目标，并通过多维度措施落实。（一）皮肤完整性修复（目标：1周内创面无感染，2周内渗液停止、结痂脱落）创面护理：渗液处严格遵循“湿对湿、干对干”原则——3%硼酸溶液湿敷（4-6层纱布，浸透后轻挤至不滴水，覆盖创面15分钟/次，qid），湿敷后待皮肤稍干，薄涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（促进上皮再生）；无渗液的苔藓化区域，先予40℃温水（接近皮肤温度）轻拭清洁（避免热水烫洗），再薄涂0.03%他克莫司软膏（避开创面），按摩至吸收（促进药物渗透）。减少刺激：指导患者修剪指甲（长度不超过指腹），夜间戴棉质手套（避免无意识搔抓）；衣物选择宽松纯棉材质（减少摩擦），禁用搓澡巾、肥皂等碱性清洁产品（改用弱酸性无皂基沐浴露）。护理目标与措施（二）瘙痒管理（目标：1周内VAS评分降至5分以下，夜间觉醒次数≤1次）物理止痒：冷敷（用湿毛巾包裹冰袋，每次10分钟，避开创面）；转移注意力（夜间听轻音乐、冥想）；药物干预：严格遵医嘱使用抗组胺药（左西替利嗪睡前1小时服用），观察是否有嗜睡等副作用（张阿姨无明显反应）；他克莫司软膏在瘙痒发作时可临时加涂1次（但每日不超过3次）；神经调节：指导“拍打法”替代搔抓（用手掌轻拍瘙痒部位，力度以皮肤发红但不破损为度），并解释“搔抓→组胺释放→更痒”的恶性循环，帮助患者建立行为认知。护理目标与措施（三）心理支持（目标：2周内SAS评分降至50分以下，主动表达治疗信心）个体化沟通：每天晨间查房时预留5分钟“倾听时间”，让张阿姨诉说感受（“昨天晚上只醒了一次，是不是药膏起作用了？”“今天女儿说我腿上的痂掉了一点，我挺开心的”）；同伴教育：邀请本科室已康复的苔藓化患者分享经验（“李大姐以前和你一样总抓腿，现在坚持不抓、按时涂药，皮肤软和多了”）；家庭参与：教会张阿姨丈夫正确的涂药手法（“薄薄一层，像涂面霜一样”），并鼓励他夜间提醒妻子“痒了就拍拍，我帮你涂药”，强化社会支持。知识教育（目标：出院前掌握规范用药、日常护理要点）用药指导：用图示法讲解“激素药膏的正确使用”（虽然张阿姨目前未用激素，但需纠正误区）：短期（≤2周）、小面积使用弱效激素（如地奈德乳膏）是安全的，长期滥用才会导致皮肤萎缩；他克莫司软膏是“非激素抗炎药”，适合长期维持治疗；皮肤护理“三不原则”：不抓（用拍打法替代）、不烫（水温≤35℃）、不搓（禁用搓澡巾）；生活方式调整：避免长时间站立（每1小时活动5分钟），睡前抬高下肢（促进血液回流）；饮食忌辛辣、酒精（可能加重瘙痒），但无需过度忌口（除非明确食物过敏）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤苔藓化患者因皮肤屏障受损、搔抓行为，易出现以下并发症，需重点监测：继发感染观察要点：创面是否出现红肿扩大、渗液变浑浊/脓性、局部皮温升高，患者是否发热（>37.5℃）。护理措施：每日用无菌棉签轻压创面边缘，观察渗液性质；定期细菌培养（张阿姨入院时创面培养无致病菌）；若感染发生，遵医嘱外用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素（如头孢呋辛）。皮肤色素沉着/减退观察要点：苔藓化区域是否出现明显颜色加深（褐黑色）或变浅（瓷白色），与周围皮肤界限是否清晰。护理措施：告知患者这是慢性炎症的常见转归，避免过度焦虑；严格防晒（外出穿长裤或涂抹SPF30+防晒霜），减少紫外线刺激；可联合使用维生素E乳（保湿抗氧化）改善色素。睡眠障碍加重观察要点：患者是否主诉“整夜未眠”“白天极度乏力”，是否出现注意力不集中、情绪低落。护理措施：除瘙痒管理外，调整病房环境（夜间调暗灯光、减少噪音）；指导“睡前放松训练”（温水泡脚10分钟、深呼吸3-5次）；必要时遵医嘱短期使用助眠药（如唑吡坦5mg），但需警惕药物依赖。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨制定了“1-3-7”健康教育计划（1天集中讲解，3天强化练习，7天电话随访）：疾病认知“阿姨，您的皮肤增厚不是‘长了老茧’，是因为反复抓挠让皮肤‘越抓越厚’。就像我们揉一团湿纸，越揉越硬——所以咱们要做的，就是停止‘揉纸’，让皮肤慢慢变软。”用生活化的比喻帮助理解病理机制。日常护理03监测：记录“瘙痒日记”（时间、程度、诱因），若连续3天VAS评分>6分，及时复诊。02用药：他克莫司软膏在瘙痒缓解后仍需维持使用（每周2-3次），防止复发；保湿霜与药膏间隔1小时使用（先药膏后保湿）；01清洁：每日1次温水淋浴（10分钟内完成），禁用肥皂，浴后3分钟内涂抹保湿霜（选择含神经酰胺、透明质酸的医用保湿乳，如薇诺娜特护霜）；心理调适“痒的时候，试试‘5分钟延迟法’——告诉自己‘我可以等5分钟再抓’，往往5分钟后痒感会减轻。”教张阿姨用行为疗法控制搔抓冲动；鼓励她加入“慢性皮肤病患者群”，通过同伴支持缓解孤独感。08总结总结送走张阿姨那天，她穿着淡蓝色的薄裤，主动撩起裤脚给我看：“小王你看，痂都掉了，皮肤软和多了！昨晚只痒了一小会儿，拍了拍就睡着了。”她的笑容里，我看到了护理的意义——不仅是修复皮肤，更是修复被疾病偷走的生活。回顾这次查房，我们深刻体会到：皮肤苔藓化的护理是“短期控症状、长期修屏障、全程护心理”的系统工程。从张阿姨的案例