2025 皮肤学皮肤肿瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤肿瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，皮肤肿瘤的发病率正以每年2.3%的速度攀升——这是我从科室最新流行病学报告里看到的数字。作为皮肤科护士，我常感慨：曾经被视作“小问题”的皮肤肿物，如今已成为威胁患者生命质量甚至生命安全的重要疾病。从基底细胞癌到黑色素瘤，从鳞状细胞癌到皮肤淋巴瘤，不同病理类型的皮肤肿瘤在临床表现、治疗方式和护理需求上差异显著，这对我们的专业能力提出了更高要求。查房，是临床最生动的“教科书”。每周三上午的病例讨论，我们团队围坐在示教室，看着影像片上的皮肤肿物，触摸患者皮损的质地，听病理科医生解读HE染色结果……这种多学科、多维度的信息碰撞，总能让我对“皮肤肿瘤护理”有新的理解。今天要讨论的病例，是一位68岁女性患者，因“左面颊反复破溃2年，近期增大伴疼痛”入院，从她的诊疗过程中，我们能更直观地看到皮肤肿瘤护理的关键环节——从早期识别到全程照护，从身体护理到心理支持，每一步都需要“精准”与“温度”的结合。02病例介绍病例介绍患者张女士，68岁，退休教师，2025年3月15日入院。第一次见到她时，她戴着宽檐帽，帽檐压得很低，左手始终遮挡左面颊。“大夫，我这脸烂了两年，抹了好多药膏都不管用，最近还越长越大，疼得夜里睡不着。”她掀开帽子的瞬间，我心里一紧：左面颊可见一3cm×4cm的不规则溃疡，边缘隆起呈菜花状，基底凹凸不平，表面覆盖暗褐色痂皮，轻轻触碰就有血性渗液渗出。追问病史，张女士2年前左面颊出现米粒大小红斑，无痛痒，未重视；1年前红斑逐渐隆起成结节，自行外用“皮炎平”，结节未消退反而破溃，渗液时多时少；近3个月溃疡快速增大，伴持续性灼痛，夜间加重，影响睡眠。既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平），否认糖尿病、肿瘤家族史；生活习惯：退休后常去公园锻炼，自述“晒太阳是家常便饭”，未规律使用防晒霜。病例介绍专科检查：左面颊溃疡边界不清，周围皮肤轻度红肿，触诊质硬，活动度差；左侧颌下可触及1枚1cm×1cm淋巴结，质韧、无压痛。辅助检查：皮肤镜提示“不规则血管形态，边界模糊”；病理活检（左面颊溃疡边缘）回报“鳞状细胞癌（中分化）”；颈部超声未见远处淋巴结转移；血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、SCC）均未见异常。初步诊断：左面颊皮肤鳞状细胞癌（cT2N0M0）。03护理评估护理评估面对张女士，护理评估不能只盯着“溃疡”，而是要像剥洋葱一样，逐层剖析她的生理、心理和社会需求。身体状况评估皮肤完整性：溃疡面积3cm×4cm，深度达真皮层，基底可见坏死组织，渗液量约5ml/日（中等量），有异味，周围皮肤温度略高（37.8℃），提示存在局部感染风险。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息痛3分，触碰或夜间加重至6分，自述“像有火烧，又像蚂蚁啃”，已影响睡眠（每日睡眠＜4小时）。营养状况：BMI21.5（正常范围），但近3个月体重下降2kg（占原体重3%），食欲减退（每日进食量减少约1/3），与疼痛、焦虑相关。基础疾病管理：血压控制平稳（130/80mmHg），未发现糖尿病等代谢异常。心理社会评估张女士反复说：“这脸没法见人，活着还有什么意思？”交谈中，她频繁低头看手机里的旧照（年轻时的合影），眼眶泛红——这是典型的“体像障碍”。进一步沟通发现，她的焦虑源于三点：①对“癌症”的恐惧（认为“皮肤癌就是绝症”）；②担心治疗后的面部缺损影响家庭关系（儿子刚结婚，怕成为“累赘”）；③经济压力（自费部分占治疗费用30%，虽有医保但仍有顾虑）。家属方面，老伴陪同入院，态度积极，但对“皮肤癌”认知不足，总问“是不是切了就没事？”治疗相关评估根据多学科会诊（MDT）意见，张女士的治疗方案为：扩大切除术（安全切缘2cm）+局部皮瓣修复术，术后辅助放疗（总剂量50Gy）。目前处于术前准备阶段，需重点评估手术耐受性（心肺功能正常）、皮肤准备（术区毛发、清洁）及术前教育完成度（目前仅知道“要手术”，对皮瓣修复、术后恢复期等细节不清楚）。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：B急性疼痛（与肿瘤侵犯神经、局部感染有关）——依据：NRS评分3-6分，夜间睡眠障碍。C皮肤完整性受损（与肿瘤破溃、感染有关）——依据：面颊部3cm×4cm溃疡，渗液、坏死组织。D焦虑（与疾病诊断、预后不确定、体像改变有关）——依据：情绪低落、反复提及“没脸见人”、睡眠差。E营养失调（低于机体需要量）（与疼痛导致食欲减退、肿瘤消耗有关）——依据：3个月体重下降2kg，进食量减少。F知识缺乏（缺乏皮肤癌围术期护理、放疗注意事项相关知识）——依据：对手术方式、术后恢复期、放疗副作用了解不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张女士制定了“1周内疼痛评分≤3分、溃疡渗出减少50%、焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分）、术前营养状况达标（体重稳定）、掌握围术期护理要点”的短期目标，以及“术后1个月皮瓣存活良好、放疗期间无严重皮肤反应、3个月内适应体像改变”的长期目标。疼痛管理：多模式镇痛药物干预：根据WHO镇痛阶梯，予口服布洛芬（200mgtid）控制基础疼痛，夜间疼痛加重时加用曲马多（50mgqn）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，动态调整剂量。非药物干预：指导张女士使用“渐进式肌肉放松法”（每日2次，每次10分钟），播放轻音乐（选择她年轻时喜欢的民歌）转移注意力；溃疡局部冷敷（4℃冰袋，每次10分钟，间隔1小时），利用低温降低神经敏感性。创面护理：精准清创+湿性愈合清创：用生理盐水冲洗创面，软棉签轻轻去除松散坏死组织（避免暴力摩擦加重出血），可见基底少量新鲜肉芽组织（这是好迹象！）。敷料选择：渗液较多时用藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境），渗液减少后换用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（减压）。每次换药时观察创面边缘是否“翻卷”（提示肿瘤活跃生长），记录渗液颜色、气味（张女士的渗液从最初的暗褐色转为淡红色，气味减轻，说明感染控制有效）。心理护理：重建“自我认同”认知干预：用通俗语言解释“皮肤鳞状细胞癌”（早期切除预后良好，5年生存率＞80%），对比她的病理报告（中分化，无淋巴结转移）强调“属于可治愈范畴”。体像支持：联系本科室“抗癌同伴”（一位3年前因面部鳞癌手术的患者，现恢复良好），两人视频交流2次。同伴说：“我刚做完手术也不敢照镜子，现在戴个丝巾，出门别人都夸我有气质。”这句话让张女士第一次露出了笑容。家庭参与：单独与老伴沟通，教他“倾听＞安慰”——不要说“别担心”，而是说“我陪你一起面对”。查房时，老伴主动握着张女士的手说：“咱儿子昨天还说，妈做完手术他要陪你去拍新的全家福。”123营养支持：从“不想吃”到“吃得好”评估工具：使用MUST量表（营养不良风险评估），张女士得1分（低风险），但需预防进展。饮食指导：根据她的口味（偏好清淡），制定“少食多餐”方案（每日6餐），重点增加优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）和维生素C（猕猴桃、番茄）。举例：早餐改为“小米粥+蒸蛋羹”（比原来的“白粥”更有营养），加餐加1杯酸奶。食欲刺激：建议老伴带她去医院花园散步20分钟再吃饭（促进胃肠蠕动），用餐时播放她喜欢的越剧（愉悦心情）。3天后，张女士说：“今天喝了一碗鱼汤，没觉得恶心。”术前教育：从“模糊”到“清晰”用模型演示手术过程：“您的肿瘤需要切2cm的安全边界，就像挖苹果上的坏斑，要多挖一圈好的果肉。然后从耳后取一块皮肤（皮瓣），像补衣服一样缝到脸上，耳后的伤口会直接缝合。”预演术后护理：教她“如何用枕头垫高头部（减少面部肿胀）”“咳嗽时按压术区（减轻疼痛）”，并发放“围术期护理手册”（图文结合，重点标注“避免抓挠皮瓣”“保持术区干燥”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤肿瘤治疗中，并发症可能“不期而遇”，我们的任务是“早发现、早处理”。术后出血观察要点：术区敷料渗血情况（若30分钟内渗血范围＞5cm×5cm，提示活动性出血）、生命体征（心率＞100次/分、血压下降需警惕）。护理措施：术后24小时内每小时观察1次，指导患者避免用力咀嚼、咳嗽；若出现出血，立即加压包扎并通知医生，必要时急查凝血功能。皮瓣坏死观察要点：皮瓣颜色（正常为淡红色，苍白提示动脉缺血，紫绀提示静脉回流障碍）、温度（低于周围皮肤2℃以上需警惕）、毛细血管反应（按压后2秒内恢复为正常）。护理措施：保持室温25-28℃（避免低温导致血管痉挛），禁止术区受压（取健侧卧位），指导患者戒烟（尼古丁会收缩血管）。张女士术后第3天，皮瓣边缘略苍白，我们立即予低分子右旋糖酐改善微循环，3小时后颜色恢复。放疗皮肤反应观察要点：放疗后1-2周可能出现红斑（Ⅰ度）、干性脱屑（Ⅱ度）、湿性脱皮（Ⅲ度）。护理措施：放疗前标记术区（避免重复照射），指导使用“三不原则”——不抓挠、不暴晒、不用刺激性护肤品；出现红斑时涂含维生素E的保湿霜，湿性脱皮时用生长因子凝胶促进修复。07健康教育健康教育出院前一天，张女士摸着脸上的拆线疤痕说：“护士，我现在不怕了，就怕复发。”这句话提醒我们：健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“陪伴式”指导。疾病认知解释“皮肤癌的高危因素”：长期紫外线暴露（强调“防晒霜SPF30+、PA+++以上，每2小时补涂”）、皮肤慢性损伤（如反复破溃的溃疡需及时就诊）。强调“定期复诊”：术后2年内每3个月复查1次（包括皮肤镜、颈部超声），2年后每6个月1次，5年后每年1次。自我监测教她“ABCDE法则”自查皮肤：A（不对称）、B（边界不清）、C（颜色不均）、D（直径＞6mm）、E（进展迅速）。重点观察：术区周围皮肤是否出现新结节、原淋巴结是否增大、身体其他部位（如手背、头顶）是否有可疑皮损。生活方式防晒指导：外出戴宽檐帽（帽檐＞7cm）、穿长袖衣物，避开10:00-16:00紫外线高峰时段。皮肤护理：使用温和洁面产品（pH5.5-7.0），避免使用含酒精的化妆品；干燥时涂医用保湿霜（如凡士林软膏）。心理调适推荐加入“皮肤癌患者互助群”（由科室护士定期维护），鼓励分享康复经验。建议培养新爱好（张女士选择了书法），用积极活动转移对“外貌”的过度关注。08总结总结查房结束时，张女士已经能笑着摘下帽子，让我们看她逐渐愈合的术区。从她的诊疗过程中，我深刻体会到：皮肤肿瘤护理不是“处理伤口”这么简单，而是“以患者为