2025 微生物与免疫学口腔病毒感染查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学口腔病毒感染查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊里抱着孩子候诊的家长，我想起上个月科室组织的微生物与免疫学科普讲座——那天有位妈妈攥着孩子溃烂的嘴角问我：“大夫，这满嘴泡怎么总不好？是没刷干净牙吗？”这个问题像一根针，扎破了很多人对口腔病毒感染的认知盲区。口腔作为人体与外界相通的“门户”，是病毒入侵的常见靶器官。从单纯疱疹病毒（HSV）引起的疱疹性龈口炎，到柯萨奇病毒A组（CoxA）导致的疱疹性咽峡炎；从EB病毒关联的传染性单核细胞增多症口腔表现，到近年新发的肠道病毒71型（EV71）引发的重症手足口病口腔疱疹，这些由不同病毒介导的感染性疾病，不仅折磨着患者的口腔黏膜，更可能成为全身炎症的“导火索”。2025年的今天，随着微生物检测技术（如超敏PCR、病毒宏基因组测序）的普及，我们对口腔病毒的认识已从“经验性诊断”迈向“精准溯源”；而免疫学研究的深入（如黏膜免疫屏障、病毒逃逸机制），更让护理干预有了“有的放矢”的科学依据。前言今天，我们以本科室近期收治的1例“疱疹性龈口炎合并轻度脱水”患儿为切入点，通过查房梳理口腔病毒感染的护理逻辑——这不仅是一次临床经验的总结，更是一次“微生物-免疫-护理”多维度思维的碰撞。02病例介绍病例介绍记得那是个周三的上午，急诊转诊来一位3岁的小患者，名叫乐乐。妈妈抱着他冲进病房时，孩子正哭着用手抠嘴，小脸上挂着泪和口水。主诉：发热伴口腔疼痛4天，拒食1天。现病史：4天前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），家长自行予“布洛芬”退热，热退后反复；2天前发现口腔内“长泡”，逐渐破溃成溃疡，孩子因疼痛拒食，仅愿喝少量温水；1天前出现尿量减少（6小时无尿），急诊查电解质提示钠132mmol/L（正常135-145），遂收入我科。既往史：体健，无过敏史，未接种过手足口病疫苗（家长述“觉得没必要”）。接触史：幼儿园同班有2名儿童因“口腔疱疹”请假（后经检测为HSV-1阳性）。病例介绍专科检查：体温38.9℃，精神萎靡；口腔黏膜广泛充血，牙龈红肿易出血（前牙区为著），硬腭、舌腹可见散在直径2-5mm溃疡，表面覆黄色假膜，周围有红晕；颌下淋巴结肿大（2cm×1.5cm），触痛阳性。辅助检查：血常规：WBC8.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞45%，淋巴细胞50%（提示病毒感染）；病毒检测：口腔拭子HSV-1DNA定量8.7×10⁴拷贝/mL（阳性）；尿常规：尿比重1.035（提示脱水）。入院诊断：疱疹性龈口炎（HSV-1感染）、轻度等渗性脱水。03护理评估护理评估接到乐乐的护理单时，我带着护理实习生小周一起做了系统评估。评估不仅要“看得到”的症状，更要“摸得着”的需求——这是带教老师常说的“护理评估三维度”：生理、心理、社会。健康史评估通过与家长沟通，我们补充了关键信息：乐乐平时挑食，喜食巧克力、饼干；发病前3天曾用脏手抓食水果（家长未及时制止）；家长对“病毒感染”认知不足，认为“溃疡是上火，吃点消炎药就行”，故未及时就医。身体状况评估生命体征：T38.9℃（口温），P118次/分（正常3岁儿童80-110），R28次/分（正常20-30），BP90/55mmHg（正常收缩压86+2×年龄=92，略低）；01口腔局部：除专科检查描述外，重点观察到患儿拒绝任何口腔接触（压舌板触碰即哭闹），唾液分泌增多（因吞咽疼痛），有“流涎-擦拭-皮肤刺激”恶性循环（下颌皮肤可见红色皮疹）；02全身症状：尿量减少（入院后4小时仅50mL），皮肤弹性稍差（腹部皮肤提起后2秒恢复），前囟已闭（无凹陷），无抽搐、呕吐等神经症状。03心理社会评估乐乐因疼痛和陌生环境极度焦虑，表现为“抱持依赖”（仅让妈妈抱）、“攻击行为”（推打试图检查的医护）；家长因孩子拒食和病情进展产生自责（“都怪我没早带来”）和焦虑（反复询问“会不会留疤？”“要住多久？”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：急性疼痛（口腔黏膜溃疡）：与HSV-1感染导致的黏膜损伤、炎症因子（如前列腺素E2）释放有关；依据：患儿哭闹、拒食，VAS疼痛评分（儿童用脸谱法）5分（中度疼痛）。口腔黏膜完整性受损：与病毒复制引起的上皮细胞溶解、溃疡形成有关；依据：口腔见多发溃疡，牙龈红肿出血。体液不足（轻度脱水）：与发热、拒食导致的摄入减少及不显性失水增加有关；依据：尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性稍差。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致的进食减少有关；依据：家长述“近3天仅喝少量奶”，未测体重（但可见眼眶稍凹陷）。护理诊断焦虑（家长及患儿）：与疾病痛苦、治疗未知性有关；依据：患儿哭闹抗拒操作，家长反复询问病情。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“小而具体”，就像给乐乐调一杯温凉的口服补液盐——浓度、温度、量都要精准。我们以3天为短期目标，7天为长期目标，制定了分层干预措施。急性疼痛管理（目标：24小时内疼痛评分≤3分）环境干预：将乐乐安置在靠窗户的病房（减少陌生感），播放他熟悉的动画片（《小猪佩奇》），转移注意力；01局部护理：用5mL注射器抽取0.9%氯化钠（冷藏至20℃）缓慢冲洗溃疡面（避免压力过大刺激），冲洗后予利多卡因凝胶（2%）局部涂抹（注意用量≤0.5mg/kg，防中毒）；02全身用药：遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）退热镇痛（避免布洛芬刺激胃黏膜），用药后30分钟监测体温及疼痛反应（乐乐用药1小时后哭闹减轻，能含住奶嘴喝20mL水）。03口腔黏膜修复（目标：3天内溃疡无扩大，7天内愈合）清洁护理：每日4次用软毛儿童牙刷（蘸生理盐水）轻刷牙齿（避开溃疡），牙龈出血处用无菌棉球按压1分钟；溃疡面涂擦重组人表皮生长因子凝胶（促进上皮再生）；微生态调节：餐后予双歧杆菌口腔喷雾（维持口腔正常菌群，抑制继发感染）；避免刺激：告知家长禁用“民间偏方”（如擦盐、涂紫药水），避免酸性（橙汁）、坚硬（饼干）食物。（三）体液补充（目标：6小时内尿量≥1mL/kg/h，24小时内纠正脱水）口服补液：首2小时予口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ）50mL/kg（乐乐15kg，需750mL），每5分钟喂5-10mL（用小勺子避免呛咳）；静脉补液：如口服困难（乐乐入院2小时仅喝200mL），遵医嘱予0.9%氯化钠100mL+5%葡萄糖100mL（1:1）缓慢静滴（10mL/kg/h）；口腔黏膜修复（目标：3天内溃疡无扩大，7天内愈合）在右侧编辑区输入内容监测指标：每小时记录尿量（使用尿袋），每4小时测体重（评估补液效果），观察前囟、眼窝、皮肤弹性变化。饮食选择：予温凉的米油、藕粉、酸奶（4℃），用吸管（减少口腔接触）；逐步过渡到蒸蛋羹、豆腐脑（避免热烫）；能量补充：如拒食超过6小时，遵医嘱补充葡萄糖电解质溶液（含10%葡萄糖）；口感调节：允许少量患儿偏好的“安慰食物”（如乐乐喜欢的香蕉泥，用勺子压碎后喂）。（四）营养支持（目标：3天内每日摄入能量达基础代谢60%，7天内恢复正常饮食）口腔黏膜修复（目标：3天内溃疡无扩大，7天内愈合）（五）心理安抚（目标：24小时内患儿配合基础护理，家长情绪稳定）患儿安抚：用“玩偶示范法”（让佩奇玩偶“演示”口腔检查），操作前说“佩奇的嘴巴也要检查，一点都不疼哦”；每次操作后奖励小贴纸（建立正反馈）；家长教育：用图示讲解“溃疡是病毒破坏黏膜，不是没刷牙”，展示HSV-1的电子显微镜照片（让家长理解“敌人”）；发放《口腔病毒感染护理手册》（含每日护理步骤图）；家庭参与：教妈妈用无菌棉签帮乐乐擦嘴（增强参与感），表扬她“做得很好，宝宝感觉好多了”（缓解自责）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理口腔病毒感染的并发症就像隐藏的“小尾巴”，稍不留意就可能“冒头”。乐乐入院时，我们重点监测了3类并发症：继发细菌感染HSV破坏黏膜屏障后，口腔常住菌（如链球菌）可能乘虚而入。观察要点：全身：体温复升（>39℃）、白细胞及中性粒细胞比例升高；局部：溃疡面渗出增多、出现脓性分泌物，牙龈红肿加重（触之易出血）；护理：加强口腔清洁（增加至每日6次），必要时取分泌物做细菌培养+药敏，遵医嘱用氯己定含漱液（儿童稀释至0.05%）。脱水加重乐乐入院时为轻度脱水，若补液不足或持续拒食可能进展为中度（尿量<1mL/kg/h，皮肤弹性差）甚至重度（嗜睡、四肢凉）。观察要点：每小时尿量、尿色（深黄提示浓缩）；口唇干燥程度（从“湿润”到“皲裂”）；精神状态（从“萎靡”到“嗜睡”）；护理：若口服补液吸收率<50%（如呕吐），及时联系医生开通静脉通道，调整补液方案。病毒播散（罕见但需警惕）HSV-1虽以口腔感染为主，但免疫低下者可能播散至皮肤（疱疹）、角膜（结膜炎）甚至中枢神经（脑炎）。观察要点：皮肤：躯干、四肢出现成簇水疱；眼部：畏光、流泪、结膜充血；神经：烦躁、抽搐、颈项强直；护理：避免患儿抓挠疱疹（戴手套），观察眼部分泌物（用生理盐水棉签轻拭），若出现抽搐立即置侧卧位，保持呼吸道通畅，通知医生急查脑脊液。07健康教育健康教育出院前一天，乐乐的溃疡已经结痂，能自己拿着小勺子喝小米粥了。妈妈收拾行李时问我：“以后再遇到这种情况，怎么才能早点发现？”这正是健康教育的核心——把“医院护理”延伸为“家庭防护”。疾病认知教育用简单的语言解释：“宝宝的溃疡是一种叫‘单纯疱疹病毒’的小怪兽咬出来的，它喜欢在嘴巴里捣乱，但只要我们做好防护，小怪兽就不敢来啦！”传播途径：接触感染者的唾液、疱疹液（如亲嘴、共用餐具）；潜伏期：2-12天（所以幼儿园有小朋友生病时要多观察）；自限性：多数1-2周自愈（但护理不当会延长病程）。家庭护理指导口腔清洁：用软毛牙刷或指套牙刷（蘸温水）每天刷牙2次，溃疡处用生理盐水棉签轻擦（避开晨起空腹和餐后30分钟）；饮食管理：温凉流质（38℃以下）为主，避免过酸（柑橘）、过咸（腌菜）食物；可准备“疼痛时小零食”（如冷藏果冻，含化缓解疼痛）；隔离措施：患病期间不去幼儿园，餐具单独煮沸消毒（100℃10分钟），毛巾、玩具用含氯消毒液擦拭；用药提醒：阿昔洛韦软膏需在溃疡初期（水疱期）涂抹效果最佳，若已破溃主要靠清洁护理；口服阿昔洛韦需严格按时间服用（每8小时一次）。3214预防建议增强免疫力：保证每日400mL牛奶、1个鸡蛋，多吃富含维生素C的水果（如猕猴桃，用勺子刮泥）；疫苗接种：虽然HSV无疫苗，但EV71疫苗可预防重症手足口病（乐乐妈妈当场预约了接种）；0103手卫生：饭前便后用“七步洗手法”（配合儿歌《洗手歌》），避免用手揉眼睛、摸嘴巴；02早期识别：出现“发热+口腔痛”时，及时用压舌板（或干净勺子）检查口腔（用手机拍照记录变化），24小时内就诊。0408总结总结送走乐乐那天，他举着小贴纸跟我说“护士阿姨再见”，妈妈塞给我一颗水果糖——“这是他今天主动要分享的，说要谢谢你们”。这次查房让我更深切地体会到：口腔病毒感染的护理，绝不是“擦溃疡、量体温”这么简单。它需要我们以微生物学为“侦查兵”（明确病毒类型），以免疫学为“作战图”（理解黏膜免疫应答），以护理学为“战术刀”（精准干预疼痛、脱水、心理）。从乐乐的案例中，我们看到了“早评估-准诊断-分层干预”的护理逻辑：通过细致的健康史采集锁定病毒