2025 微生物与免疫学免疫性妊娠贫血炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性妊娠贫血炎查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我看着投影屏上“免疫性妊娠贫血炎”几个字，指尖轻轻叩了叩讲台。这是我从业8年来第一次以责任护士身份主导这类病例的查房——毕竟，当“妊娠”“贫血”“免疫”“微生物”四个关键词交织在一起时，每一个环节都牵动着两条生命的安危。免疫性妊娠贫血炎，本质是妊娠期母体免疫系统异常激活，产生针对自身红细胞的抗体（如IgG型抗红细胞抗体），同时合并微生物感染（如弓形虫、风疹病毒等TORCH病原体）诱发或加重溶血，最终导致的难治性贫血。这类患者的血红蛋白常持续低于80g/L，且常规补铁、促红素治疗效果有限，更棘手的是，母体贫血会直接影响胎盘灌注，胎儿宫内生长受限、早产甚至窘迫的风险较普通孕妇高3-5倍。前言上周三夜班，我推着治疗车经过病房时，3床李女士正攥着产检报告抹眼泪：“医生说我这贫血不是缺铁，是免疫力出了问题？可我就想平平安安把孩子生下来……”她的困惑，正是我们今天查房的意义——通过多维度剖析病例，梳理微生物-免疫-妊娠-贫血的病理链条，让护理团队更精准地识别风险、制定对策，也让患者从“被动治疗”转为“主动配合”。02病例介绍病例介绍先把时间拨回2024年11月20日，那是李女士首次因“孕28周，乏力伴头晕1周”入院的日子。她32岁，G2P0（孕2次产0次），既往体健，首次产检（孕12周）时血红蛋白120g/L，一切正常；孕24周复查血红蛋白95g/L，当时考虑“妊娠期生理性贫血”，予多糖铁复合物口服，但2周后复查仅升至98g/L，且患者自述“爬两层楼就心慌”，这明显不符合常规缺铁性贫血的改善规律。入院时查体：体温36.7℃，心率102次/分（基础心率80次/分），呼吸20次/分，血压110/70mmHg；面色苍白，睑结膜、甲床苍白明显；宫高26cm（符合28周），腹围92cm，胎心158次/分（偏快）；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查是关键——血常规：Hb78g/L，RBC2.8×10¹²/L，网织红细胞计数3.5%（正常0.5%-1.5%），提示溶血可能；血清铁20μmol/L（正常5-30μmol/L），铁蛋白80ng/ml（正常20-200ng/ml），排除缺铁性贫血；直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（IgG型抗体），间接抗人球蛋白试验阳性（抗体滴度1:64）；TORCH筛查显示风疹病毒IgM弱阳性（滴度1:16），提示近期感染。结合病史、查体及检验，主治医生诊断为“免疫性溶血性贫血（温抗体型）合并风疹病毒感染，孕28周单活胎”。03护理评估护理评估从李女士入院第一天起，我们的护理评估就围绕“母-胎双系统”展开，像剥洋葱一样层层深入。生理评估：首先是贫血相关指标——Hb78g/L属于中度贫血，但网织红细胞升高、Coombs试验阳性提示溶血持续存在；心率增快（102次/分）是机体代偿表现，若进一步发展可能出现心输出量不足；胎心158次/分（正常110-160次/分）虽未超限，但接近上限，需警惕胎儿缺氧。其次是感染指标——风疹病毒IgM弱阳性，虽无发热、皮疹等显性感染症状，但病毒可能通过胎盘影响胎儿，需动态监测IgG滴度变化（入院后第3天复查IgG阴性，提示感染处于早期）。最后是妊娠相关体征——宫高腹围符合孕周，但需结合超声（入院后B超显示胎儿双顶径7.2cm，股骨长5.3cm，相当于28周+1天，暂时无生长受限）。护理评估心理评估：李女士是小学教师，性格细腻，入院后反复询问“抗体会不会伤害孩子？”“溶血能不能控制？”，夜间睡眠浅，常因胎动频繁惊醒。她丈夫在外地工作，婆婆陪床但对医学知识了解有限，家庭支持系统偏弱。社会支持评估：经济状况良好（有职工医保），但对“免疫性贫血”认知几乎为零，入院宣教时问“是不是我平时没注意卫生才感染了病毒？”，显示出对病因的误解。04护理诊断护理诊断有胎儿窘迫的风险与母体贫血致胎盘供氧不足、风疹病毒宫内感染有关（依据：胎心偏快，风疹病毒IgM阳性）；C知识缺乏：缺乏免疫性溶血性贫血及风疹病毒感染的防治知识（依据：误解病因，对治疗护理配合度需提升）。F活动无耐力与溶血导致血红蛋白降低、组织缺氧有关（依据：Hb78g/L，爬楼后心慌，日常洗漱后需静坐休息）；B焦虑与担心疾病对胎儿影响、缺乏相关知识有关（依据：反复询问病情，夜间睡眠差）；D潜在并发症：重度贫血（Hb＜60g/L）、胎儿生长受限、早产（依据：溶血未控制，病毒感染可能影响胎盘功能）；E基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都紧扣“微生物-免疫-妊娠-贫血”的病理关联：A05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“母-胎兼顾”，既要纠正母体贫血、控制免疫异常和感染，又要保障胎儿安全。我们的短期目标（1周内）是：Hb稳定在80g/L以上，胎心110-150次/分，患者焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表）从入院时的18分（中度焦虑）降至12分以下；长期目标（至分娩）是：无重度贫血及胎儿窘迫发生，顺利维持妊娠至36周后。针对“活动无耐力”措施分三步：休息与活动指导：制定“动静交替”计划——卧床时取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），每2小时翻身；日常活动（如洗漱、用餐）由家属协助，避免弯腰、突然起身（防直立性低血压）；允许每日2次、每次10分钟床边坐立（监测心率，若＞110次/分立即停止）。饮食护理：与营养科协作制定“高铁+高维生素C+低抗原”饮食——高铁食物（猪肝、瘦肉、菠菜）与维生素C（猕猴桃、橙子）同餐，促进铁吸收；避免海鲜、芒果等易致敏食物（减少免疫激活）；每日饮水量1500-2000ml（稀释血液，降低血液黏稠度）。药物护理：遵医嘱予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d（抑制抗体与红细胞结合）、叶酸（1mg/d，预防巨幼细胞贫血）；铁剂改为静脉输注（蔗糖铁100mg/次，每周2次，避免口服铁剂对胃肠刺激加重焦虑）。用药时密切观察：IVIG输注前测血压（防过敏），输注中控制速度（初始20滴/分，无反应后调至40滴/分），并备好肾上腺素；蔗糖铁输注后观察注射部位有无红肿（曾有1例患者出现局部静脉炎）。针对“有胎儿窘迫的风险”核心是“早发现、早干预”：加强胎心监护：每日2次、每次20分钟电子胎心监护（NST），记录基线、变异、加速情况；若NST无反应型（基线变异＜5次/分，20分钟无加速），立即报告医生，予氧气吸入（面罩吸氧3L/分，30分钟/次，每日2次）并复查。超声动态监测：每周1次胎儿生物物理评分（BPS），重点观察胎动、胎儿呼吸运动、肌张力及羊水指数（李女士入院时羊水指数12cm，正常）；每2周1次脐血流监测（S/D比值，正常＜3.0，入院时2.8）。感染防控：风疹病毒虽无特效治疗，但需阻断母胎传播——严格手卫生（护士接触患者前后用速干手消毒剂），病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名固定陪人）；指导患者戴口罩，避免接触感冒人群。针对“焦虑”心理护理需要“共情+科普”双管齐下：建立信任关系：每日晨间护理时多停留5分钟，听她聊“班上孩子的趣事”，用便签记录她的喜好（如喜欢喝蜂蜜水、怕疼）；查房时主动介绍主管医生的资历（“张主任做过200多例免疫性妊娠贫血的管理，经验很丰富”）。可视化教育：用漫画图解释“抗体如何攻击红细胞”（画一个红细胞被抗体“小钩子”钩住，然后被脾脏“大剪刀”破坏），用表格对比“当前Hb与胎儿安全的关系”（如Hb＞80g/L时胎儿缺氧风险低，＜60g/L时风险骤增）；播放其他类似患者的康复视频（“看，这位妈妈和你情况差不多，现在宝宝都3个月了，特别健康”）。家庭支持强化：与李女士丈夫视频沟通，教他“每天睡前视频5分钟，说‘老婆辛苦了，我和宝宝都爱你’”；教婆婆做小米红枣粥（她最爱吃的），让“被照顾”的感受缓解焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者的并发症就像“定时炸弹”，必须24小时“耳聪目明”。重度贫血（Hb＜60g/L）观察要点：患者若出现“静息状态下心慌、气促，甚至端坐呼吸”，或诉“眼前发黑、手脚冰凉”，需立即查血常规。护理措施：绝对卧床，高流量吸氧（4-5L/分），建立两条静脉通路（一条输血，一条维持循环）；备浓缩红细胞（需与患者抗体类型匹配，输血前需做交叉配血试验），输血时先慢后快（前15分钟1ml/分，无反应后调至4-6ml/分），密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。胎儿生长受限（FGR）观察要点：每周测宫高腹围（若宫高增长＜0.8cm/周，提示可能FGR），结合超声（胎儿腹围＜同孕周第10百分位）。护理措施：遵医嘱予低分子肝素（改善胎盘微循环），指导左侧卧位（每日累计12小时以上），加强营养（增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶）。早产观察要点：若出现规律宫缩（每10分钟≥2次）、阴道流液或血性分泌物，需警惕早产。护理措施：立即抑制宫缩（硫酸镁静脉滴注，首剂4g，维持1-2g/h），同时予地塞米松（6mg肌注，每12小时1次，共4次，促胎肺成熟）；准备新生儿转运箱（若孕周＜34周，需联系新生儿科会诊）。感染进展（风疹病毒激活）观察要点：监测体温（＞37.5℃需警惕）、有无皮疹（面部开始的淡红色斑丘疹）、关节痛（风疹病毒常累及小关节）。护理措施：若体温＞38.5℃，予物理降温（温水擦浴），避免使用对乙酰氨基酚（可能加重溶血）；皮疹处涂炉甘石洗剂，剪短患者指甲防抓挠；及时复查TORCH（IgM滴度若升至1:32，提示病毒复制活跃，需与医生讨论是否终止妊娠）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床边整理衣物，突然抬头问我：“回家后我是不是连花也不能养了？”这让我意识到，健康教育必须“具体到生活细节”。疾病知识宣教用“三句话总结”：“你的贫血是因为身体产生了‘坏抗体’攻击红细胞，同时感染了风疹病毒；治疗的关键是抑制抗体、纠正贫血、防止病毒伤害宝宝；只要按时用药、定期复查，大部分妈妈都能顺利分娩。”用药指导把药盒贴上大字标签：“免疫球蛋白（每月1次，需来院输注）”“叶酸（早餐后吃）”“铁剂（晚饭后1小时，用吸管喝，避免染黑牙齿）”；强调“不能自行停药（尤其是免疫球蛋白，突然停用可能导致抗体反弹）”，若漏服需立即联系医生（比如铁剂漏服1次，第二天补服但不加倍）。自我监测教她做“三个记录”：症状日记：每天记录“有无头晕、心慌，胎动次数（早中晚各1小时，3次总和×4≥30次为正常）”；体重日记：每周固定时间空腹称重（体重增长＜0.3kg/周需警惕FGR）；体温日记：每天早晚测体温（＞37.5℃立即就诊）。03040201生活方式指导“三避免”：避免去人群密集处（如超市、商场），避免接触宠物（尤其是猫，防弓形虫），避免吃未煮熟的肉类（防微生物感染）；“三坚持”：坚持左侧卧位睡眠，坚持每天数胎动，坚持饮食多样化（每周吃2-3次动物肝脏）。随访计划制定“时间表”：孕30周、32周、34周、36周分别来院复查血常规、Coombs试验、TORCH；孕34周后每周1次胎心监护；若出现“胎动减少（12小时＜20次）、阴道出血”，立即急诊就诊。08总结总结今天的查房接近尾声，我望着白板上理清的“微生物-免疫-妊娠-贫血”路径图，想起李女士昨天出院时说的话：“现在我知道自己不是‘生病的妈妈’，而是‘需要多一点照顾的妈妈’。”