2 型糖尿病管理中的医学营养治疗2026

2型糖尿病管理中的医学营养治疗20262型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)是全球主要的健康问题。医学营养治疗(medicalnutritiontherapy,MNT)在2型糖尿病谢益处。地中海饮食(Mediterraneandiet)已被证实能带来代谢和心能发挥作用。低能量饮食(low-energydiets, (very-low-energydiets,VLEDs)分别以中度至重度热量限制为特征，(ketogenicdiets)可诱导营养性酮症，在显著减重前常能改善血糖控式)和限时进食(time-restrictedeating,TRE)同样被证实可增强血进一步研究。本综述旨在基于证据，综合阐述用于2型糖尿病治疗的主2型糖尿病是全球重大健康问题，预计到2045年，全球约48%的人口ADA)和欧洲糖尿病研究协会最新共识报告，2型糖尿病管理的核心要与优化2型糖尿病结局、减少并发症的个体化治疗目标一致。针对2型糖尿病的医学营养治疗必须由注册营养师提供，医学营养治疗可显著改善糖化血红蛋白(HbA1c)水平，是2型糖尿病缓或管理2型糖尿病相关并发症(如高血压、心血管疾病和肾脏疾病),医学营养治疗诱导的减重应被视为2型糖尿病管理的关键因素，尤其对善HbA1c水平、降低肥胖相关并发症风险，在部分情况下还能实现2型糖尿病缓解。有证据表明，5%-15%的减重应作为2型糖尿病管理的主oil,EVOO))作为主要脂肪来源。饮食中鼓励摄入鱼类和海鲜，限制红肉和加工食品；同时提倡适量摄入乳制品(尤其是低脂乳制品),并以植研究表明，地中海饮食对体重正常的2型糖尿病患者和肥胖的2型糖尿与此同时，低能量饮食(每日约800-1200千卡)和极低能量饮食(每日<800千卡)也展现出临床应用价值，尤其适用于肥胖患者和新诊断的2型糖尿病患者(即确诊时间不足6年者)。这类饮食通常通过结构显著减重并改善血糖指标。值得注意的是，在2型糖尿病早期采用低能除地中海饮食和能量限制饮食外，生酮饮食在2型糖尿病管理中的潜在等热量生酮饮食(isocaloricketogenicdiets,ICKDs)和极低能量生酮少碳水化合物摄入，生酮饮食可帮助稳定血糖水平，这对2型糖尿病患者尤为有益。生酮饮食(尤其是极低能量生酮疗法)在超重或肥胖的2型重(这也是2型糖尿病管理的核心目标)。部分研究甚至报道，通过极低能量生酮疗法实现显著减重后，2型糖尿病可且需密切医疗监测。相比之下，关于等热量生的同时维持能量摄入)的研究数据较少。对健康人群研究多为小样本短期干预，针对体重正常的2型糖尿病患者的证据仍不案)和限时进食因其关注“何时吃”而非“吃什么”或“吃多少”,基于日益增多的证据，本综述旨在为医学营养治疗在2型糖尿病管理中的作用提供循证指导，涵盖体重正常和肥胖患者(见专栏1),并重点关专栏1:2型糖尿病的医学营养治疗医学营养治疗是管理2型糖尿病的重要个体化饮食干预手段，需由专业营养人员实施，其目标包括改善血糖控制、降对于超重/肥胖的2型糖尿病患者，可持续的饮食干预可实现显著减重、增强胰岛素敏感性、降低2型糖尿病并发症风险。W-3脂对于体重正常的2型糖尿病患者，个体化膳食计划可改善HbA1c水平、空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)和餐后血糖反应；优化总体而言，医学营养治疗通过降低心血管疾病、肾病等合并症风险，足个体需求，医学营养治疗为改善2型糖尿病患者代谢健康和整体福祉本综述聚焦四类已被证实具有临床和机制证据的2型糖尿病管理营养策略：地中海饮食、低能量/极低能量饮食、生酮饮食(碳水化合物和热量含量各异)、间歇性禁食与限时进食。每日800-1200千卡；极低能量饮食则每日<800千卡。这两类饮食可采用全膳食替代配方，也可通过天然全食物实现——若选择天然食物，隔日禁食和5:2饮食为每周方案，特定日期完全或部分禁食：隔日禁食在禁食日与进食日之间交替；5:2饮食为每周2天非连续限制能量摄入。限时进食为每日方案，将食物摄入限制在特定时间窗口内(如8小时进食、16小时禁食)。energyexpenditure)为总能地中海饮食：以全食物、植物性饮食为基础，富低能量/极低能量饮食：核心是制造能量缺口(低能量饮食每日<1200千卡，极低能量饮食每日<800千卡),已证实可促进显著减重，部分情况下实现2型糖尿病缓解；间歇性禁食方案(包括隔日禁食、5:2饮食和限时进食):通过时间调节能量摄入，而非改变食物成分，已被证实可改善胰岛素敏感性、降低其他饮食模式因在2型糖尿病患者群体中证据有限、缺乏明确机制支持干预方法的现有证据，重点分析其作用机制、临床结局及在2型糖尿病3.1地中海饮食在2型糖尿病管理中的疗效证据多项研究表明，坚持地中海饮食可改善血糖指标。一项涵盖8项荟萃分析和5项随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,RCTs)的系统综述显示，与低脂饮食相比，地中海饮食可降低HbA1c水心血管风险谱。地中海饮食降低HbA1c的效果已得到证实，但其与其他地中海饮食可分别降低HbA1c0.32个百分点和0.53个百分点。此外，在ATTICA研究中，严格遵循地中海饮食的参与者空腹血糖和胰岛素水平降低15%,胰岛素抵抗(通过稳态模型评估胰岛素抵抗(homeostaticmodelassessmentofinsulinresista衡量)改善27%。在PREDIMED试验中，采用特级初榨橄榄油强化或坚果强化地中海饮食的参与者，即使未减重，3个月后空腹血糖仍分别显著降低0.39mmol/L和0.30mmol/L。另一项随机对照试验也证实了这一结果：经过6个月地中海饮食干预，参与者HbA1c降低0.4个百最后，一项对比低碳水化合物地中海饮食、传统地中海饮食与ADA推荐的2型糖尿病患者，其HbA1c降低幅度(分别为0.4%和0.2%)大尽管上述研究结果积极，但2型糖尿病患者的血糖水平往往会随时间逐调了对患者进行持续评估的重要性——需结合疾病进展情况和个体对治疗及生活方式改变的依从性，制定个体化2型糖尿病管理方案。在这一背景下，一项针对215例新诊断2型糖尿病患者的随机试验显示，物的需求时间更晚。但在4年随访中，仍有44%-70%的患者需要药物以考虑。3.2地中海饮食代谢益处的作用机制地中海饮食通过多种相互关联的机制发挥2型糖尿病管理作用，这些机包括激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)、抑制雷帕霉素靶蛋白(mTOR)、血糖素样肽-1(GLP-1)分泌。这些作用的累积效应是：改善胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗、增强β细胞功能、缓解糖脂毒性。注：COX(cyclooxygenase)为环氧化酶；DHA(docosahexaenoicacid)为二十二碳六烯酸；EPAprotein-coupledreceptor120)为G蛋白偶联受体120;HDACssubstrate1)为胰岛素受体底物1;LPS(lipopolysaccharides)为脂3.2.1抗氧化与抗炎效应2型糖尿病患者的抗氧化剂(如抗坏血酸、β-胡萝卜素)水平及α-生育酚/胆固醇比值通常低于非糖尿病患者。研究基捕获抗氧化参数，降低新诊断2型糖尿病患者的C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平，并减轻2型糖尿病患者急性高血糖地中海饮食中的关键生物活性成分——酚类化合物(尤其是槲皮素等黄酮类物质)具有显著的抗氧化和抗炎特性。proteinkinase,AMPK)通路(细胞能量稳态的核心调节因子),在氧酪醇)可通过下调促炎介质、增加一氧化氮生物利用度来减轻氧化应激，有α-生育酚、类胡萝卜素、植物甾醇等其等生物活性物质——体外研究显示，橄榄苦素具有环氧化酶抑制活性，最后，地中海饮食富含w-3多不饱和脂肪酸，这类脂肪酸与炎症标志物活G蛋白偶联受体120(Gprotein-coupledreceptor120,GPR120)、抑制NLRP3炎症小体(固有免疫激活的核心成分)有关。3.2.2对肠促胰素与支链氨基酸代谢的影响有趣的是，地中海饮食可能促进内源性胰高血糖素样肽-1示，地中海饮食可提高GLP-1水平和血糖曲线下面积(反映餐后血糖总升高幅度),但并未增强GLP-1功能或改变主观食欲。这与基于肠促胰素的药物(如司美格鲁肽(semaglutide)、替尔泊肽(tirzepatide))的超生理效应不同——这类药物不仅能改善血糖控制，还能显著抑制食欲并诱导减重(见专栏2)。因此，尽管地中海饮食可能对内生支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)代谢紊乱(尤其是水平升高)与2型糖尿病风险增加相关，其机制是激活雷帕霉素靶蛋白(mechanistictargetofrapamycin,mTOR)复合物，通过磷酸化胰岛素受体底物1(insulinreceptorsubstrate1,IRS1)导致胰岛素抵抗。实验和机制研究表明，规律摄入地中海饮食的关键成分——特级初榨橄榄油，可降低循环支链氨基酸水平，进而可能抑制mTOR激活，改3.2.3对肠道菌群的调节作用肠道菌群失调与2型糖尿病发病机制相关：2型糖尿病患者(尤其是新诊断患者)常表现出有益菌群(如厚壁菌门(Firmicutes)及其他产丁酸菌)减少，致病菌增加。地中海饮食富含群产生积极调节作用，促进短链脂肪酸(short-chainSCFAs)(如丁酸、乙酸)的产生。尽管目前多数证据来自临床前研究酸(尤其是丁酸、乙酸)在增强胰岛素敏感性、减轻炎症方面发挥作用。 (尤其是丁酸)水平低于非糖尿病患者；此外，地中海饮食还可支持肠道菌群产生吲哚-2-丙酸等抗氧化代谢物，有助于减轻氧化应激和炎症。综上，地中海饮食通过多种协同机制对2型糖尿病产生有益作用，包括些效应共同促进血糖控制和代谢健康，使其成为2型糖尿病非药物管理4.低能量饮食4.1低能量饮食在2型糖尿病管理中的疗效证据低能量饮食(每日约800-1200千卡)和极低能量饮食(每日<800千卡)是2型糖尿病患者(尤其肥胖患者)减重和控制血糖的有效营养策略。临床证据表明，有意减重>15千克可使高达70%-80%的患者实Trial,DiRECT)是首个以2型糖尿病缓解为主要结局的研究。该试验表明，在初级医疗环境中实施结构化低能量饮食干预，1年时46%的参与者实现2型糖尿病缓解。干预方案包括8-12周全膳食替代阶段，随对体重反弹。尽管参与者平均减重15千克后仍高于健康体重，但代谢指为2型糖尿病缓解的一线饮食干预手段。一项系统综述进一步支持了这一结论：该综述纳入17项研究，评估极低能量饮食对2型糖尿病患者的影响，干预持续时间为5天至6个月。结果显示，参与者平均减重13.2千克，HbA1c平均降低1.4%,同时总管和血糖指标的改善通常能维持；其中3项研究报告胰岛素日剂量显著降低。此外，该干预安全性和耐受性良好，脱落率低，仅报告1例非致4.2低能量饮食代谢益处的作用机制共同通路包括：快速降低肝脏和胰腺脂质水促进β细胞功能恢复、胰岛素第一时相分泌改善，并提高铁还原抗氧化能力(反映抗氧化水平)。生酮饮食：通过碳水化合物限制和营养性酮症，增加循环β-羟基丁酸水平，通过降低NF-KB活性调节炎症，增强自噬和线粒体功能，减少Akt的O-连接β-N-乙酰葡糖胺(O-GlcNAc)修信号，通过降低脂肪酸合酶和乙酰辅酶A羧化酶1(ACC1)表达下调肝脏脂肪合成，以及通过增加成纤维细胞生长因子21(FGF21)表达促可减轻β细胞应激和功能障碍，使胰岛素分泌能力部分恢复——这一改2型糖尿病缓解的关键决定因素似乎是β细胞功能的恢复。尽管部分研终与更好的结局相关，这可能是因为短病程患者的β细胞去分化程度较DiRECT试验的延伸研究显示，在初始2年强化干预后，继续接受低强度支持的参与者在5年时仍维持平均6.1千克的减重，34%实现2型糖尿病缓解；而停止干预的参与者缓解率仅为12%,且体重反弹更明显。这些结果表明，持续减重对2型糖尿病缓解至关重要，延长干预可改善长期结局，并降低严重不良事件发生率(相较于对照组)。饮食，且若无结构化支持，其可持续性较差。将低能量/极低能量饮食纳入由注册营养师或医疗专业人员主导的多学科医学营养治疗框架至关临行为和环境因素的挑战，目前关于这类饮食超过2年的长期疗效数据是资源匮乏地区)中的适用性受限。5.1生酮饮食的分类及在2型糖尿病管理中的疗效证据践中受到越来越多的关注。然而，“生酮饮食”涵盖了一系列多样化的5.1.1按碳水化合物限制程度分类低碳水化合物饮食通常指每日碳水化合物摄入<130克；而极低碳水化合物生酮饮食(very-low-carbohydrateketog则将碳水化合物摄入限制在每日<50克(或低于总热量的10%),从改善2型糖尿病患者的心血管代谢和血糖结局。5.1.2按热量构成分类显著减重但希望改善胰岛素敏感性和血糖控制的患者尤为适用。目前关于等热量生酮饮食的研究数据有限，但对健康人群的短期研究初步显示，其可独立于减重改善胰岛素敏感性、调节炎症通路。然而，这些研究样本量小、干预时间短，针对体重正常2型糖尿病患者的可靠每日<800千卡，与可自由进食或中度能量限制的极低碳水化合物生酮饮食不同，极低能量生酮疗法是高度结构化的治疗方案，旨在为肥胖(BMI≥30.0kg/m²)或血糖控制不佳的2型糖尿病患者实现快2024年，有学者提出术语修订建议：用“极低能量生酮疗法(VLEKT)”替代原有的“极低热量生酮饮食”,以区分碳水化合物限5.1.3临床疗效证据初步研究表明，极低能量生酮疗法也可能成为2型糖尿病管理的重要手段：它可显著改善胰岛素敏感性和HbA1c水平，部分患者甚至实现2型盖13项针对2型糖尿病患者研究的系统综述和荟萃分析显示，生酮饮食干预后，患者空腹血糖平均降低1.29mmol/L,HbA1c平均降低1.07%。这些效应主要源于生酮饮食对2型糖尿病关键病理机制(胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症)的靶向作用：通过减轻胰岛素抵抗，降低胰岛素分泌需求，这对治疗成功至关重要。荟萃分析还显示，生酮饮食组患者的HOMA-IR显著改善，较基线降低0.4-3.4。此外，生酮饮食不仅能满足基本营养需求，还能维持能量负平衡——这种负平衡结合碳水化合5.2生酮饮食代谢益处的作用机制通过系统生物学方法和小鼠模型研究，生酮饮食改善2型糖尿病临床结局的分子机制已得到部分阐明(见图4)。羟酰辅酶A脱氢酶1、酰基辅酶A氧化酶1(均参与脂肪酸代谢，为生酮饮食的关键通路)呈正共表达。在ob/ob小鼠模型中，生酮饮食可改善高血糖，并选择性降低关键蛋白 (包括胰岛素信号通路核心调节因子Akt)的O-连接β-N-乙酰这种修饰水平降低可增强Akt信号活性，从而改善胰岛素敏感性和血糖控制。化酶1)的表达——这些酶在常规饮食小鼠中存在，而生酮饮食小鼠中成的转录本)的mRNA表达，GLUT2是胰岛β细胞葡萄糖诱导胰岛素相关。另外，生酮饮食可上调成纤维细胞生长因子21(FGF21)的表达，FGF21是过氧化物酶体增殖物激活受体-a的靶基因，可促进脂质分解代谢并增强胰岛素敏感性。值得注意的是，酮症丁酸已被证实可抑制NF-kB信号通路——该通路是与2型糖尿病发自噬(一种降解并回收受损细胞器和蛋白质的细胞过程),从而减轻氧化应激。5.3生酮饮食的安全性注意事项尽管生酮饮食益处显著,但为2型糖尿病患者(尤其是服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或胰岛素的患者)开具生酮饮食时需谨慎。SGLT2抑制剂因具有降糖和心血管保护作用而被广泛使用，其通过食(可独立增加酮体生成)联用，可能协同增加正常血糖性糖尿病酮症酸中毒(尤其在酮症易感型2型糖尿病患者中)的风险——这是一种罕见岛素剂量(尤其是短效胰岛素),以避免低血糖发作。6.1间歇性禁食方案在2型糖尿病管理中的疗效证据间歇性禁食是一个涵盖多种饮食策略的统称，这些策略均以“进食期与禁食期交替”为核心，主要目标是减少总能量摄入、改善代谢指标。6.1.1间歇性禁食(5:2方案与隔日禁食)5:2禁食方案(每周2天非连续限制能量摄入)是2型糖尿病管理中研究最广泛的间歇性禁食方案之一。一项为期52周的试验纳入137例肥并改善空腹血糖和血脂谱——这些益处与持续能量限制饮食组相当。重隔日禁食方案(禁食日与自由进食日交替)也已被纳入研究。2018年一项为期12周的试验，在37例肥胖合并2型糖尿病患者中对比了连续2天禁食与非连续2天禁食的效果。结果显示，两种方案均能减少能量摄入、实现减重、改善空腹血糖和HbA1c水平，为非禁食日的2倍，不过未报告严重低血糖事件。此外，一项为期4个月的干预采用布氏禁食法(每日仅摄入300千卡液体食物，随后逐步恢复固体食物),结果显示，与常规护理和单纯饮食建管HbA1c和HOMA-IR的降低未达到统计学显著性，但结果仍期禁食在2型糖尿病管理中的可行性和潜在代谢益处。6.1.2限时进食有潜在可持续性的干预方式。例如，一项为期2周的试验中，患者在服用二甲双胍(metformin)的同时，采用18-20小时禁食方案，结果显示患者实现减重，并降低空腹血糖、餐后血善的关键指标)。另一项研究对比了A6方案(每日3顿正餐+3顿加餐)与B2方案(仅吃早餐和午餐),在维持总热量相等的前提下，B2方案组患者减重更显口服葡萄糖胰岛素敏感性更高——这提示进食时间和频率与热量摄入同样重要，均会影响胰岛素敏感性和β细胞功能。一项针对2型糖尿病成人患者的6个月随机对照试验，对比了限时进食 (中午12点至晚上8点进食，无需计数热量)、每日热量限制与对照组的效果。结果显示，限时进食组减重幅度(-3.6%)大于热量限制组 (-1.8%),且两组HbA1c降低幅度相近(均约-0.9%),组间无统然而，另一项针对116例超重/肥胖但无确诊代谢疾病成人的12周随机试验显示，16:8限时进食方案与每日3餐常规饮食相比，减重效果仅轻微且无统计学显著性(-0.94千克vs-0.68千克),且在血糖和心血6.2间歇性禁食方案代谢益处的作用机制隔日禁食和限时进食共享多种细胞机制：均促进脂肪分解(甘油三酯分解为游离脂肪酸和甘油)、增加肝脏β-氧化以产生酮体、降低ATP水平并升高AMP水平——这种变化可激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK),进而抑制雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路。这些效应共同改善胰岛素敏化应激。当禁食时间超过12小时，还可激活自噬。SCFA为短链脂肪酸(short-chainfa6.2.1能量代谢与细胞信号调节酸和甘油，肝脏随后利用这些游离脂肪酸生成酮体(主要是β-羟基丁酸),作为葡萄糖的替代能量来源。β-羟基丁酸水平升高可促进自噬(降解并回收受损细胞器和蛋白质的细胞过程),从而减轻氧化应激。但需注意，5:2间歇性禁食(通常为每周2天能量摄入限制在总能量消耗的25%左右，并非完全禁食)这类方案一般不会激活自噬，除非禁食窗口超过12小时。因此，只有在延长每日禁食(如16:8、18:6或20:4方案)等情况禁食期间腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的激活是介导这些代谢变化的关键。AMPK作为“能量传感器”,其激活可增强线粒体生物发生、增加白(mTOR)活性降低，可减少蛋白质合成、增加自噬过程——这种双6.2.2肠道菌群与激素调节相关，包括短链脂肪酸生成增加——短链脂肪酸已被证实具有抗炎作用，—这一效应部分与葡萄糖转运体GLUT4向细胞膜的转运增加有关。此6.2.3与昼夜节律的相互作用禁食方案还与昼夜节律(人体调节多种生理过程的24小时自然周期)密具体而言，在生理最佳窗口期(通常为白天早些时候，此时胰岛素敏感性和代谢灵活性最高)进食，似乎可优化葡萄糖代谢和血脂谱。2022年，ADA和欧洲糖尿病研究协会的指南已将睡眠模式和昼夜节律相关行为特征(时型)列为可调整的生活方式因素。已有大量研究探讨了各类膳食补充剂在2型糖尿病及其并发症管理中的潜在作用(见表1),但多数补充剂的证据仍不明确，主要原因是研究设7.1常见膳食补充剂的特性与注意事项α-硫辛酸：具有抗氧化特性，可改善胰岛素敏感性，但其对Hb影响尚不明确。长期使用总体安全，但部分人可能出现胃肠道不适