多发性骨髓瘤相关骨病诊疗指南解读骨保护全程方案完整

多发性骨髓瘤相关骨病(MBD)领域近年来随诊疗技术革新取得诸多进展，其临床价值已获广泛认可。作为NFkB(RANKL)抑制剂的地舒单抗，MBD、骨相关事件(SREs)及病理生理机制溶骨性病变是多发性骨髓瘤(MM)核心临床症状之一，其经表现可概括为CRAB症状(血钙增高(C)、肾功能损伤(R)、贫血(A)和溶骨性破坏(B)),其中溶骨性破坏与高钙血症均属于骨病相关临床管理范畴。超过80%的患者在初诊时影像学已存在溶骨性病变，称为骨髓瘤骨病(MBD)。初诊时常通过X线、CT、核磁及PET-CT常导致诊治延迟，直至骨科就诊时因合并其他症状而确诊。疼痛部位以腰骶部为主，胸背部亦多见，早期可能较轻，但若未及为剧痛甚至病理性骨折。骨相关事件(SREs)包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等，不仅严重影响患者活动能力与生活质量，还会缩短其病会破坏这一平衡。其机制在于：骨髓瘤细胞分泌DKK-1因子抑制成骨细胞的形成；同时，骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞相互作用促使RANKL水平升高，而成骨细胞表达的骨保护素(OPG)则受到抑制。RANKL水平上升过度刺激髓样前体细胞分化为破骨细MBD的诊断和鉴别诊断骨髓瘤相关骨病的诊断与鉴别诊断需影像学综合评估，包括X线平片、CT、核磁与PET-CT,具体选择需结合检查特点与临床需要。有明确提示价值，但敏感性欠佳CT(常采用全身低剂量方案):能较早发现骨皮质破坏与新发溶骨性病变，但对骨髓早期浸润的敏感性较低，难以区分活动性病变与陈旧性破坏核磁(MRI):是骨髓成像最敏感的技术，也是评估骨髓瘤骨髓浸润的金标准，尤其在脊柱检查中应用广泛PET-CT:可全面筛查全身活动性病灶，对伴有骨骼破坏及髓外病变的骨髓瘤检测效能突出，但费用较高在鉴别诊断方面，需注意与转移性骨肿瘤(如其他实体瘤骨转移)、MBD的指南推荐治疗预；②肾功能正常即无需选用肾保护作用的RANKL抑制剂。治疗的核心目标在于全面抑制骨破坏与疾病进展，延长患者生存期并提高生活质量，其中SREs的预防与保护，以及防止肾功能损伤至关重要。传统上常用双膦酸盐类药物进行骨保护，但其存前，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂已成为重要选择，其不经肾脏代谢、肾脏毒性较低，早期应用有助于为骨髓瘤患者长期治疗保留更好抑制骨破坏与骨髓瘤进展，而非仅针对骨痛进行对症处理。因此，治疗重点在于预防和治疗SREs、缓解疼痛、降低血钙、控制肿瘤进展，从而IMWG、ASCO及中国CSCO与中华医学会指南等。国外指南(如NCCN、IMWG、ASCO):建议将适用人群扩展至所有接受系统性治疗的骨髓瘤患者，无论是否存在酸盐或地舒单抗治疗。若患者伴有肾功能不全，则优先推荐地舒单抗。国内指南(2023CSCO、2022中华医学会指南):指出所有症状性骨髓瘤患者(不仅限于伴骨病者)均需接受地舒单抗或双膦酸盐治疗。具体方案为前两年每月1次给药，两年后每3个月1次。若出现新发骨相RANKL信号通路在骨髓瘤病程中起到关键的促进作用。骨髓瘤细胞地舒单抗是首个靶向RANKL的全人源化IgG2单克隆抗体。它通过特异性结合RANKL,阻断RANKL与RANK受体介导的破骨细胞形成抑制因子，从而在骨髓瘤微环境中发挥免疫抑胞与破骨细胞共同加剧了骨髓瘤微环境的免疫痛管理等。具体方案需根据患者骨病变的部位、减轻患者的肾脏负担。肾功能损伤是骨髓瘤(包括初诊与复发患者)常药物存在肾毒性风险，发生率为9%-15%。而地舒单抗不经肾脏代谢，无需根据肾功能调整剂量，其肾毒性显著低于唑来膦酸。多项随机对照研究证实，唑来膦酸等双膦酸盐类药物具有一定肾推荐剂量为120mg/次，每4周1次。建议持续治疗约两年；若用药超过24个月且骨髓瘤疗效达到VGPR以上，可考虑降低给药频率或停药。治疗期间无需水化及剂量调整，门诊即可完成，有助于提高患者治疗依从性。针对地舒单抗治疗可能引起的低钙血症(定义为血钙低于2.12治疗应遵循低钙血症管理原则，根据情况酌情补充钙剂与维生素D。总结地舒单抗作为骨髓瘤相关骨病核心骨靶向药物，其核心优势如下：①适用人群覆盖所有初诊骨髓瘤患者，无论是否存在影像学骨病变，均建议启动治疗且持续至少2年；②