脑卒中康复病例记录模板

脑卒中康复病例记录模板前言脑卒中（俗称“中风”）后康复是改善患者功能结局、提升生活质量的核心环节。规范、详实的康复病例记录不仅是医疗行为的客观见证，更是动态调整康复策略、评估预后及开展临床研究的关键依据。本模板结合国际康复诊疗规范与国内临床实践，从多维度构建脑卒中康复病例记录体系，为康复团队提供标准化、可操作的记录框架。一、病例基本信息模块患者标识：姓名：XXX性别：□男□女年龄：XX岁床号：XX床住院号：XXX（≤4位数字占位符）入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日（若未出院标注“在院”）诊断信息：脑卒中类型：□缺血性卒中（发病时间：XX小时/天/月）□出血性卒中（出血量/部位：依据影像报告摘要）合并症：高血压、糖尿病、房颤等（标注控制情况：如“高血压3级，服药后血压130/85mmHg”）二、病史采集与基线状态记录（一）现病史1.发病经过：记录发病时主要症状（如“左侧肢体无力伴言语含糊，NIHSS评分初始12分”）、发病至就诊时间（如“发病3小时后送至急诊”）。2.急诊/急性期处置：简述溶栓（rt-PA使用时间、剂量）、取栓、手术（如“右侧基底节区血肿清除术”）或保守治疗措施，附影像学检查关键结果（如“头颅CT示右侧基底节区高密度影，范围约3×4cm”）。3.转入康复科时状态：生命体征（血压、心率、血氧）、意识水平（GCS评分或MMSE简易评估）、肢体运动模式（如“右侧肢体Brunnstrom分期Ⅱ期，左侧正常”）。（二）既往史与健康背景基础疾病：如“2型糖尿病10年，胰岛素治疗，HbA1c7.2%”“高血压病史5年，规律服用氨氯地平”。手术/外伤史：如“3年前因胆囊结石行腹腔镜手术”。过敏史：如“青霉素皮试阳性”。（三）社会与家庭背景职业与社会角色：如“退休教师，既往日常活动独立，需协助孙辈接送”。家庭支持：同住人员、照护者能力（如“配偶健康，可协助基础护理，缺乏康复知识”）。三、康复评估体系（多维度分层记录）（一）运动功能评估肢体运动控制：Brunnstrom分期（如“右上肢Ⅲ期，右手Ⅱ期；右下肢Ⅳ期”）、Fugl-Meyer量表（上肢/下肢评分：XX/XX分）。平衡与协调：Berg平衡量表评分（XX分，对应风险等级：如“18分，跌倒高风险”）、Romberg试验结果（如“睁眼稳，闭眼摇晃”）。步行能力：Holden步行功能分级（如“Ⅲ级，需手杖辅助，步行距离≤50米”）。（二）吞咽与言语认知吞咽功能：洼田饮水试验（如“Ⅱ级，50ml温水分2次饮完，无呛咳”）、VFSS/FEES检查摘要（如“会厌谷残留，环咽肌开放不全”）。言语功能：ABC失语症量表（如“Broca失语，表达能力评分3分”）、构音障碍评估（如“舌运动迟缓，爆破音不清”）。认知功能：MoCA量表（XX分，如“22分，执行功能受损”）、注意力/记忆力评估（如“数字广度测试：顺背5，倒背3”）。（三）日常生活活动能力（ADL）Barthel指数评分：XX分（如“65分，中度依赖，洗澡、上下楼梯需协助”）。（四）心理与社会适应抑郁/焦虑量表：PHQ-9评分XX分（如“12分，中度抑郁倾向”）、GAD-7评分XX分。社会参与意愿：如“渴望回归社区，但担心步行能力不足”。四、个体化康复计划制定（一）康复目标（SMART原则）短期目标（1-2周）：如“右上肢Brunnstrom分期提升至Ⅳ期，独立完成坐位平衡维持3分钟”。长期目标（3-6月）：如“Holden步行分级提升至Ⅳ级，独立完成社区内短距离步行”。（二）干预措施与实施策略1.物理治疗（PT）：运动控制训练：Bobath技术抑制上肢屈肌痉挛，促进分离运动（每日2次，每次30分钟）。平衡训练：Berg量表针对性训练（如“台阶上下、抛接球训练”，每日1次，每次20分钟）。步行训练：减重步态训练结合功能性电刺激（FES），改善下肢迈步模式（每周5次，每次40分钟）。2.作业治疗（OT）：手功能训练：分指板佩戴+抓握-放松循环训练（如“使用磨砂板、木钉板训练，每日2次，每次25分钟”）。ADL训练：模拟穿衣、进食场景，使用自助具（如“弯柄勺、系扣器”）提升独立性（每日1次，每次30分钟）。3.言语与吞咽治疗（ST）：吞咽训练：门德尔松手法+冰刺激（每日3次，每次20分钟），配合饮食调整（如“糊状食物，分餐制”）。言语训练：命名训练（图片/实物）+韵律训练（如“唱数、短句复述”，每日2次，每次25分钟）。4.辅助技术与环境改造：辅具适配：推荐腋杖（高度XXcm）、踝足矫形器（AFO）改善足下垂（夜间佩戴）。家庭改造建议：卫生间安装扶手、卧室床边加护栏（出院前完成评估）。五、康复过程动态记录（每次治疗/周总结）（一）治疗日志（示例）日期：XXXX.XX.XX治疗师：张XX（PT）/李XX（OT）治疗内容：PT：右下肢负重训练（从部分负重到50%体重，配合平衡垫），患者可维持单腿站立5秒（较前延长3秒）。OT：使用改良筷子夹取黄豆（10颗/次，准确率从60%提升至80%）。患者反应：疲劳感减轻，主动要求增加训练强度；家属反馈夜间腿部痉挛次数减少。并发症处理：右肩疼痛（VAS评分4分），调整体位摆放（使用肩枕），加用经皮电刺激（TENS）缓解。（二）阶段性总结（每2周/月）对比初始评估数据，如“Fugl-Meyer上肢评分从15分升至22分，Barthel指数从65分升至78分”，分析进步/停滞原因（如“认知障碍导致ADL训练配合度下降，需增加认知代偿策略”），调整计划（如“加入认知-运动整合训练，如数字排序+抛接球”）。六、出院计划与随访管理（一）出院时功能状态总结核心功能指标：如“Holden步行分级Ⅲ+级（手杖辅助，步行距离100米），Barthel指数85分（轻度依赖，仅洗澡需协助）”。未解决问题：如“右上肢精细动作（系纽扣）仍困难，需家庭OT指导”。（二）家庭康复指导训练方案：每日3次，每次40分钟（含PT/OT/ST各15分钟，休息5分钟），附动作示意图（如“桥式运动、舌肌抗阻训练”）。风险预警：如“血压＞150/90mmHg时暂停训练，立即联系社区医生”。（三）随访安排门诊复诊：出院后1月、3月、6月，复查神经功能与ADL（携带本病例记录供医师参考）。电话随访：出院后每2周一次，询问训练依从性、并发症（如“有无跌倒、肩痛加重”），记录并反馈调整建议。注意事项与质量控制1.记录时效性：每次治疗后24小时内完成记录，避免回忆偏差。2.客观性与特异性：使用量化指标（如评分、时间、次数）替代模糊描述（如“有所进步”改为“步行距离从50米增至80米”）。3.多学科协作：康复医师、治疗师、护士记录需交叉验证（如“护士记录的血压波动与PT训练强度调整的关联性”）。4.隐私保护：隐去患者真实姓名、住