医疗机构医院感染防控操作手册

医疗机构医院感染防控操作手册前言本手册旨在规范医疗机构感染防控操作流程，强化全流程风险管控，降低医院感染发生概率，保障医患人员健康安全。适用于各级医疗机构管理人员、医务人员及后勤保障人员，可作为日常防控、培训考核的实操指引。第一章组织管理体系1.1组织架构（1）医院感染管理委员会由院领导、临床/医技科室、护理部、后勤部门负责人组成，核心职责为统筹防控规划、制定政策、督导考核。每季度至少召开1次会议，分析重点问题（如新建科室布局、高风险技术防控方案），审议重大举措。（2）医院感染管理科（感控科）作为执行机构，职责包括：制定制度流程、组织培训、开展监测分析、指导临床实践、协调应急处置。人员配置原则：每200-300张床位配备1名专职感控人员（床位较少的医院至少1名）。（3）科室感控小组以科主任、护士长为组长，感控医师、护士为核心，日常职责为落实本科室防控措施（如手卫生督导、环境清洁检查）、上报感染病例、参与暴发处置。每月至少开展1次科室自查，跟踪整改。1.2制度与流程建设（1）核心制度制定结合《医院感染管理办法》《WS310医院消毒供应中心》等规范，制定手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理、感染暴发处置等制度，明确各岗位防控职责。（2）标准化操作流程针对高风险操作（如手术部位感染防控、多重耐药菌筛查）制定可视化流程。例如：职业暴露处置：针刺伤后挤血（近心端向远心端）→流水冲洗→消毒→报告感控科，24小时内评估暴露风险（如乙肝暴露者需接种免疫球蛋白）。（3）应急预案管理制定《感染暴发应急预案》《新发传染病处置预案》，明确报告时限（科室发现3例疑似暴发，2小时内报感控科）、调查流程、隔离措施。第二章重点部门感染防控2.1重症医学科（ICU）（1）空间与流程布局：三区两通道（清洁区、潜在污染区、污染区；医护/患者通道分隔），床间距≥1.2米，感染患者优先单间隔离。设备消毒：呼吸机管路每周更换（污染时立即换），螺纹管冷凝水及时倾倒（禁止逆流）；高频接触表面（监护仪、床栏）每班次消毒（含氯消毒剂/消毒湿巾）。（2）患者管理隔离标识：多重耐药菌患者床头挂“接触隔离”牌，操作时最后进行；手卫生：接触患者前/后、操作前必须执行。2.2手术室（1）环境管理连台手术间隔≥30分钟（层流自净时间），术后及时清除血液、分泌物，含氯消毒剂擦拭地面/器械台。限制参观：每台手术参观人员≤2人，需换手术衣、鞋，戴口罩帽子。（2）器械管理手术器械一用一灭菌，外来器械（如骨科植入物）需生物监测合格后方可使用；无菌包标注灭菌日期、失效期，棉布包开启后≤24小时使用。2.3消毒供应中心（1）回收与分类污染器械用防渗漏容器回收，特殊感染（如朊病毒）器械先经5000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟再清洗。（2）灭菌监测压力蒸汽灭菌：每天空载B-D试验，每锅化学监测，每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；灭菌包外标注锅次、有效期。2.4血液透析室（1）患者管理首次透析前筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，阳性患者分区透析、固定机器/护士；透析中监测体温，出现发热立即血培养（透析前后各采1次）。（2）设备管理透析机每次使用后消毒，水路每月消毒；反渗水质量：细菌数≤200CFU/ml、内毒素≤2EU/ml，每月送检。2.5产房与新生儿室（1）产房管理接产前环境消毒，产包灭菌后使用；接产人员手卫生后戴无菌手套，脐带结扎用灭菌器械，断脐后碘伏消毒残端。（2）新生儿室管理分区隔离：正常新生儿、早产儿、感染患儿（如脓疱疮）物理分隔，感染患儿单间；暖箱每天清洁，每周彻底消毒，湿化水用无菌水且每天更换。第三章人员感染防控管理3.1医务人员培训（1）分层培训岗前培训：新入职人员（含实习生）需通过手卫生、标准预防考核方可上岗；定期培训：每年1次全院培训，内容含最新规范（如新冠防控）、暴发案例分析；专项培训：ICU、手术室每半年开展专项培训（如呼吸机相关肺炎防控），采用情景模拟提升实操能力。（2）效果评估理论考核：线上问卷/笔试，评估知识掌握程度；实操考核：观察穿脱防护服、器械清洗等操作，纠正不规范行为。3.2职业防护管理（1）防护用品使用接触呼吸道传染病患者（如流感）戴N95口罩，高风险操作（气管插管）加戴护目镜、穿防护服；脱卸时避免触碰污染面，脱后立即手卫生。（2）职业暴露处置针刺伤：挤血→流水冲洗→消毒→报告感控科，24小时内评估风险（如乙肝暴露者需检查抗体）。3.3患者与陪护管理（1）患者宣教入院时指导七步洗手法、咳嗽礼仪（用纸巾/肘部遮挡）、探视制度（如ICU限制探视）；特殊患者（如肿瘤患者）重点宣教预防呼吸道、泌尿道感染方法。（2）陪护管理限制人数：1名患者1名陪护，病情稳定者尽量减少陪护；健康筛查：陪护前无发热、呼吸道症状，发放陪护证并培训手卫生。第四章消毒隔离操作规范4.1清洁与消毒管理（1）环境清洁分区清洁：从洁到污，用不同颜色抹布（如清洁区蓝色、污染区红色）；地面污染时（如血液）先用吸水材料覆盖，再用含氯消毒剂擦拭。（2）设备消毒高频接触设备（如监护仪、键盘）每班次消毒（75%酒精/消毒湿巾）；内镜按《内镜清洗消毒规范》处理，每月生物监测（细菌数≤20CFU/镜）。4.2无菌技术操作（1）无菌物品管理灭菌物品距地面≥20cm、墙面≥5cm，棉布包开启后≤24小时使用，纸塑包装≤7天。（2）注射操作一人一针一管一巾一垫，溶媒启封后24小时内使用，抽出的药液≤2小时内使用。4.3隔离措施实施（1）标准预防手卫生：接触患者前/后、操作前必须执行；呼吸卫生：患者咳嗽时戴口罩或用纸巾遮挡，接触分泌物后手卫生。（2）额外预防接触传播：患者单间/同病种隔离，医护穿隔离衣、戴手套，操作后脱衣并手卫生；空气传播：患者负压病房隔离，医护戴N95口罩、穿防护服，病房通风≥6次/小时。（3）多重耐药菌管理筛查标识：新入院患者（尤其是ICU、手术患者）筛查MRSA等，定植/感染患者床头贴“接触隔离”；隔离措施：单间/集中隔离，操作时最后进行，器械用后消毒，解除隔离前复查2次（间隔24小时）阴性。第五章医疗废物管理5.1分类收集感染性废物：污染敷料、针头放入黄色袋/锐器盒；病理性废物（如人体组织）放入黄色袋，低温暂存24小时内交处置单位；锐器盒满3/4时封闭，标注日期、科室、类别。5.2暂存与转运暂存点：远离医疗区、食品区，防渗漏、蚊蝇、鼠；感染性废物暂存≤48小时，每天清洁消毒；转运：专人用防渗漏车转运，交接时登记重量、数量，双方签字（资料保存≥3年）。第六章感染监测与应急处置6.1感染监测（1）综合性监测统计医院感染发病率、漏报率（≤10%），分析危险因素（如住院天数、侵入性操作），反馈临床并提改进建议。（2）目标性监测重点科室（ICU、手术室）监测导管相关感染、手术部位感染发病率；高风险操作（如呼吸机相关肺炎）监测机械通气时间、发病率。6.2感染暴发处置报告启动：科室发现3例疑似暴发，2小时内报感控科，启动应急预案；调查控制：搜索病例、采集标本（患者/环境/器械），隔离患者、暂停高风险操作、加强消毒；总结改进：分析原因（如灭菌失败、手卫生差），制定整改措施并全院通报。6.3应急响应（1）新发传染病应对预案储备：制定预检分诊、发热门诊、隔离病房、防护物资管理预案；培训演练：每季度开展穿脱防护服、核酸采样演练，提升处置能力。（2）自然灾害后防控洪水/地震后：优先