医院感染管理年检工作计划

为进一步规范医院感染管理工作，强化感染防控意识，提升医疗质量与安全水平，依据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等相关要求，结合我院实际情况，制定本年度医院感染管理检查工作计划，以系统推进感染防控各项工作落地见效。一、明确工作目标，锚定感染防控方向以“降低医院感染发生率、提升防控规范化水平、保障医患安全”为核心目标，通过年度检查工作，全面梳理医院感染管理体系运行情况，完善制度流程，强化重点部门与环节管控，提升医务人员感染防控能力，构建“预防-监测-处置-改进”的闭环管理机制，确保医院感染率控制在行业标准范围内，突发感染事件应急处置能力显著增强。二、聚焦重点任务，夯实感染防控根基（一）优化组织管理体系，压实防控责任1.完善管理架构：调整医院感染管理委员会，明确成员职责，每季度召开专题会议审议感染管理重大事项、督导工作推进；临床科室设立感染管理小组（由科主任、护士长及感控医师、护士组成），负责科室日常感控工作，形成“医院-科室-个人”三级防控网络。2.强化责任落实：签订感染防控目标责任书，将感控指标纳入科室绩效考核，明确职能部门、临床科室、后勤保障等部门的感控职责，建立“谁主管、谁负责”的责任追溯机制。（二）健全制度流程，筑牢防控规范1.制度修订与完善：结合最新行业规范及本院实际，修订《医院感染管理制度》《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》等核心制度，细化手术室、重症医学科、消毒供应中心等重点部门的感控流程，确保制度可操作、能落地。2.制度培训与执行：通过线上线下结合的方式组织全员学习新修订制度，开展制度执行专项督查（重点检查手卫生依从性、消毒隔离措施落实、医疗废物分类处置等关键环节），对执行不到位的科室限期整改。（三）强化重点部门管理，把控高风险环节1.手术室与重症医学科：每季度开展空气、物表、器械灭菌效果监测，确保手术间空气质量达标、复用器械灭菌合格率100%；规范手术患者皮肤消毒、术中无菌操作，严格限制手术间人员流动，降低手术部位感染风险。2.消毒供应中心：加强器械回收、清洗、包装、灭菌全流程质控，定期抽查灭菌设备参数记录、生物监测结果，确保灭菌物品合格；规范外来器械管理，实行“一人一用一灭菌”，杜绝交叉感染。3.血液透析室：严格患者准入与透析器复用管理，每月监测透析用水质量（确保细菌、内毒素达标）；加强透析机消毒与维护，落实患者透析前传染病筛查，防止血源性感染传播。（四）深化感染监测，实现精准防控1.病例监测：依托医院信息系统开展医院感染病例实时监测，临床科室按要求上报感染病例；感控科定期分析感染数据，识别感染聚集性事件，及时介入调查并采取干预措施。2.环境与器械监测：每季度对手术室、ICU、供应室、血透室等重点部门开展环境微生物监测（空气、物表、医务人员手），对灭菌器械、内镜等开展灭菌效果监测，监测结果及时反馈科室、督促整改。3.抗菌药物监测：联合药剂科监测住院患者抗菌药物使用强度、使用率，分析感染病原菌分布及耐药情况，指导临床合理用药，降低耐药菌感染风险。（五）加强人员培训，提升防控能力1.分层分类培训：针对新入职人员开展感控基础知识培训（如手卫生、职业暴露防护）；对医务人员每半年开展感控专题培训（如多重耐药菌防控、消毒技术规范）；对手术室护士、供应室技师等重点部门人员，开展器械灭菌操作、内镜清洗消毒等专项技能培训。2.培训效果考核：通过理论考核、现场操作考核（如手卫生操作、穿脱防护服）检验培训效果，考核不合格者需补考，确保全员掌握感控核心技能。（六）完善应急管理，提升处置能力1.预案修订与演练：修订《医院感染暴发应急预案》《突发公共卫生事件感染防控预案》，明确感染暴发报告流程、处置措施；每半年组织一次感染暴发应急演练（模拟诺如病毒、耐药菌暴发等场景），检验预案可行性，提升医务人员应急处置能力。2.物资储备与管理：建立感染防控应急物资储备清单，储备足量防护用品、消毒药剂、检测试剂等，定期检查物资有效期与完好性，确保应急时能快速调配。（七）严格监督考核，推动持续改进1.日常督查与专项检查：感控科联合护理部、医务科等部门，每月开展感控工作日常督查（重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等）；每季度开展重点部门感控、抗菌药物管理等专项检查，形成督查报告、通报存在问题。2.整改与回头看：对督查发现的问题下达整改通知书（明确整改期限与要求）；整改期满后开展“回头看”验证整改效果，对整改不力的科室进行约谈、纳入绩效考核扣分。三、细化实施步骤，保障计划有序推进（一）准备阶段（1-2月）1.成立年检工作小组（由分管院长任组长，感控科、医务科、护理部等部门负责人为成员），制定年检工作方案（明确检查内容、标准、流程）。2.组织年检工作培训，解读检查方案与标准，确保检查人员掌握评判要点。3.各科室对照检查标准开展自查自纠，梳理存在问题、形成自查报告。（二）实施阶段（3-10月）1.科室自查与整改（3-4月）：各科室根据自查报告制定整改措施、落实整改，感控科跟踪指导。2.专项检查与督导（5-9月）：年检小组按计划开展重点部门、重点环节专项检查，每月发布督查通报、督促科室持续改进。3.感染监测与分析（全年）：持续开展感染病例、环境、抗菌药物监测，每季度召开感控分析会（通报监测数据、提出改进建议）。（三）总结阶段（11-12月）1.汇总检查结果：收集各科室整改报告、专项检查记录、监测数据等，全面评估年度感控工作成效。2.整改效果评估：对前期发现的问题整改情况进行复核，评估整改有效性，总结经验与不足。3.编制年检报告：撰写年度医院感染管理检查报告（分析存在问题、提出下一年度工作建议），提交医院感染管理委员会审议。四、强化保障措施，确保计划落地见效（一）组织保障医院感染管理委员会统筹推进年检工作，定期召开会议协调资源、解决工作难点；各部门明确专人负责感控工作，确保任务层层落实。（二）资源保障加大感控工作经费投入，保障监测设备、消毒器械、防护用品的采购与更新；合理调配人力资源，充实感控科专业人员，支持临床科室感控小组开展工作。（三）质量保障建立感控质量控制体系，制定手卫生依从率、灭菌合格率、感染率等质量指标，定期监测与分析，运用PDCA循环持续改进。