中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2025年)

中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2025)内痔是发生于齿状线以上直肠黏膜下痔上静脉丛迂曲扩张形成的柔软包块，以出血、脱出、肛门不适为主要症状。中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2025）基于循证医学证据与临床实践，结合内镜技术发展，对内痔的诊断、评估及内镜下治疗进行规范，旨在提高疗效、降低并发症风险。一、内痔的诊断与评估（一）临床表现与分级内痔临床表现以出血（便时滴血、喷射状出血）、脱出（排便后自行回纳或需手助回纳）、肛门坠胀/瘙痒为主，部分患者可伴黏液渗出。根据症状及脱出程度，采用Goligher分级标准：-I度：便时出血，无痔核脱出；-II度：便时痔核脱出，便后自行回纳；-III度：痔核脱出需手助回纳；-IV度：痔核持续脱出无法回纳或回纳后易脱出。（二）诊断方法1.病史采集：重点询问出血频率（每日/每周）、出血量（是否染红厕纸、滴血/喷射状）、脱出程度及回纳情况、伴随症状（疼痛、瘙痒）、排便习惯（便秘/腹泻）及既往治疗史（药物、注射、手术）。2.体格检查：视诊观察肛门外观，有无痔核脱出、皮肤湿疹；指诊触及齿状线上方柔软包块，注意排除直肠占位（如肿瘤）、括约肌张力异常。3.内镜检查：-肛镜检查：为内痔诊断的核心手段，需在排便后或清洁灌肠后进行，充分暴露齿状线及痔核，观察痔核位置（截石位3、7、11点为主）、大小、表面黏膜状态（充血、糜烂、溃疡）及出血点。-结肠镜检查：推荐所有便血患者完善全结肠镜检查（年龄＞40岁或有报警症状者优先），以排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等器质性病变。4.辅助检查：肛管直肠测压可评估肛门括约肌功能，指导术后排便管理；排粪造影用于合并排便障碍患者，明确是否存在直肠前突、黏膜内脱垂等伴随病变。（三）鉴别诊断需与直肠息肉（带蒂、黏膜光滑）、直肠癌（质硬、易出血、固定）、直肠脱垂（环形黏膜脱出）、炎症性肠病（连续性黏膜充血糜烂）等鉴别，病理活检为关键鉴别手段。二、内镜下治疗适应症与禁忌症（一）适应症内镜下治疗适用于II~IV度内痔，尤其以下情况优先选择：-保守治疗（饮食调整、药物）无效的I~II度出血性内痔；-III度内痔脱出需手助回纳，或IV度内痔无严重嵌顿、坏死；-合并心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，无法耐受传统手术者；-既往手术复发，需微创补救治疗。（二）禁忌症绝对禁忌症：-痔核急性感染、坏死或溃疡（需控制感染后再评估）；-严重凝血功能障碍（国际标准化比值＞1.5，血小板＜50×10⁹/L）；-直肠肛管急性炎症（如溃疡性直肠炎活动期）；-妊娠中晚期（胎儿不稳定期）。相对禁忌症：-门静脉高压性直肠静脉曲张（需评估出血风险与治疗收益）；-严重肛门狭窄（需先行扩张治疗）；-精神疾病无法配合内镜操作。三、内镜下治疗技术规范（一）经内镜内痔硬化术（EndoscopicInjectionSclerotherapy,EIS）1.操作要点：-硬化剂选择：推荐聚桂醇（1%~2%）或消痔灵（1:1稀释液），前者为含局麻成分的泡沫硬化剂，安全性更高。-注射层次：在肛镜或电子肠镜引导下，于痔核黏膜下层（避免注入肌层或血管内）缓慢注射，可见黏膜下隆起、表面苍白为有效标志。-注射剂量：单个痔核2~5ml，总量不超过20ml（聚桂醇）或30ml（消痔灵），多点注射时需间隔0.5cm以上。2.注意事项：-避免在齿状线附近注射（易导致剧烈疼痛）；-合并黏膜糜烂时，先予止血（如氩离子凝固术）再注射；-术后24小时内避免剧烈活动，预防硬化剂移位。（二）经内镜内痔套扎术（EndoscopicBandLigation,EBL）1.操作要点：-套扎器选择：单环或多环套扎器（如六连环），推荐使用负压吸引式（负压值-0.06~-0.08MPa）。-套扎位置：齿状线上1~2cm（避免套扎至齿状线以下引起疼痛），选择痔核基底部（体积较大者可分2~3次套扎）。-套扎数量：单次套扎不超过3个痔核（避免术后肛门坠胀），间隔2~4周可重复治疗。2.注意事项：-套扎后痔核表面需完全被胶圈覆盖，避免残留组织导致脱圈；-合并高血压者需控制血压＜140/90mmHg，预防套扎后出血；-术后7~10天为脱圈期，需警惕迟发性出血（表现为排便时大量鲜血）。（三）经内镜痔动脉结扎术（HemorrhoidalArteryLigation,HAL）1.操作要点：-定位方法：超声内镜（EUS）探测齿状线上2~4cm直肠壁，识别3、7、11点方向的痔上动脉分支（直径＞1.5mm）；或电子肠镜下观察黏膜表面“血管搏动征”定位。-结扎技术：使用电凝钳或圈套器对目标动脉进行高频电凝（功率30~40W），直至血管闭合（搏动消失），深度不超过黏膜下层（避免穿孔）。-联合应用：可联合EIS或EBL，对痔核进行体积缩小与血供阻断的双重治疗。2.注意事项：-电凝时间控制在3~5秒/点，避免过度热损伤；-术后3天内监测血红蛋白，警惕微小血管损伤导致的隐匿性出血；-合并直肠黏膜松弛者，需评估是否联合黏膜固定术（如黏膜下注射硬化剂）。（四）复杂病例的内镜联合治疗对于IV度内痔或合并直肠黏膜内脱垂者，可采用“HAL+EBL+黏膜固定术”联合方案：先通过HAL阻断痔动脉血供，再行EBL套扎痔核基底部，最后于松弛黏膜下注射硬化剂（如聚桂醇3~5ml），促进黏膜与肌层粘连固定，降低复发率。四、术后管理与并发症处理（一）术后常规管理-饮食指导：术后24小时流质饮食，逐步过渡至高纤维饮食（每日纤维摄入25~30g），避免辛辣、饮酒；-排便管理：口服缓泻剂（如聚乙二醇4000）维持软便，避免用力排便（排便时间＜5分钟/次）；-症状控制：术后1~3天肛门坠胀者，予栓剂（如复方角菜酸酯栓）纳肛；疼痛明显者，短期使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）；-药物预防：合并糖尿病或免疫功能低下者，术后3天口服抗生素（如头孢呋辛）预防感染。（二）并发症处理1.出血：-术后24小时内出血（原发性）：多为操作损伤，内镜下予钛夹止血或注射1:10000肾上腺素；-术后7~14天出血（继发性）：多因脱痂或脱圈引起，若出血量＜50ml可观察，＞100ml或伴头晕需急诊内镜止血（电凝+钛夹）。2.疼痛：多见于套扎至齿状线附近或硬化剂误入皮下，予局部利多卡因凝胶外涂，严重者予曲马多镇痛；3.感染：表现为肛门红肿、发热，需静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），必要时切开引流；4.肛门狭窄：罕见，多因多次套扎或硬化剂注射过深导致，予扩肛治疗（每周1次，持续1~2月），严重者需外科手术。五、随访与质量控制（一）随访方案-术后1周：评估症状缓解（出血、脱出）、并发症发生情况；-术后1月：肛镜复查痔核萎缩程度（完全萎缩/部分萎缩/无变化）；-术后3月：评估生活质量（采用PROMIS-10量表）及复发率；-术后6月：长期随访，每年复查肛镜1次（重点关注复发及新发痔核）。（二）质量控制指标-操作成功率：单次治疗后出血控制率≥90%，痔核萎缩率≥80%；-并发症发生率：严重并发症（出血需输血、穿孔）＜1%，轻度