中国临床肿瘤学会(csco)恶性肿瘤患者营养治疗指南(2025年)

中国临床肿瘤学会(csco)恶性肿瘤患者营养治疗指南(2025年)恶性肿瘤患者营养治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，贯穿于疾病全程管理。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，针对恶性肿瘤患者营养风险评估、干预策略及全程管理提出规范建议，旨在改善患者营养状况、提高治疗耐受性、延长生存时间并提升生活质量。一、营养风险评估与筛查（一）评估对象与时机所有初诊恶性肿瘤患者应在确诊后48小时内完成首次营养风险评估；接受放化疗、手术、靶向/免疫治疗等抗肿瘤治疗的患者，每2周重复评估1次；终末期或营养状况不稳定者，每周评估1次。评估需覆盖住院、门诊及居家患者，重点关注体重下降≥5%（过去1个月）、BMI＜18.5kg/m²、摄食量减少≥50%（过去1周）、存在中重度营养不良相关症状（如吞咽困难、严重腹泻、黏膜炎）的高危人群。（二）评估工具选择1.PG-SGA（患者主观整体评估）：为肿瘤患者专用评估工具，包含患者自我评估（体重变化、症状、摄食情况、活动能力）及医务人员评估（疾病相关代谢影响、体格检查）两部分，总分0-3分（无营养不良）、4-8分（中度风险）、≥9分（重度风险），推荐作为首选评估工具。2.NRS-2002（营养风险筛查2002）：适用于住院患者快速筛查，包含营养状况评分（BMI、体重下降、摄食减少）及疾病严重程度评分，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步进行PG-SGA详细评估。3.实验室指标辅助：血清前白蛋白（PA）＜150mg/L、转铁蛋白（TF）＜1.5g/L、淋巴细胞计数（LYM）＜1.0×10⁹/L提示严重营养不良；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L需结合炎症状态综合判断。（三）评估内容要点需全面收集临床信息，包括：①近期体重变化（精确记录过去1周、1个月、3个月体重）；②饮食摄入（24小时回顾法或3天饮食日记，量化蛋白质、能量及关键营养素摄入）；③症状影响（恶心呕吐频率、吞咽困难程度、腹泻次数及性状）；④治疗相关因素（放化疗剂量、靶向药物胃肠道毒性、手术类型及创伤程度）；⑤代谢状态（是否存在肿瘤相关厌食-恶病质综合征，如肌肉量减少、静息能量消耗增加）。二、营养治疗目标与原则（一）治疗目标根据疾病阶段动态调整：①围手术期：纠正营养不良，降低术后感染、吻合口瘘等并发症风险；②放化疗期：维持体重及肌肉量，减轻治疗相关毒性（如黏膜炎、腹泻），保证治疗足剂量足疗程；③稳定期：改善营养储备，降低肿瘤复发风险；④终末期：缓解症状（如厌食、早饱），提升生活质量，尊重患者及家属意愿。（二）核心原则1.优先肠内营养（EN）：只要胃肠道功能存在，首选EN；肠内营养无法满足需求（＜60%目标量持续3天）时，联合肠外营养（PN）。2.个体化供给：能量需求按25-30kcal/kg/d计算（活动状态良好者取高值，卧床者取低值），蛋白质目标1.2-2.0g/kg/d（合并严重消耗或放化疗者增至1.5-2.0g/kg/d）；需根据代谢状态调整，如合并糖尿病者减少碳水化合物比例（占总能量40-50%），肝功能不全者限制芳香族氨基酸。3.多学科协作：由肿瘤医师、临床营养师、护士、心理医师组成营养治疗团队，共同制定方案并动态调整。三、营养干预具体措施（一）肠内营养（EN）1.适应症：吞咽功能正常但摄食不足（＜目标量60%）、存在轻中度消化吸收障碍（如放射性肠炎早期）、围手术期肠道功能恢复后。2.制剂选择：-整蛋白型（如标准型EN制剂）：适用于消化吸收功能正常或轻度受损者，蛋白质来源以乳清蛋白为主，能量密度1-1.5kcal/ml，渗透压300-450mOsm/L。-短肽/要素型（如短肽型EN制剂）：适用于中重度消化吸收障碍（如术后早期、重症胰腺炎恢复期），蛋白质水解为短肽或氨基酸，脂肪以中链甘油三酯（MCT）为主，渗透压400-600mOsm/L，需稀释后逐步递增。-疾病特异性制剂：如肿瘤专用EN（添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸），推荐用于恶病质或放化疗患者；糖尿病专用EN（低碳水化合物、高膳食纤维）用于合并高血糖者。3.实施途径：-口服营养补充（ONS）：首选途径，推荐在三餐间分次给予（如每次100-200ml，每日3-4次），总能量占比不超过全天目标量的50%，避免影响正餐摄入。-管饲营养：预计EN时间＞2周或存在吞咽障碍（如头颈部肿瘤）时，选择鼻空肠管（减少反流风险）或胃/空肠造瘘（长期使用）；鼻胃管仅用于短期（＜4周）且无反流高风险者。4.注意事项：EN起始剂量为目标量的25-50%（约500-1000kcal/d），2-3天内逐步递增至目标量；监测胃残留量（GRV），如GRV＞200ml需暂停或减慢输注速度；定期检查电解质（尤其钾、镁）及肝肾功能，避免高渗性脱水。（二）肠外营养（PN）1.适应症：胃肠道功能障碍（如完全性肠梗阻、严重放射性肠炎）、EN无法满足需求（＜60%目标量持续7天）、围手术期严重营养不良（需快速纠正）。2.配方制定：-能量：非蛋白热卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5-7:3（合并糖尿病者糖脂比4:6）；葡萄糖输注速度≤4-5mg/kg/min，避免高血糖。-蛋白质：氮量0.15-0.2g/kg/d（相当于氨基酸9-12g/kg/d），优先选择平衡型氨基酸（含支链氨基酸≥35%）。-脂肪乳剂：首选中长链脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪乳（如鱼油脂肪乳），后者推荐用于炎症状态明显或恶病质患者，剂量0.1-0.2g/kg/d。-维生素与矿物质：按每日生理需要量补充（如维生素C100mg、锌10mg），长期PN者需监测血微量元素（如硒、铬）。3.实施与监测：PN需经中心静脉（PICC或输液港）或外周静脉（渗透压＜900mOsm/L）输注；起始剂量为目标量的50%，2-3天内递增；每日监测血糖（目标4.4-10.0mmol/L）、电解质（尤其磷、镁），每周检测肝功能（ALT、AST）及血脂（TG＜2.26mmol/L）。（三）特殊营养素干预1.ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）：推荐用于恶病质（体重下降≥5%）或化疗相关炎症患者，剂量1-2g/d（以EPA为主），可减轻炎症因子（TNF-α、IL-6）释放，改善食欲及瘦体组织保存。2.谷氨酰胺（Gln）：适用于放化疗导致的肠黏膜损伤（如黏膜炎、腹泻），剂量0.3-0.5g/kg/d（以二肽形式补充），可促进肠上皮细胞增殖，维护肠道屏障功能。3.精氨酸：围手术期患者推荐补充（10-20g/d），可增强免疫功能，促进伤口愈合；但晚期肿瘤（存在转移）患者需谨慎，避免促进肿瘤血管生成。4.膳食纤维：适用于化疗相关性便秘或肠道功能正常的患者，推荐可溶性纤维（如果胶、低聚果糖）5-10g/d，可调节肠道菌群，改善排便。四、不同治疗阶段的营养管理（一）围手术期1.术前管理：-营养筛查：所有拟手术患者术前均需完成PG-SGA评估，PG-SGA≥4分者需术前7-10天启动营养支持（优先ONS，不足时联合PN）。-特殊准备：胃癌患者术前3天给予高蛋白EN（蛋白质≥20%），改善低白蛋白血症（目标ALB≥30g/L）；结直肠癌患者避免术前机械性肠道准备，可予短肽型EN减少肠道细菌移位。2.术后管理：-早期EN：术后24-48小时（无吻合口瘘风险）经鼻空肠管或造瘘管给予EN，起始剂量20-30ml/h，逐步递增；胃切除术后患者需选择低渗、低脂EN制剂，避免倾倒综合征。-PN补充：术后EN不足60%目标量时，第3天起联合PN；预计禁食＞7天者，尽早建立肠内途径。（二）化疗期1.一般管理：化疗前评估食欲及摄食情况，摄食量＜50%者提前给予ONS（如高蛋白全营养制剂）；化疗期间每日记录饮食，出现恶心呕吐时予小份多餐（每日6-8餐），选择清淡、高能量密度食物（如酸奶、营养糊）。2.并发症处理：-黏膜炎（口腔/食管）：予冰盐水含漱，食物质地调整为匀浆膳或流质，避免热、辣、硬食；疼痛明显时使用黏膜保护剂（如康复新液），严重者短期（3-5天）予PN支持。-腹泻（≥3次/天）：暂停高纤维、乳糖及脂肪含量高的食物，选择低渣EN制剂（如短肽型），补充益生菌（如双歧杆菌）及口服补液盐（ORS）；腹泻＞5次/天或持续＞3天，需静脉补液并调整化疗方案。（三）放疗期1.头颈部放疗：放疗前评估吞咽功能，存在吞咽困难者提前放置鼻胃管；放疗期间选择软食或糊状食物（如鸡蛋羹、土豆泥），使用增稠剂（如淀粉）防止误吸；唾液腺损伤者予人工唾液及酸味食物（如柠檬片）刺激分泌，避免口干加重摄食障碍。2.腹部/盆腔放疗：放疗前2小时避免进食，减少肠道蠕动；放疗期间予低脂（＜30g/d）、低乳糖、低纤维饮食，避免产气食物（如豆类）；出现放射性肠炎（腹泻、腹痛）时，选择短肽型EN，补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d），严重者予生长抑素减少肠液分泌。（四）免疫治疗期免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）相关不良反应（irAEs）可影响营养状态，需重点关注：-腹泻（≥2级）：予洛哌丁胺止泻，暂停乳制品及高纤维食物，使用短肽型EN；≥3级腹泻需激素治疗，同时补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌）。-食欲下降：联合甲地孕酮（160mg/d）或阿那曲唑（1mg/d）改善食欲，同时给予肿瘤专用EN（含ω-3脂肪酸）。-肝炎（ALT/AST＞3倍正常上限）：限制蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d），选择支链氨基酸为主的EN制剂，避免肝性脑病。（五）终末期与支持治疗1.目标调整：以症状控制为主，优先缓解厌食、早饱、疼痛等不适，而非强行增加摄食量；尊重患者意愿，避免过度营养支持（如机械性喂食或长期PN）增加痛苦。2.干预措施：-药物改善食欲：首选甲地孕酮（160-320mg/d）或甲羟孕酮（200-400mg/d），疗程4-8周；效果不佳时联合奥氮平（2.5-5mg/d）。-症状管理：恶心呕吐予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）或NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；早饱予促胃肠动力药（如莫沙必利）；口干予人工唾液或含服酸性糖果。-营养支持选择：仅当患者存在强烈摄食意愿且EN可缓解症状时，予小剂量ONS（如50-100ml/次，每日3次）；PN仅用于严重脱水或电解质紊乱的短期纠正（＜7天）。五、营养治疗的监测与随访（一）临床监测指标1.营养状态：每周测量体重（晨起空腹、相同条件）、计算BMI；每2周测量上臂围（MUAC）及小腿围（CC）评估肌肉量；每月进行握力测试（使用握力器，取3次最大值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉减少）。2.症状评估：每周通过视觉模拟量表（VAS）评估食欲（0-10分，＜3分提示严重厌食）、吞咽困难（0-10分，＞5分需调整饮食质地）；记录恶心呕吐频率（每日次数）、腹泻次数及性状（Bristol分级）。（二）实验室监测指标1.蛋白质代谢：每2周检测前白蛋白（PA，目标≥150mg/L）、转铁蛋白（TF，目标≥2.0g/L）；每月检测白蛋白（ALB，目标≥35g/L）。2.炎症与代谢：每4周检测CRP（目标＜10mg/L）、前降钙素（PCT，提示感染）；合并糖尿病者每日监测空腹及餐后2小时血糖（目标4.4-7.8mmol/L）。3.微量元素：长期EN/PN患者每3个月检测血清铁、锌、硒（铁10-30μmol/L，锌7.65-22.95μmol/L，硒60-120μg/L）。（三）随访管理建立患者营养档案，出院后通过门诊、电话或互联网平台随访：-治疗期间（放化疗、手术）：每2周随访1次，调整营养方案；-稳定期（无抗肿瘤治疗）：每1-3个月随访1次，监测体重及营养指标；-终末期：每周随访1次，重点关注症状控制及生活质量。六、多学科协作与患者教育1.团队组成：由肿瘤内科/外科医师（制定抗肿瘤方案）、临床营养师（评估与干预）、护士（执行营养支持）、心理医师（缓解焦虑抑郁）、药剂师（药物与营养相互作用）组成，每周进行病例讨论。2.患者教育：-饮食指导：发放《肿瘤患者饮食