医疗质控安全会议记录内容

医疗质控安全会议记录内容2024年3月15日14:00-17:30地点：XX医院行政楼三楼第一会议室参会人员：分管医疗副院长张XX（主持）、医务科科长李XX、质控科科长王XX、护理部主任陈XX、院感科主任赵XX、药剂科主任周XX、设备科主任吴XX；各临床科室主任（普外科刘XX、心内科杨XX、急诊科孙XX、骨科郑XX、神经内科马XX）、护士长（外科系统张YY、内科系统林YY）；第三方医疗质量控制中心专家黄XX（特邀）。一、近期医疗质量安全事件通报与分析（医务科李XX）1.1-2月不良事件统计：全院共上报医疗安全（不良）事件47例，较2023年同期（52例）下降9.6%，但高风险事件（Ⅱ级，患者暂时损害需干预）占比由15.4%升至21.3%（10例→10例，占比提升因总事件数下降）。主要类型分布：用药错误12例（占25.5%）、手术相关事件8例（17%）、跌倒/坠床6例（12.8%）、管路滑脱5例（10.6%）、病历缺陷4例（8.5%）。2.典型案例剖析：-案例1（用药错误）：2月20日，呼吸内科患者王XX（78岁，诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重）医嘱“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd”，护士误将“40mg”执行“80mg”，发现后立即上报并监测患者生命体征，未造成严重后果。原因分析：电子医嘱系统未设置高剂量预警（甲泼尼龙常规剂量40mg/日，80mg需双人核对提示）；护士核对时仅核对药品名称未核对剂量；夜班时段人力紧张（当日该护士同时负责12名患者治疗）。-案例2（手术安全核查缺陷）：2月25日，骨科左胫骨骨折内固定术，术前核查时未确认患者“左下肢”标识（患者意识清醒但沟通障碍），巡回护士因接电话遗漏核查步骤，主刀医生未主动复核，导致手术部位标记延迟确认（距切皮前5分钟发现）。虽未造成部位错误，但暴露三级核查（麻醉前、切皮前、离开手术室前）执行不严格问题。-案例3（跌倒事件）：1月18日，神经内科8床患者（82岁，诊断脑梗死、肌力2级）夜间如厕时未呼叫护士，自行扶床栏站起跌倒，致左股骨颈骨折。分析：患者跌倒风险评估（Morse评分）为65分（高风险），但护理措施仅落实“床栏拉起”，未执行“专人陪护”；家属宣教记录显示仅口头告知“需家属陪同”，无书面签字确认；病房夜间照明不足（地灯故障未及时报修）。二、核心质控指标运行情况（质控科王XX）1.医疗质量关键指标：-住院患者死亡率：1-2月0.89%，较2023年同期（0.92%）略有下降，但低于三级医院平均水平（1.1%），需关注急危重症患者救治效率。-手术患者并发症发生率：3.2%（2023年同期3.5%），其中手术部位感染（SSI）占比41%（较去年同期上升5%），需结合院感科微生物监测数据深入分析。-DRG入组准确率：87.6%（目标90%），主要问题为诊断编码不规范（如“肺炎”未区分社区获得性/医院获得性）、手术操作编码遗漏（如内固定取出术未标注“经皮”或“开放”）。-平均住院日：7.8天（目标7天），超30天超长住院病例5例（2例为神经重症，3例为多器官衰竭），需加强多学科会诊（MDT）缩短无效住院日。2.病历质量专项检查：抽查200份归档病历（各科室10份），甲级率92%（目标95%），主要缺陷：-首程记录未在8小时内完成（6份，均为急诊手术患者，因术后复苏延迟导致）；-上级医师查房记录间隔超过48小时（11份，内科系统为主，因主任门诊/会诊任务重）；-知情同意书缺患者/代理人签字（3份，其中1例为昏迷患者，家属拒绝签字但未注明“拒绝理由”）；-辅助检查结果未分析（23份，常见于检验报告异常值未标注“已处理”或“随访”）。三、多部门协同问题与改进建议（分组讨论环节）（一）外科系统（普外科刘XX、骨科郑XX）-普外科刘XX：近期3例腹腔镜胆囊切除术后胆漏（均为Ⅱ级事件），除技术因素外，发现术中使用的可吸收夹（某品牌）存在夹闭不牢情况（2例术中已发现但未更换），建议设备科加强高值耗材使用前抽检，同时建立“术中耗材异常”紧急上报流程（目前需术后补报）。-骨科郑XX：手术患者术前备血延迟问题（2月2例股骨骨折患者因血库红细胞供应不足延迟手术2小时），建议医务科协调血站建立“骨科创伤用血”优先配送机制，同时优化术前贫血患者纠正方案（如术前3天启动促红素+铁剂治疗）。（二）内科系统（心内科杨XX、神经内科马XX）-心内科杨XX：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门球时间（D2B）平均78分钟（目标≤90分钟），但2例因急诊心电图机故障（1例）、导管室准备延迟（1例）导致D2B延长至110分钟，建议设备科加强急诊设备巡检（目前心电图机每周1次，建议每日开机前测试），导管室建立“STEMI手术”绿色通道专用时段（每日预留1个手术间）。-神经内科马XX：静脉溶栓患者（rt-PA）用药后出血监测问题，1月1例患者溶栓后2小时出现消化道出血，因护士未按规范每15分钟监测血压（实际30分钟/次），延误止血时机。建议护理部修订溶栓患者护理单（增加“血压/瞳孔/意识”监测频次标注栏），并开展专项培训（目前仅新入职护士培训）。（三）护理部（陈XX）-针对跌倒事件，建议：①修订《住院患者跌倒风险评估与防范流程》，增加“高风险患者家属书面知情同意书”（需家属签字确认“已知晓需24小时陪护”）；②病房照明纳入设备科日常巡检（目前由后勤科负责，存在盲区），每月公示各病区地灯/走廊灯完好率；③推广“防跌倒手环”（可震动提示患者“需呼叫护士”），3月试点神经内科、骨科，6月全院推广。（四）院感科（赵XX）-手术部位感染（SSI）上升分析：1-2月共12例（2023年同期8例），微生物培养显示7例为金黄色葡萄球菌（其中3例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA），3例为大肠埃希菌，2例为混合感染。溯源发现：①2例患者术前备皮（剃毛）导致皮肤损伤（建议推广剪毛/不剃毛）；②3例手术室空气洁净度检测（百级手术间）有2次菌落数超标（因空调滤网未及时更换）；③4例术后换药操作未严格执行无菌原则（护士未戴无菌手套，使用已开包超过24小时的纱布）。改进措施：4月起手术患者术前备皮改为剪毛（特殊部位除外），设备科每月对手术室空调系统进行深度清洁；护理部加强换药操作考核（每季度抽查，未达标者暂停换药资格）。（五）药剂科（周XX）-用药错误事件中，6例为“相似药品混淆”（如“地高辛0.25mg”与“地西泮2.5mg”摆药时相邻放置），建议：①调整药房药架布局，高警示药品（如地高辛、胰岛素）单独区域存放，标识加贴红色“高风险”标签；②推行“双人双机核对”（发药时一名药师系统核对，另一名药师现场核对药品与处方），4月起门诊西药房试点，6月覆盖住院药房。（六）设备科（吴XX）-回应外科、内科提出的设备问题：①高值耗材抽检已联系供应商，4月起对可吸收夹、骨科钢板等耗材增加“术中试用”环节（由手术室护士提前30分钟拆封1枚/块，主刀医生确认性能）；②急诊心电图机每日测试已纳入设备科晨交班流程（护士开机后需扫描设备二维码确认“测试正常”）；③手术室空调滤网清洁周期由3个月缩短至1个月，3月20日前完成全院手术室滤网更换。四、整改任务分解与督导要求（分管副院长张XX总结）1.责任分工与时限：-医务科：牵头制定《手术安全核查双确认制度》（主刀医生+巡回护士共同确认手术部位、耗材、患者信息），4月10日前发布；协调血站建立骨科创伤用血优先配送机制（4月30日前落实）。-质控科：4月20日前上线“病历智能质控系统”（对接电子病历系统，实时提醒首程超时、查房间隔过长等问题）；每月公示各科室DRG入组准确率，连续2月低于85%的科室需提交整改报告。-护理部：4月5日前完成《溶栓患者护理单》修订（增加监测频次栏）；4月15日前完成全院护士“换药无菌操作”培训考核（合格率需100%）；6月1日前完成防跌倒手环全院推广。-院感科：4月1日起实施手术患者术前剪毛备皮（制定操作规范）；联合设备科每月发布手术室空气洁净度报告（公示至医院OA系统）。-药剂科：4月10日前完成药房药架调整（高警示药品专区）；4月20日前完成“双人双机核对”流程培训（门诊西药房4月25日试点）。-设备科：3月30日前完成全院手术室空调滤网更换；4月1日起执行急诊设备每日扫码测试制度（数据同步至设备管理系统）。2.督导机制：-质控科联合院感科、护理部组成专项督导组，每月抽查2个临床科室（覆盖内、外、急、重症），重点检查手术安全核查、跌倒防范措施、换药无菌操作落实情况，结果与科室绩效（5%）、科主任年度考核挂钩。-医务科每季度召开“医疗质量安全改进推进会”，听取各责任部门进展汇报，未按时完成任务的部门需作书面检讨并限期补课。3.文化建设：