母乳喂养支持与风险评估

母乳喂养评估与风险识别安徽省立医院南区产科一病区：张宁宁思考我们该如何评估一个母乳喂养的宝宝？目录14母亲评估2婴儿评估5评估方法36喂养支持乳房评估口腔评估一喂养支持1.1早接触、早吸吮1、新生儿出生后立即擦干，即刻开始不间断的肌肤接触，完成第一母乳喂养！2、抓住产后2小时敏感期，尽可能多吸吮。3、婴儿主导母乳喂养。评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估喂养支持实施要点：2013年ABM临床指南《健康母亲与足月儿的围产期喂养管理》；2013年WHO制定和发布《新生儿早期基本保健》；2018年版《成功促进母乳喂养成功的十条措施》1.2正确含接1、不对称含接，头后仰，含接下部分乳晕会得到更多乳汁。2、婴儿反射：嘴唇内部触碰到乳房同时，舌头将乳房拉近。3、婴儿嘴张的很大，下唇外翻，舌呈勺状环绕乳房，面颊鼓起呈圆形。4、有慢而深的吸吮，有时会有暂停，能看到吞咽动作和听到吞咽声音。评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估喂养支持含接要点：《母乳喂养理论与实践》；2018年版《成功促进母乳喂养成功的十条措施》1.3按需哺乳一、孩子的需要二、妈妈的需要三、实施重点1、营养性吸吮2、非营养性吸吮奶涨随时可以哺乳。1、针对健康足月儿2、密集哺乳3、识别需补充喂养的婴儿。工作回顾喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估1.4找到合适哺乳姿势实施要点半躺式侧躺式、摇篮式、交叉式、橄榄球式、半躺式无标准姿势，母亲舒适为主。可使用枕头靠枕等支托母亲背部、腰部、手臂等。哺乳时移去婴儿的襁褓和裹紧的衣物和手套，不限制婴儿头部会动，使其手部可以自由活动。母亲舒适感最强、有利于引出婴儿的原始反射、解决含乳困难、乳头混淆等含接问题的有效办法。常见姿势喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估1.5掌握正确喂奶时机深睡眠、浅睡眠、半清醒、安静警觉、活动警觉、哭泣。最佳哺乳时机：安静警觉期。睡眠状态喂奶时机尝试哺乳婴儿处在浅睡眠状态下有需要可以尝试唤醒哺乳。喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估评估方法22.1大小便次数次数不等，至少1次大小便排出。大便﹥3-4次/d，小便﹥3-5次/d第1天第3天4-5天通过对模型的观察及动手操作，加深对投影的理解。评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估第2天次数不等，一般比前一天多一次。第6天大便次数不等，小便﹥6次/d。大便﹥3-4次/d;小便﹥3-6次。2014年ABM《母乳喂养的足月新生儿与母亲的出院指南》、2017年ABM修订版《健康足月新生儿补充喂养》2.1大小便次数评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估《2018版母乳喂养促进策略指南》推荐意见9：新生儿胎粪转黄时间可用于间接评估母乳喂养的有效性推荐说明：足月健康新生儿，胎粪转黄时间3-5天，粪便转黄延迟可能提示奶量不足。2.2生理性体重下降产后3-5天体重下降不超过7%，自第五天起不再减少，儿科医生需随访加强评估，排出潜在问题。产后96小时之后持续体重丢失，产后14天未恢复到出生体重，为乳汁转移不足的指征。健康足月婴儿产后5天如果体重持续丢失大于8%-10%，同时母亲缺乏乳汁大量分泌的证据，可能预示着要补充喂养。工作回顾喂养支持口腔评估口腔评估评估方法母亲评估乳房评估1.下降体重超过10%或第10天还未恢复到出生体重，则为病理性状态，应重新评估母乳喂养，分析其原因。2.产后10-14天内恢复到出生体重是获得充足母乳喂养的表现之一。3.产后10天若婴儿没有恢复到出生体重，但已有几天表现出稳定增长，需要密切随访，无须干预。4.APP推荐如果婴儿体重下降超过体重的7%，就应该立即评估母婴情况，排出潜在因素。美国儿科学会国际哺乳顾问协会母乳喂养协会uptodate：《健康新生儿常规管理概述》、《启动母乳喂养，关于摄入量的评估》推荐2.3生长曲线评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估2006版WHO生长曲线图CDC生长曲线图区别？2.3生长曲线评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估首都儿研所生长发育研究室根据2005年九市儿童体格调查数据发布的2.4如何评估评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估2.4评估工具评估方法喂养支持口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估联合国儿童基金会/WHO母乳喂养观察表母乳喂养自我效能测量简表2018版母乳喂养促进策略指南推荐口腔评估33.1解剖结构及对哺乳作用唇触碰双唇，引发觅食反射，参与口腔负压形成双颊触碰双颊，引发觅食反射而开始寻乳，双侧脂肪垫参与口腔负压形成卷舌反射：舌头伸出下牙槽嵴，边缘卷起，并进行一种蠕动波浪状的向后向上运动软硬腭交界处丰富感受体，触发吸吮反射。完整的上颚有利于吸吮时负压的形成。工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估舌上颚吸吮时下颌下降增加了口腔负压，同时下颌保证舌体、唇和面颊活动的稳定度。下颌3.2口腔运动能力评估1、下颌支持下的舌蠕动和硬腭对乳晕和舌头的挤压力2、来自口腔负压的吸吮力吸吮模式1、非营养性吸吮（NNS）探索周围环境的初始方法，吸吮速度是NS的2倍。2.营养性吸吮（NS）：成熟的吸吮模式表现节律性的吸吮和间歇性暂停，几乎不从乳房脱落。吞咽1、由口腔准备期、口腔期、咽期、食管期完成吞咽过程。2、神经发育和运动功能发育不成熟时，会导致乳汁进入气道发生误吸。呼吸1、吸吮阵发时，分钟通气时间下降，呼气时间延长，吸气时间缩短。2、喂养时短促吸吮和长时间的休息呼吸提示心肺功能不成熟。工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估吸吮力3.3吸吮-吞咽-呼吸协调1、早产儿因延髓的呼吸吞咽和呼吸中枢功能不成熟，早产儿极少出现SSB同步进行。2、连续吸吮-吞咽几次后，暂停休息同样长时间，期间调整呼吸增加氧和。3、早产儿吞咽节律稳定（纠正胎龄32周）性早于吸吮节律稳定性（纠正胎龄34-36周），在此之前喂养可能引起呼吸暂停或者误吸。1、出生时候已具备较好的SSB协调功能，每分钟40-60次，吸吮-吞咽-呼吸比例达1:1:1。2.液体流动是吸吮吞咽比例的关键因素。3.成熟乳阶段有效吸吮和吞咽比例一般不会高于3:1，如果观察到婴儿吸吮超过4次才吞咽一次，则要引起重视。足月儿SSB特点工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估早产儿SSB特点婴儿评估44.1识别需要补充喂养婴儿有明显脱水的临床或者实验室证据比如：嗜睡、高钠血症、各种明原因无法进行乳房喂养等产后第五天之后，体重丢失≥8%-10%，并且没有体重回升的趋势。胎便排出延迟，第5天以后仍然有胎便排出（大便未转黄）或者存在结晶尿，伴随体重持续下降。经儿科医生评估，存在吸吮-吞咽-呼吸不协调的高危儿。经实验室检查明确的（非床边筛查的）无症状低血糖，经过频繁而适当哺乳无效的[1]经过合适的哺乳改进措施，黄疸仍旧在2-5天开始出现，同时伴随体重持续丢失，大便排出不足，结晶尿仍旧存在。工作回顾喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估[1]UpToDate:《新生儿低血糖发病机制、筛查和诊断》、《新生儿低血糖处理与结局》4.2特殊婴儿的喂养—脑损伤工作回顾喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估原因：缺血性脑病、脑出血、颅内感染、先天性疾病临床表现：易激惹、过度觉醒、肌张力高、拥抱反射活跃、嗜睡喂养方面：吸吮无力、吞咽困难、吸吮吞咽不协调4.3特殊婴儿喂养—唇腭裂分类：单纯唇裂、单纯腭裂、唇腭裂。单纯唇裂喂养：不合并腭裂和齿槽嵴裂者，口鼻腔不相通，负压正常，喂养并无多大困难。腭裂喂养：专用奶瓶奶嘴。读中学问中学动中学练中学工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估4.3特殊婴儿喂养—唇腭裂。读中学问中学动中学练中学工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估喂养技巧1、奶嘴要和宝宝的嘴巴成一定角度，让奶液直接越过裂隙，这样喂起来更容易。2、宝宝竖起来喂奶。4.4特殊婴儿喂养—PierreRobin(皮—罗序列征）识别：吸吮不连贯，吃奶过程中或伴随面色发青，读中学问中学动中学练中学工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估口腔评估母亲评估乳房评估临床特征小下颌，舌后坠，高腭弓，U型腭、常伴随腭裂等，无法完成正常哺乳过程。参考：UpToDate《颌、口、口腔、及咽的先天性异常：PierreRobin序列征》4.5新生儿低血糖治疗低血糖反复发作首选方法：40%颊粘膜葡萄糖凝胶，然后开始母乳喂养[1、2、3]。定义不论胎龄和日龄，全血葡萄糖水平低于2.2mmol/L诊断为低血糖，儿低于2.6mmol/L,为临床需要处理的界限值。高危因素早产儿、足月小样儿、糖尿病母亲新生儿、窒息、红细胞增多症、败血症、新生儿低体温、感染、垂体功能减退、代谢性疾病等。低血糖症状：反应差、震颤、肌张力差、苍白、吸吮或喂养困难、多汗等。但多数低血糖新生儿缺乏临床症状。无症状低血糖是症状性低血糖的10—20倍。工作回顾喂养支持评估方法口腔评估乳房评估母亲评估婴儿评估[1]UpToDate:《新生儿低血糖的处理与结局》[2]王焕焕,程湘玮,王培红,丁颖,周英凤,张纹,熊彩霞,吕永利,屠凤鸣.妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据总结[J].护理学报,2020,27(03):31-36.[3]张纹,程湘玮,王培红,周英凤,屠凤鸣,王焕焕,罗丽波,鄢红玉.新生儿低血糖预防与管理策略的构建[J].中国护理管理,2020,20(11):1694-1699.对于存在风险的无症状婴母亲评估55.1母亲原因导致泌乳不足因各种原因没有大量分泌乳汁分泌现象。开始补充喂养之后，需要评估婴儿的含接和乳汁转移的情况。使用某些药物或者各种原因导致的母婴分离，无法提供乳汁，造成短时间母乳喂养中断。少数情况下，母亲哺乳疼痛且无法忍受。乳腺科确诊原发性乳腺组织不足或者先天性乳管闭锁。工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估母亲评估口腔评估乳房评估5.2母亲感染时母乳喂养风险工作回顾喂养支持评估方法口腔评估婴儿评估母亲评估乳房评估5.3患内分泌疾病时母乳喂养的风险糖尿病甲状腺疾病泌垂体功能障碍：泌乳素分泌过多/不足泌乳素腺瘤多囊卵巢综合症工作回顾喂养支持评估方法口腔评估乳房评估母亲评估婴儿评估①影响到与泌乳相关的的激素水平，则可能会影响到母亲乳汁分泌的状态。②泌乳Ⅱ期延迟，摄入不足风险。③使用药物是否对母乳有影响。④结合婴儿生长发育状况评估母亲当前喂养状态下的效果，必要时，也需儿科医生对婴儿进行定期的内分泌检查5.4哺乳期用药后的母乳喂养

读中学问中学练中学工作回顾喂养支持评估方法母亲评估婴儿评估口腔评估乳房评估药物性质母亲因素婴儿因素母亲因素药物进入乳汁量与产后乳腺生理有关与母亲肝肾功能有关婴儿因素随着月龄增加，婴儿对药物的清除能力逐渐增加17月龄以上婴儿对药物清除能力与成人一致。药物性质分子量↑脂溶性↓

表观分布容积(VD)↓酸碱度（PH）﹤7.0半衰期↓相对婴儿剂量﹤10%生物利用度↓乳房评估56.1乳房外形评估先天性发育异常继发异常工作回顾喂养支持评估方法口腔评估乳房评估母亲评估婴儿评估

乳房发育不良

巨乳症乳头扁平乳头凹陷

乳头⼤⼩乳房良性肿物切除术后整形术后隆胸术后缩乳术后这样的乳房能哺乳吗？6.2乳房整形手术后风险识别工作回顾喂养支持评估方法口腔评估乳房评估母亲评估婴儿评估假体植入手术：乳房组织破坏较少，术后对哺乳功能影响较小注射隆乳术：大量文献报道了其术后发生哺乳期感染的风险，一旦乳腺脓肿形成，则病情加重缩乳术：术后尽可能保留更多腺体，避免损伤乳腺导管，则大多数可以顺利哺乳手术切除患侧大部分或全部乳房后，必然影响乳房功能，健侧乳房仍可继续哺乳。6.3乳头出血的风险识别工作回顾喂养支持评估方法婴儿评估乳房评估母亲评估口腔评估表现原因处理鲜红色、局部明显触痛乳头破损调整含乳姿势、局部处理乳房外伤停止按摩、观察、转介多孔、浅咖啡色乳腺导管扩张症观察，多数产后1周内消失单孔、浅咖啡色乳