血管导管相关感染预防与控制

血管导管相关感染预防与控制Xxxx人民医院2023年7月20日为满足临床静脉输液，营养支持、监测血流动力学等诊疗护理需求，中央导管置管技术已广泛应用于临床，尤其是ICU患者的临床诊疗中，其留置率高达44.12%。然而随之产生的感染、血栓形成、机械损伤等并发症也日益突出。中央静脉相关血流感染（centralline-associatedbloodstreaminfection,CLABSI)是留置中央静脉导管最常见的并发症。概述一血管导管相关感染（VesselCatheterAssociatedInfection，简称VCAI）留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38°C）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）概述一概述一发生率IncidenceRateCLABSI的发生率用百分率或千分率表示。我国发布的《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》及2021年《三级医院评审标准（2020年版）》中均采用千分率表示，即每千导管日发生CLABSI的例次数，计算公式∶CLABSI例次数/同期患者中心静脉导管留置总日数×1000%研究显示美国ICU的CLABSI发生率约为每千导管日5例。在欧洲四国即英国、德国、法国和意大利的CLABSI发生率为每千导管日1.23～4.20例。四大洲18个发展中国家ICU的CLABSI发生率为每千导管日6.90~15.2例。我国学者对近10年前瞻性研究文献进行研究，发现我国CLABSI发生率在每千导管0.62~16.96例。特征二感染途径及主要致病菌Infectedwayandmainpathogen导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是导管相关血流感染病原菌的主要来源。感染途径有两种：一种是原发性CLABSI，包括：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或穿刺后，通过皮下致导管皮内段到导管尖端的细菌定植而引起局部或全身感染;电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，但几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。特征二细菌生物膜的特点难治性耐药性反复致病性易形成细菌生物膜的致病菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌以及念珠菌属易形成细菌生物膜常规感染药可杀灭浮游菌和表层菌，临床症状可控制，但一般不能穿透细菌生物膜生物膜耐药性相当于浮游菌的10~1000倍以上，深层菌能抵抗抗生素的作用，从而得以生存细菌生物膜能间断释放浮游菌，导致感染，反复加重或急性发作特征二（2）病原菌污染导管接头和内腔而致管腔内细菌繁殖，引发血流感染。另一种是继发性导管相关血流感染，其他感染灶的微生物通过血行播散到导管，黏附定植在导管上而形成不断释放病原菌入血的继发感染灶，引起导管相关血流感染。美国导管相关血流感染最常见的致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌;欧洲导管相关血流感染最常见的致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌;我国ICU中导管相关血流感染最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。医疗操作后被污染的手接头的污染污染的输液、血液血流扩散生物被膜的形成特征二临床表现Clinicalfeature患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（体温>38℃）、寒战等全身感染表现。部分患者也可同时出现低血压、心动过速、化脓性血栓性静脉炎、持续性菌血症，甚至出现感染性休克等危及生命。特征二特征二临床诊断Clinicaldiagnose特征二导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-无法判断；但培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI不保留导管---从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略预防策略的核心点1、对进行插管和维护操作的人员进行培训和教育；2、在进行中心静脉置管时采取最大无菌屏障措施；3、用洗必泰醇浓度超过0.5%的消毒液进行皮肤消毒；4、避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5、当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯已定的海绵辅料。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略VCAI的防控策略三VCAI的防控策略2021版1.医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度,制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。2.应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。3.相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。新增了管理要求：从依法执业和能力要求上对导管置管和维护团队进行了规定，不经过相应的培训，不能参与此项工作；新增对患者和家属的健康宣教内容。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略1.医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。

2.中心导管置管坏境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求。2021年版首次明确置管环境要求VCAI的防控策略三VCAI的防控策略2021年版1.医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。2.置管前、中、后预防措施2021年版新增“应主动监测与报告，定期分析反馈”。

VCAI的防控策略三2021年版新增“置管前预防措施”；新增“掌握指征”描述2021年版明确留置导管选择参考依据：以“管腔最少、管径最小”为基本要求；将“锁骨下静脉”作为成人置管首选；新增“连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉”；新增“PICC置管困难时使用超声引导穿刺的相关描述”。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略导管及插管部位选择

Selectionofcatheterandintubationsite

外周及中央导管

成人应选择上肢部位进行插管。

儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可。

当治疗持续时间超过6天时，应使用中央导管或经外周中心静脉导管（PICC）。

中心静脉导管（CVC）对于成人，应避免选用股静脉

.感染风险：股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉

.当对成人放置非隧道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉.

血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉.须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC.

插管部位应尽可能远离开放伤口VCAI的防控策略三VCAI的防控策略股静脉置管增加感染的风险VCAI的防控策略三VCAI的防控策略防控要点

置管时严格执行无菌技术操作规程。置管时必须遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。明确必须执行无菌操作规程的具体管道；明确防护用品类型：工作圆帽、医用外科口罩；对辅助人员着装进行了要求；明确输液港置入应在手术室进行。采用最大无菌屏障可使导管相关血行感染减低80%！VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管中

采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、尖端位置等，并签名。单击此处添加标题VCAI的防控策略三VCAI的防控策略当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、手套和无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单VCAI的防控策略三VCAI的防控策略插管后应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略纱布vs透明敷料感染率没有区别透明敷料便于观察插管部位，更换周期长，但成本较高纱布推荐用于有渗出或出血时插管后VCAI的防控策略三VCAI的防控策略含洗必泰（氯已定）的敷料：CHGpad用于经采取其他措施仍无法降低CRBSI使用临床短期导管的>2个月的患者但可导致低出生体重新生儿的接触性皮炎插管部位敷料的应用•使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。•当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。•不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行沐浴。•对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。•对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处置管后VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后1.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。2.中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——皮肤清洁VCAI的防控策略三VCAI的防控策略*CatheterSecurementDevicesUseasuturelesssecurementdevicetoreducetheriskofinfectionforintravascularcatheters.CategoryII

使用免缝装置固定减低感染率置管后——固定装置VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——附加装置及更换中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。1.应当告知置管患者在沐浴或擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。2.输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置和过滤器；单独输注静脉内脂肪剂(IVFE)时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——附加装置及更换•没有输注血液、血液制品或脂肪乳剂的患者，连续使用的输液装置，包括连接装置和附加装置，更换频率不必短于96小时，但至少7天更换一次。•输注丙泊酚溶液的管道，每6小时或12小时，或更换输液瓶时，或根据产品使用说明，更换一次。无针导管系统▶无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。▶无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。▶保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。▶使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘、碘伏或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。▶使用无针系统连接静脉输液管。▶在使用无针装置时，分隔模式输液接头优于机械阀接头，因为后者可增加感染风险。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——导管的更换1.严格保证输注液体的无菌。2.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。3.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——导管的更换1.应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象2.当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。3.如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。每天观察患者情况的要求；“患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现”应怀疑感染；新增怀疑感染需拔管需综合评估。怀疑“中心静脉导管相关血流感染”要求拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养、经对侧静脉穿刺取血培养。VCAI的防控策略三VCAI的防控策略置管后——导管的更换4.若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应