2.6.1.4精神病专科医院疾病、常见症状护理常规

1**精神病专科医院常见症状、疾病护理常规护理部202*年10月修订2第一节精神分裂症护理常规 3第二节抑郁症护理常规 5第三节躁狂症护理常规 8第四节神经症护理常规 第五节癫痫所致精神障碍护理常规 第六节精神发育迟滞护理常规 第七节急性应激障碍护理常规 第八节木僵状态患者护理常规 第九节体位性低血压患者护理常规 第十节幻觉、妄想状态患者护理常规 第十一节兴奋状态患者护理常规 第十二节谵妄患者护理常规 第十三节拒食患者护理常规 第十四节防自杀(消极)患者护理常规 第十五节防暴力行为患者护理常规 第十六节防出走(擅自离院)患者护理常规 第十七节防噎食护理常规 附1儿童情绪障碍护理常规 附2老年精神障碍护理常规 附3老年痴呆护理常规 附4酒精所致精神和行为障碍患者护理常规 3第一节精神分裂症护理常规精神分裂症：是一组病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动不协调。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型等类【护理评估】1、患者的一般情况2、患者的近期状况3、躯体状况评估4、精神状况评估5、社会家庭资料评估【主要护理问题】1、有暴力行为的危险(自伤或伤人、毁物)与幻觉、妄想、精神运动性兴奋、自知力缺乏等有关。2、思维感知改变(如幻觉、妄想)与感知障碍、思维障碍有关。3、躯体移动障碍(如木僵)与意志行为障碍有关。4、不合作、有出走行为的危险与自知力丧失，不安心住院有关。5、社会孤立与精神状态异常有关。6、自我形象紊乱与感知综合障碍、幻觉、妄想、抑4郁有关。7、个人应对无效与应对能力、应对动力下降或缺乏，社会歧视等感到难以应对有关。【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、提供安全住院环境，严格执行病区安全管理与检查制度。2、落实有效身份识别制度，按要求佩戴腕带。3、密切观察患者病情，加强巡视，做好交接班。4、做好基础生活护理，保证合理饮食与睡眠。5、观察患者排泄情况并记录。(二)症状和心理护理1、建立良好护患关系，正确应用沟通技巧，洞悉患者内心世界和思维紊乱形式。2、掌握病情，针对各种症状做好相应的护理。(1)幻觉和妄想护理：①不要与患者争辩幻觉、妄想的对象是否存在，尝试去体验患者的感受，产生同理心。②减少周围环境的不良刺激，在适当时机可对其病态体验提出合理解释。③避免在患者看不见却听得见的地方说笑或当患者面前说悄悄话。5(2)冲动行为的护理：①接触兴奋、躁动患者时，要正面耐心劝导，安定情②对能接受劝告的患者，鼓励参加适当的娱乐活动。③对有伤人毁物的患者，应遵医嘱做好相应的约束保(三)药物和健康宣教1、严格执行操作规程，做好“三查八对”,药物看服下肚，防藏药。2、观察药物疗效及副作用，发现异常及时处理。3、鼓励患者参加集体活动，保持良好的生活习惯，避免精神刺激。4、教会患者和家属有关精神分裂症的基本知识。5、指导患者及家属有关精神药物的知识，对药物的作用、不良反应有所了解。6、教育患者或家属能及早识别疾病复发的早期征兆。第二节抑郁症护理常规抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一类精神障碍，并伴有相应的认知和行为的异常。典型抑郁发作的患者表现为“三低”症状，即情绪低落、思维迟缓、意志活动减退，部分病例有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。6【护理评估】1、生理评估2、心理评估3、家庭及社会功能的评估4、治疗用药情况【主要护理问题】1、有自伤自杀的危险与自责自罪观念和无价值感受、悲观绝望的情绪有关。2、营养失调：低于机体需要量与食欲下降能量摄入不足有关。3、睡眠形态紊乱与悲观情绪和对精神困扰个人无力应对有关。4、自我形象紊乱：低自尊与自责自罪、悲观情绪有关。5、社交孤立与严重悲观情绪和健康状况有关。6、生活自理能力下降与悲观情绪懒于生活料理及不顾个人卫生有关。7、个人应对无效与不能满足角色期望无力解决来自各方面的问题有关。【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、提供安静舒适的住院环境，严格执行病区安全管理与检查制度。72、落实有效身份识别制度，按要求佩戴腕带。3、观察患者的饮食与睡眠，调理饮食并改善睡眠状态。4、观察患者排泄情况并记录。5、严重消极的患者必要时应遵医嘱约束保护。(二)症状和心理护理1、进行有效的治疗性沟通，鼓励患者抒发内心体验，重视非语言沟通的作用，护理人员可通过眼神、手势等表达和传递对患者的关心与支持。2、改善患者的消极情绪，协助建立新的应对技巧，严密观察情绪变化，协助患者认识负性认知，打断负性循环。3、评估患者的自杀、自伤风险。4、严密观察患者的言行举止，发现异常时及时制止。5、训练患者学习新的心理应对方式。(三)药物和健康宣教1、严格执行操作规程，做好“三查八对”,药物看服下肚，防藏药攒趸后服药自杀。2、观察药物疗效和副作用，及时处理。3、指导家属和患者学习疾病的相关知识及预防复发的4、指导家属为出院患者创建良好的家庭环境和人际互85、指导家属帮助出院患者管理药物并监护患者按时服躁狂症是情感性精神障碍的类型之一，典型躁狂发作的患者表现为“三高”症状，即情绪高涨、思维奔逸、意志活动增多。【护理评估】1、生理评估2、心理评估3、家庭及社会功能的评估4、治疗用药情况【主要护理问题】1、有暴力行为的危险(对自己或他人)与情绪不稳控制力缺乏有关。2、营养失调：低于机体需要量与兴奋体力消耗过多及摄入不足有关。3、睡眠形态紊乱与过度活动持久兴奋对睡眠无需求有关。4、生活自理能力下降与行为活动增加有关。5、社交障碍与极度兴奋爱管闲事，易激惹有暴力行为的危险有关。【护理措施及健康宣教】9(一)安全和基础护理1、提供安全安静的住院环境，严格执行病区安全管理与检查制度。2、落实有效身份识别制度，按要求佩戴腕带。3、保证患者足够的饮食和饮水。4、鼓励患者自行料理个人卫生和衣着打扮。5、合理安排患者的活动时间，保证睡眠。6、严重冲动的患者应遵医嘱约束保护。(二)症状和心理护理1、建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心想法。2、协助患者认识自己的疾病，学会应对方法。3、尽早发现和辨认患者潜在暴力行为的先兆表现，如情绪激动、挑剔、质问、无理要求增多、出现辱骂性语言、动作多而快等，及早采取相应的安全措施，设法稳定患者的情绪。4、评估患者暴力行为的风险，按照暴力行为的防范措施处理。5、指导患者参与各类康复活动，转移过剩的精力。6、合理安置患者的居住环境，与其他躁动患者分开管理，避免相互影响。7、尽量满足其合理要求，避免激惹患者。(三)药物和健康宣教1、严格执行操作规程，做好“三查八对”,药物看服下肚，防藏药。2、观察药物疗效和副作用，及时处理。3、指导家属和患者学习疾病的相关知识及预防复发的知识。4、指导家属为出院患者创建良好的家庭环境，锻炼患者的生活和工作能力。5、指导家属帮助出院患者管理药物并监督患者按时服第四节神经症护理常规神经症：是一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱等症状。主要包括恐怖焦虑障碍、强迫性障碍、严重应激反应及适应障碍、分离性障碍、躯体形式障碍等。【护理评估】1、生理功能方面2、心理功能方面3、家庭与环境方面4、其他方面【主要护理问题】1、睡眠形态紊乱与社会心理因素刺激、焦虑、药物影响等有关。2、疼痛或身体不适与惊恐、焦虑、疑病等症状有关。3、焦虑与强迫、疑病、神经衰弱等症状有关。4、恐惧与惊恐发作有关。5、自我概念紊乱：低自尊与担心出错或出丑有关。6、社交能力受损与恐怖焦虑障碍或强迫引起的回避行为等有关。7、个人应对无效与应激持续存在有关。8、知识缺乏与对疾病知识没有正确的认知有关。【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、提供安静舒适的环境，生活规律，保证睡眠。2、帮助患者改善自我照顾能力。(二)症状和心理护理1、建立良好护患关系真诚、尊重患者，有同理心，传达关怀。2、针对性护理掌握病情，针对不同类型给予相应的护(1)惊恐发作①理解恐怖的内容，接纳患者。②鼓励患者回忆或描述恐惧的感受和应对方法，共同讨论处理恐惧的方式，及时给予保护和支持，帮助患者学会放松(2)焦虑①鼓励患者表达焦虑的感受，与患者探讨对待焦虑情绪的方②注意倾听患者的主诉，鼓励患者有适度的情绪宣泄，帮助患者了解疾病、认识疾病的性质，消除疑虑。③在患者躯体不适时，教会患者放松技术，与医生合作进行反馈治疗。(3)强迫①重视患者体验，及时调整措施。观察了解强迫的思维及行为，循序渐进地分析患者心态，使患者真正做到自我了解，对周围环境、现实状况有正确客观的判断。②与患者一起讨论，分析症状，使患者接受症状，放松心情。③配合实施心理治疗。强迫症其实是由于对自己追求完美的个性所致，因此加强对其心理护理，如厌恶疗法、自我控制等，使患者对自己的个性和缺点进行纠正，从而逐步从强迫状态中解脱出来。(4)躯体形式障碍①当患者主诉躯体不适时应理解其主诉是真实存在的，并选择适当时机，结合检查的正常结果，使患者相信其障碍并非器质性病变所致。②鼓励患者表达自己对疾病的内心感受，及时鼓励、深入、引导、探讨、帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。③帮助患者学会放松。如慢跑、静坐、太极拳及利用生物反馈仪训练肌肉放松。(5)进食障碍①向患者讲解低体重的危害，纠正患者对体型的错误认知，并解释治疗目的，以取得患者的配合。②帮助患者建立正常的进食行为模式，鼓励患者按计划进食，保证患者必要的进食量。③定期测量体重，并密切观察和记录患者的生命体征。④进食时和进食后需严密观察患者，以防止患者运动过度或能采取引吐、导泻等清楚行为。3、安排活动为患者安排简单、轻松的活动，要有趣味性，并能根据患者的兴趣、爱好及症状的程度来调整活动内容。4、鼓励患者鼓励患者参加团体心理治疗、音乐、作业等(三)药物和健康宣教1、及时督促患者完成药物治疗，观察药物疗效和副作用，给予服药指导。2、协助患者获得社会支持。家庭是患者最重要的社会支持系统，提高家属对疾病的认识，得到家庭给予的支持；鼓励患者发展新的社会支持系统，以增加情绪上的支持。3、根据患者特点，进行个体化的健康教育，并根据患者的知识领域逐渐给予更多的信息，提高患者及家属对疾病的认识和可能的预后，指导家属配合治疗护理，做好患者的家庭治疗护理，防止复发。第五节癫痫所致精神障碍护理常规癫痫是一种由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能障碍，出现全身性或局部的抽搐。根据其临床表现的不同可分为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作和癫痫持续状态等。根据其原因的不同，又可分为原发性和继发性癫痫。无论是哪一种类型的癫痫，均可发生不同程度的精神【护理评估】1、健康史(癫痫发作的频率、状况，间歇期情况)2、心理状况3、其他【主要护理问题】1、有跌伤/舌咬伤的风险与癫痫发作时意识丧失和肌肉强直有关2、有暴力行为的风险与癫痫发作后人格改变有关3、有窒息的危险与癫痫发作时呼吸肌痉挛有关【护理措施及健康宣教】1、癫痫发作较频繁时期将患者安置在监护室，除去义齿、眼镜，床旁放置牙垫，认真、观察病情。2、给予低盐饮食，控制进水量，进食不宜过饱。3、癫痫大发作护理：(1)有发作先兆者，应立即让患者卧床，做好抽搐前的准备，如牙垫、松解衣领扣、腰带，取下义齿，并报告医生。(2)保护患者安全，防止坠床，保护患者下颌、四肢，防止关节脱臼、骨折、咬伤舌唇。若在进食时发生抽搐，应立即清除口腔内食物防止噎食。(3)抽搐发作后将患者侧卧，大小便失禁者要更换衣裤，观察有无意识障碍和精神发作并对症处理。(4)详细记录发作时间、地点和抽搐情况并交接班。4、癫痫持续发作的护理：(1)专人护理，备好急救药品和器械。(2)病室应安静、清洁、光线暗淡，减少刺激。(3)密切观察病情，遵医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。(4)做好基础护理，保持口腔和皮肤清洁，预防并发症的发生。(5)保证患者安全，防止坠床。(6)准备好急救器材，保证医嘱执行及时、准确、到位。5、精神运动性癫痫发作的护理(1)癫痫发作伴有意识障碍时，应保证患者安全，严防冲动、伤人、自伤、外走等异常行为。(2)密切观察病情变化，详细记录，认真交接班。第六节精神发育迟滞护理常规神发育迟滞(mentalretardation)是指个体在发育阶段(通常指18岁以前)因先天或后天的各种不利因素导致精神发育迟滞或受阻，造成智力低下和社会适应不良。精神发育迟滞的患病率及发病率在不同的国家或地区存在较大差异，可能与调查所采用的诊断标准、方法和工具不一致有【护理评估】1.健康史2.生理功能方面3.心理功能方面4.社会功能方面5.家庭方面【主要护理问题】1.营养失调与智力水平低下所致贪食、食欲减退及消化不良等有关。2.有暴力行为的危险与认知功能障碍有关。3.生活自理能力下降与智力水平低下有关。4.社会交往障碍与智力低下、丧失语言能力及缺乏社会行为能力等有关。5.语言沟通障碍与智能发育障碍有关。6.父母角色冲突与智力水平低下、需要照顾增多有关。【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、做好晨晚间护理，定期给患者洗澡、更衣、理发、修2、密切观察患者的进食情况、睡眠情况、大小便次数、性质及量。3、提供安全安静的住院环境，严格执行病区安全管理与检查制度。4、合理安排患者的活动时间，保证睡眠。5、严重冲动的患者应遵医嘱约束保护。(二)症状及心理护理1、尊重、包容患者，建立良好的医患关系。2、耐心接触，认真倾听主诉，教会患者主动诉说自己的感受及不适。3、根据患者的病情，循序渐进的对患者进行训练：(1)生活自理能力训练：对精神发育迟滞的患儿应尽早教育和训练，训练培养患儿平时生活中的一些必要的技能，如洗脸、洗澡、如厕、穿衣服、鞋袜、整理床褥，吃饭。收拾餐具，打扫等。(2)语言功能训练：语言障碍和缺陷常常成为精神发育迟滞患儿思维和智力发展的桎梏。训练时学校教育和家庭教育要密切配合，协同进行。(3)劳动技能训练：可从自我生活服务劳动培养开始如洗脸、穿衣、吃饭、扫地等，逐渐进入社会生活服务劳动技术的培养。(4)品德教育：爱护和保护患者的自尊心，把缺陷行为和不道德行为严格区别开来，对患者尽量少批评，少惩罚，多给予表扬和鼓励。(三)药物和健康宣教1、严格执行操作规程，做好“三查八对”,药物看服下肚，防藏药。2、观察药物疗效和副作用，及时处理。3、指导家属应鼓励患者多与外界接触、多说话、多练习，及时表扬和强化。4、指导家属为出院患者创建良好的家庭环境，锻炼患者的生活和工作能力。第七节急性应激障碍护理常规急性应激障碍(ASR)是指个体在突然遭受异常强烈的精神刺激后立即出现的、持续短暂的精神障碍。本病发作急骤，症状历时短暂，一般几天到一周内可恢复，预后良好，缓解完全。【护理评估】1、躯体方面2、心理方面3、社会功能4、家庭环境方面5、应激源及应激过程的评估【主要护理问题】1、自我照顾能力缺失与生活不能自理有关。2、睡眠形态紊乱与应激事件导致的情绪不稳、担心等有关。3、焦虑与长期面对应激事件、主观感觉不安、无法停止担心有关。4、恐惧与经历强烈的应激有关。5、有自杀自伤的危险与应激事件引起的焦虑、抑郁情绪有关。6、应对无效与应激持续存在有关。【护理措施及健康宣教】1、满足患者饮食、睡眠、个人卫生等的基础护理。2、做好安全护理，加强观察和关心患者，注意有无自杀自伤、暴力行为的先兆，确保个人安全。3、实施特殊护理：认同、理解患者当前的应对机制，鼓励患者适当表达的焦虑、激动等情绪，必要时设专人护理，在严重应激障碍发作时应将家属隔离，必要时遵医嘱给予药物治疗。4、心理护理：护理人员要有足够的耐心和爱心，与患者建立良好的护患关系，帮助患者了解自己的状态和疾病的特点，帮助患者纠正自身的负性认知，建立积极的应对方式。5、健康教育：使患者和家属正确认识应激源，掌握疾病康复的途径，从而提高自我康复能力。第八节木僵状态患者护理常规木僵为严重的精神运动性抑制，指动作、行为和言语活动的完全抑制或减少。患者经常保持一种固定姿态，很少活动或完全不动。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。重者全身肌力增高，随意运动完全抑制。木僵不同于昏迷，患者一般无意识障碍，各种反射存在，对外界事物能正确感知。【护理评估】木僵的原因及危险因素评估、木僵的表现等。【主要护理问题】1、营养障碍：摄入食物低于机体需要与不能自行进食有关2、生活自理缺陷：如进食、沐浴、如厕等与精神运动抑制有关3、有暴力行为危险与突然进入兴奋状态有关4、有受伤的危险与自我保护能力缺失有关5、有感染的危险如皮肤、口腔、肺部感染等部位与长期卧床、抵抗力下降有关6、有肢体功能减退的危险与长期卧床有关7、便秘和尿潴留与精神运动抑制有关【护理措施及健康宣教】1、将患者安置在监护室，保护患者的安全。2、加强患者的基础护理，保证患者营养和水分的摄入，必要时遵医嘱鼻饲或给予胃肠外营养，同时注意加强对大小便的观察。3、根据木僵程度为患者进行翻身、肢体按摩、活动关节，预防并发症(压疮、肌肉萎缩、关节强直等)。4、执行保护性医疗制度，对患者态度和蔼耐心，避免言语刺激。5、合理集中安排各项操作，动作轻柔，使患者舒适。6、密切观察患者的病情变化，警惕患者突然出现紧张性兴奋，及时进行护理干预，严防意外，详细记录病情变化并交班。第九节体位性低血压患者护理常规体位性低血压多发生在药物治疗初期，以年老体弱、基础血压偏低者多见，与药物种类(氯丙嗪、氯氮平多见)、剂量(增加剂量过快)、给药途径(肌肉注射，尤其静脉注射最易发生)有关。【临床表现】当患者突然改变体位(起床、站立、蹲起)时，出现跌低于80/65mmgh,甚至测不到。【护理要点】1、定时测量血压，根据血压变化调整用药量。2、首次服药及年老体弱者加强护理。3、服药前向患者告知服药中可能发生的不良反应和服药后的注意事项，嘱患者在变换体位时幅度宜小，动作宜慢，掌握3个30秒的原则。4、发生体位性低血压时的处理原则：(1)立即将患者就地平卧，取头低脚高位(将脚抬高(2)测血压、脉搏、呼吸，观察瞳孔大小。(3)立即报告医生，准备抢救药品。(4)注：禁用肾上腺素进行升压。第十节幻觉、妄想状态患者护理常规【概述】幻觉状态是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验。听幻觉和视幻觉是临床上最常见妄想是一种病理信念，其内容和现实不符，也不符合患者的文化水平及社会背景，但患者坚信不疑，不能以道理说服。这是精神障碍患者最常见的症状之一。【护理措施】1、受幻觉妄想支配有自杀、自伤、冲动、外出行为的患者，安置在重症监护室，必要时限制患者的活动范围。2、密切观察患者的病情变化，掌握幻觉妄想出现的时间、频率、内容及患者的反应，并采取相应的护理措施。3、对患者态度和蔼耐心，避免一切刺激因素诱发或加4、注意接触患者的方法，善于观察患者思维、情感和行为方面的表现，详细记录并交班。5、加强心理护理，正确认识疾病，树立战胜疾病的信6、根据病情合理安排患者参加工娱疗活动。第十一节兴奋状态患者护理常规1、将兴奋状态的患者安置在重点病房，控制活动范围，注意观察表情变化，防止意外事件发生。2、对患者态度和蔼耐心，满足合理要求，稳定患者情绪，避免激惹。3、加强基础护理，保证入量，预防各种并发症的发生。4、加强与患者沟通交流，适时做好心理护理和健康宣5、患者出现攻击行为时，护士要果断做出反应，在保证患者(含其他患者)和护士安全的情况下，遵医嘱采取必要的保护措施。6、对持续兴奋难以护理的患者，应组织医护联合查房，研究治疗护理方案，做到早期控制，对症处理，并观察精神状态改善情况。第十二节谵妄患者护理常规1、按病情及特点安排在重症监护室或单间病室，严重时专人护理，随时加强防范。2、卧床患者应加床护栏，控制患者的活动范围，保护患者的安全。3、密切观察病情变化，评估患者谵妄状态的程度、特点及行为表现，并采取相应的护理措施。4、严重意识障碍的患者，注意观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。如发现患者意识障碍程度加深时，立即报告医生。5、当患者烦躁时，护士要陪伴在患者身边，耐心予以安抚，帮助其稳定情绪。6、加强基础护理，给予充足的营养和水分，保证饮食摄入，以防衰竭。7、要注意患者的衣着保暖及个人卫生，防止发生并发8、必要时遵医嘱给予保护性约束、镇静剂，保证患者第十三节拒食患者护理常规一、了解拒食的原因，做好心理护理。二、安排在饮食护理专座，集体就餐，作为重点看护对象，观察疾病进展和拒食缓解情况。三、耐心劝食、喂食喂水，无效时进行鼻饲，将每日的口服药碾细，连同流质饮食一同灌入，保证足够的机体需要量和药物治疗的有效性。四、鼻饲时务必确保规范操作、安全有效。五、加强生活护理，保持口腔清洁。六、重点交接班，认真记录各餐进食情况。第十四节防自杀(消极)患者护理常规自杀是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束自己生命的目的。自杀是精神科较为常见的急危事件之一，也是精神疾病患者死亡的最常见原因。【护理评估】1、自杀的原因及危险因素评估(精神疾病、社会心理学因素、其他因素等)。2、自杀行为发生的征兆评估。【主要护理问题】1、有暴力行为的危险(对自己)与绝望的情绪、幻听等有关。2、无效应对与社会支持不足，处理事物的技巧缺乏有关。【护理措施及健康宣教】1、对自杀高风险患者在白板上标记黑圈红十字“田”。并告知医生。2、当班者熟记患者床号、姓名、病情和面貌，重点交接3、总分≥30分者安排在监护室或一级护理病室内24小时重点看护。田4、可根据医嘱给予约束带保护，尽量请家属陪护。5、必须进行床旁交接，加强观察，严格落实巡视制度，巡视到患者面前，查看其面色、表情。6、每日行安全检查，如外出返回后立即做安全检查。7、多与患者沟通，及时掌握内心动态和病情，给予支持性心理护理，根据病情适当安排有益患者的康复活动。第十五节防暴力行为患者护理常规【护理评估】1、暴力行为发生的原因及危险因素评估精神症状、心理学因素、社会与人口学因素、诱发因素等。2、暴力行为发生的征兆评估先兆行为、语言方面、情感方面、意识水平等。【主要护理问题】有暴力行为的危险(对他人)与精神症状、应对方式、环境因素等有关。【护理措施及健康宣教】1、对评估总分≥31分者，在白板上标记红圈，红圈上划斜线“O上划红斜线”,并告知医生。2、熟记该类患者的床号、姓名、病情和面貌，重点交接班。3、尽量安置在监护病室(或一级护理区域),常置患者在视线范围内，必要时遵医嘱约束保护。4、加强与患者的沟通交流与接触，了解内心动态，准确评估风险。5、处理暴力冲突时尽量不单独与患者同置一室，须有2人以上协同工作以免受到伤害，在与患者接触时，保持适当的安全距离。6、每日进行安全检查，消除潜在的危险物品。7、做好患者的心理疏导，根据病情适当安排有益患者的康复活动。第十六节防出走(擅自离院)患者护理常规出走是精神科的重要紧急事件之一，它是指患者在住院期间，未经医生批准、擅自离开医院的行为。【护理评估】1、出走的原因及危险因素(如：精神症状、社会心理学因素)2、出走的征兆评估3、出走患者的表现【主要护理问题】1、有走失的危险与幻觉、妄想，思念亲人或意识障碍有关。2、有受伤的危险与自我防御能力下降，意识障碍有【护理措施及健康宣教】1、出走评估总分≥14分在白板上标记“フ”,并告知医2、当班护士熟记患者床号、姓名、面貌和病情，重点交接班。3、安置在监护病室或一级护理病室，严密观察其行为动态。4、外出时要有专人或多人陪护。5、除开放管理患者外一律穿病号服。6、避免患者在门口徘徊或活动，发现时及时劝离门口。7、多与患者沟通和交流，了解其内心动态和精神症状，以便及时发现出走苗头。做好患者的心理疏导，根据病情适当安排有益的康复活动。第十七节防噎食护理常规噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管，导致呼吸窒息。表现为患者在进食时突然发生严重呛咳、呼吸困难，出现面色苍白或青紫等危象，甚至窒息死【护理评估】1、噎食的原因及危险因素2、噎食的表现【主要护理问题】1、有噎食的危险与抗精神病药物不良反应或脑器质性疾病有关。2、窒息与进食时急促有关。【护理措施及健康宣教】1、识别噎食的危险因素及征兆。2、采用噎食风险评估表，确定患者的风险等级。3、根据患者的风险等级提供相应护理措施。(1)遵医嘱给予合理饮食。(2)设饮食护理患者专座，保证患者在工作人员的视线范围内进食，待患者进食完毕后方可离桌。(3)进食以坐位、半坐位为佳。(4)指导患者小口进食，细嚼慢咽，进食时勿与患者交谈，不要催促患者。(5)做好每日安全检查，向患者宣教勿将食物带回病房。(6)了解患者用药情况，加强巡视观察，做好提示。4、做好陪护人员宣教指导，确认陪护人员掌握噎食的相关风险点及注意事项。5、避免进食含骨、刺多的食物和粘性较高的食物，如糯米团、年糕等，如需进食馒头、蛋糕等食物时，应用水将其泡烂后再缓慢进食。6、做好家属宣教，对于有噎食风险的患者，请家属不要将易发生哽噎的食物留给患者，并告诫家属让患者进食的速度要慢，并且将食物分割成小块。附1儿童情绪障碍护理常规儿童情绪障碍：是指特发于儿童期的情绪障碍，表现为焦虑、强迫、恐惧或害羞等情绪，与社会心理因素、患者的发育和境遇有一定的关系，他们自身感到痛苦或影响到日常的学习和生活，病程较短。【护理评估】1、健康史2、生理功能3、心理功能4、社会功能5、其他【主要护理问题】1、有受伤的危险与智力低下，不会躲避危险或认知功能障碍有关。2、营养失调与智力低下所至的饮食障碍、活动过度有关。3、语言沟通障碍与语言发育障碍有关。4、焦虑/恐惧与其所对应的疾病症状有关。5、个人角色困难与智力低下，需要照顾有关【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、提供安全住院环境，严格执行病区安全管理与检查制度。2、落实有效身份识别制度，按要求佩戴腕带。3、密切观察患儿病情，加强巡视，做好交接班。4、做好日常生活护理，保证合理饮食与睡眠。5、观察患儿排泄情况并记录。(二)症状和心理护理1、建立良好护患关系真诚、尊重患者，运用同情心，传达关怀。2、针对性护理掌握病情，针对不同类型的情绪障碍给予相应的护理。(1)儿童恐惧症①鼓励参与各种形式的松弛训练。②教会社交技能，增加社交活动量，培养良好的社交行为模式。③鼓励患儿谈出自己的感受。①鼓励患儿表达焦虑的感受。②注意倾听患儿的主诉，鼓励患儿有适度的情绪宣泄，帮助患儿了解疾病、认识疾病的性质，消除疑虑。③在患儿躯体不适时，教会患儿放松技术，与医生合作，进行生物反馈治疗。①注意患儿的仪式性动作与行为，对限制的行为加以控制。②采用劝说及转移注意力的方法，让患儿多参与喜爱的娱乐活动。3、安排活动为患儿安排简单、轻松的活动，要有趣味性，并能根据患儿的兴趣、爱好及症状的程度来调整活动4、家长的心理干预对个性有焦虑倾向的家长，进行心理干预。(三)药物和健康宣教1、严格执行操作规程，做好“三查八对”,防藏药。2、观察疗效及副作用，发现异常及时处理。3、鼓励患儿参加文体活动等，保持良好的生活习惯，避免精神刺激。4、教会患儿和家属有关疾病的相关知识。5、向患儿及家属指导有关药物的知识，对药物的作用、不良反应有所了解。6、让家长正确认识患儿的康复与家庭支持密切相关。附2老年精神障碍护理常规【护理评估】1、主观资料(认知活动、情感活动、意志行为等)2、客观资料：(1)躯体情况(生命体征、进食及营养状况、排泄、睡眠、皮肤情况、自理能力等);(2)既往史、家族史、药物过敏史等；(3)对疾病的认识、社会心理状况等。【主要护理问题】1、急性意识障碍与各种脑器质性疾病所致脑组织损伤有关。2、生活自理缺陷与意识障碍或精神障碍、运动障碍有关。3、言语沟通障碍与言语功能障碍、思维障碍有关。4、社交障碍与沟通障碍、认知障碍有关。5、有受伤的危险与意识障碍、感觉障碍、精神障碍有关。6、有走失的危险与记忆力、智能障碍有关。7、有皮肤完整性受损的危险与感知障碍、活动障碍有关。【护理措施及健康宣教】1、病室环境整洁，舒适安静，空气流通，室内布置简单安全。2、根据患者生活自理能力，指导、协助、提供患者的个人卫生、饮食排泄、药物和安全的护理。3、由于智力低下，智力减退，痴呆患者经常会错拿别人的东西，睡错床位，找不到厕所等，易造成患者间的争执、冲突，故应重点照顾，及时纠正，耐心诱导。4、对有收藏废物、脏物行为的痴呆患者应耐心劝阻，经常检查。严防吞服脏物，必要时专人看护。5、对年老、体弱、步态不稳的痴呆患者，走动时应给以照顾，防其他患者惹事碰撞，警防跌倒等意外。6、对孤独、行为退缩的痴呆患者，应针对不同对象，积极组织患者参加简单的工娱活动，开展适应的文体活动，以促进患者的智能、行为等精神状态得到不同程度的改善、延缓进一步衰退。7、对兴奋躁动或行为紊乱的痴呆患者，则按兴奋状态患者护理要求，对一般患者要严防冲动，以防发生意外。8、尊重患者，尽量满足患者的合理需求，根据老年人的特点做好心理护理。9、密切观察患者的病情变化及用药后的不良反应，在实施精神科护理的同时，应注意患者的躯体疾患，观察及护10、帮助患者建立健康的生活模式，指导患者独立完成生活护理，指导患者家属共同参与康复训练等。老年痴呆是一种神经系统退行性疾病，是老年期的常见病、多发病。它以记忆力明显减退为主要临床症状，从轻微认知功能障碍逐渐发展为认知功能重度受损、记忆力丧失、生活不能自理、生活质量严重下降。【护理评估】1、主观资料(认知活动、情感活动、意志行为)2、客观资料(躯体情况、对疾病的认识、治疗情况等)3、家属(能否提供连续的支持、是否具备照料的技能和常识)【主要护理问题】1、生活自理缺陷与意识障碍或精神障碍等有关。2、有受伤的危险与意识障碍、感觉障碍、精神障碍等有关。3、有走失的危险与记忆力、智能障碍等有关。4、有皮肤完整性受损的危险与感知觉障碍、活动障碍等有关。5、家庭应对无效与失去应对疾病能力或经济承受能力有关。【护理措施及健康宣教】(一)安全和基础护理1、提供舒适、整洁、安全的住院环境。2、落实有效身份识别制度，按要求佩戴腕带。3、及时搀扶患者，防跌倒等意外发生。4、密切观察并协助患者的饮食情况，防止噎食或窒息。5、创造舒适、安静的睡眠环境。6、观察患者的排泄情况，并保证个人卫生。(二)症状和心理护理1、在一定范围内让患者自由活动，患者外出由专人陪2、加强生活能力的训练，帮助建立规律的生活程序，强化时间观念，养成规律的生活