临床咳嗽分类、病因及抗生素干预指征和选择要点一

临床咳嗽分类、病因及抗生素干预指征和选择要点咳嗽患者数量巨大，我国成人慢性咳嗽患病率约为6%,慢性咳嗽是基层门诊最多见的主诉之一，患者可占基层门诊量的10%,而在呼吸专科中可超过30%。据统计，英国普通人群中大约12%的人有咳嗽的症状，这些患者每年会因咳嗽平均到门诊就诊6次，而在美国，每年有大约3000万人以咳嗽为主诉前往医院就诊。目前国内针对咳嗽的经验治疗明显过度依赖抗生素，使得咳嗽成为抗菌药物滥用的重灾区。相关研究显示，90%以上的慢性咳嗽患者曾接受抗生素治疗，部分患者更是反复、联合使用抗生素，这不仅难许多咳嗽患者在来诊前已经使用了比如阿莫西林、头孢类、阿奇霉素而临床上，感染因素引起的咳嗽的占比并不高。那么,对于咳嗽患者什么时候需要加抗菌药物，什么时候又不能加呢?这就需要医生在守住抗生素滥用的红线和不延误患者的病情治疗间不断进行充分的判断和权衡。成人咳嗽一般按病程可以分为三类：急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽(>8周)(图1)。其中，急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎；亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC);而慢性咳嗽的病因诊断应考虑咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERC)亚急性咳嗽(3-8周)1.普通感冒：为病毒感染引起，俗称「伤风」,一般起病较急，头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、发热、畏寒、头痛般5~7天痊愈。病原体多为自然界中广泛存在的多种类型病毒。治疗以对症治疗为主，无需常规使用抗生素。有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物，极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。2.急性气管-支气管炎：急性气管-支气管炎(acutetracheobronchitis)是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管支气管黏膜炎症。其微生物病原体与上呼吸道感染类似，病毒常为腺病毒、流感病毒(甲、乙型)、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。细菌常为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。治疗以多休息，多饮水，避免劳累，同时止咳、祛痰等对症治疗为主。抗生素治疗仅在有细菌感染证据时使用。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或红霉素14天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。亚急性咳嗽1.感染后咳嗽(PIC):以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。2.迁延性感染性支气管炎(PIB):部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过3周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般1～2周甚至更长时间。其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的PIB,可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。而百日咳一旦诊断，尽早(起病后1～2周的卡他期)使用大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性，但对于非卡他期(迁延期)的百日咳患者，不推荐使用抗菌药物治疗。慢性咳嗽多数慢性咳嗽与感染因素无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。1.上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDS):UACS/PNDS是引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。2.咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳(GERC)、变应性咳嗽(AC)等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。3.慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组炎急性发作时的主要治疗药物(2B)。即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、咯血细菌培养结果选择抗菌药物(图2)。以下4条中至少符合2条以下4条中至少符合2条(1)近期住院(4)口服糖皮质激素(最近2周每日口服泼尼松>2周)铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物(表1)。表1支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物无假单胞菌感染高危因素有假单胞菌感染高危因素群(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等)单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素等),氨基苷类、喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星),可单独应用或联合应用2.还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为14d,轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。3.气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功