湖北省保健食品生产企业卫生许可申请表Ⅰ

PAGE申请单位申请日期湖北省食品药品监督管理局制填表说明1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称；企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；应体检人数、技术人员数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的；申请项目：需标明剂型和产品名称；(5)所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章；3．请在所提供资料前的□内打“√”；企业名称注册地址邮编生产地址邮编法定代表人企业类型企业负责人电话/手机品质部门负责人学历专业联系人电话手机保健食品生产人数应体检人数固定资产（万元）技术人员数建筑面积（㎡）车间面积（㎡）洁净区面积（㎡）仓库面积（㎡）拟生产产品产品名称剂型批准文号申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章申请单位法定代表人年月日年月日申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化空气流程图等）和设备设施布局平面图；□2、有资质单位（通过计量认证的检测机构）出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告复印件；□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》)；□4、生产保健食品的品种及名单；□5、国家食品药品监督管理局发放的保健食品批准证书复印件；

□6、每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品质量标准；□7、接触保健食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装材料的检验报告单或检验合格证明；□8、卫生管理制度：（1）采购保健食品原料索证制度；（2）库房管理制度；（3）从业人员健康检查制度；（4）从业人员卫生知识培训制度；（5）保健食品工具设备清洗消毒制度；（6）生产车间卫生制度；（7）卫生检查制度；（8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度；（10）消费者投诉处理制度等；□9、保健食品卫生管理组织及卫生管理人员名单；□10、产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验项目）；（如委托检验的，应提供委托检验协议）；□11、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；□12、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；□13、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；□14、保健食品生产企业卫生许可审查量化评分表；□15、本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告（样品由企业自行送检）；□16、省食品药品监督管理行政部门要求提供的其它相关资料。

（申请受理时第14项资料可暂不予提供）其他需要说明的问题：《湖北省保健食品生产企业卫生许可申请表Ⅱ》（点击下载）受理编号：受理日期：年月日申请表Ⅱ[适用于：新建（改建、扩建）生产车间、新增生产剂型和生产场地迁址]申请单位申请日期湖北省食品药品监督管理局制填表说明1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。2.具体要求如下: （1）企业名称：填写企业全称；（2）企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；（3）新增品种的产品名称必需与产品批准证书一致；（4）所有申报资料一式二套，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章；3．所附资料请在所提供资料前的□内打“√”；

企业名称注册地址邮编生产地址邮编法定代表人企业类型企业负责人电话/手机品质部门负责人学历专业联系人电话手机□新建、改建、扩建）生产车间洁净区面积（㎡）车间面积（㎡）□生产场地迁址建筑面积（㎡）车间面积（㎡）洁净区面积（㎡）仓库面积（㎡）□新增生产剂型申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”□1.《湖北省保健食品生产企业卫生许可申请表Ⅱ》；□2．企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区域划分图，净化空气流程图等）和设备设施布局平面图；□3．有资质单位（通过计量认证的检测机构）出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告复印件；□4．法定代表人或负责人的身份证复印件(如申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》)；□5．生产保健食品的品种及名单；□6．国家食品药品监督管理局发放的保健食品批准证书复印件；□7．每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品质量标准；□8．接触保健食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装材料的检验报告单或检验合格证明；□9．卫生管理制度：（1）采购保健食品原料索证制度；（2）库房管理制度；（3）从业人员健康检查制度；（4）从业人员卫生知识培训制度；（5）保健食品工具设备清洗消毒制度；（6）生产车间卫生制度；（7）卫生检查制度；（8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度；（10）消费者投诉处理制度等；□10．保健食品卫生管理组织及卫生管理人员名单；□11．产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验项目）；（如委托检验的，应提供委托检验协议）；□12．生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；□13．原卫生许可证正副本复印件以及营业执照复印件（副本）；□14．从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；□15．保健食品生产企业卫生许可审查量化评分表；□16．本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告（样品由企业自行送检）；□17．省食品药品监督管理行政部门要