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换发《药品经营许可证》申请表

企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式原许可证证号原发证日期GSP认证编号经营范围（对拟经营范围在□内打√）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质量负责人职务执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师／技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备注注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位:填表日期:年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器设备备注其他中药饮片分装室面积配货场所面积仓库中其他设施和设备运输用车辆和设备运输用车辆车型及数量：符合药品特性要求的设备填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为建

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