2025EAU指南：尿石症的诊断和治疗课件

2025EAU指南：尿石症的诊断和治疗尿石症诊疗的最新实践指南目录第一章第二章第三章尿石症概述诊断评估规范药物治疗策略目录第四章第五章第六章外科干预技术特殊人群管理预防与随访体系尿石症概述1.诊断方法差异显著:自报患病率（13.28%）比影像学诊断（超声8.71%、CT7.83%）高出52-70%，反映回忆偏倚对流行病学研究的重大影响。性别差异突出:男性患病率（12.93%）较女性（8.91%）高46%，与激素调控结石形成的生物学机制高度吻合。地域分布极端化:非洲地区患病率达22.3%，是北美（8.3%）的2.7倍，提示气候、水质等环境因素的关键作用。方法学改进迫在眉睫:研究显示非概率抽样（12.24%）较概率抽样（8.59%）高估患病率42%，强调标准化采样策略的必要性。流行病学特征与新趋势结石分类与成分分析草酸钙结石（占70%-80%）、磷酸钙结石（10%-15%）、尿酸结石（5%-10%）、感染性结石（如鸟粪石，2%-5%）及胱氨酸结石（罕见，<1%）。化学成分分类草酸钙结石多呈桑葚状且质地坚硬；尿酸结石为光滑圆形且X线低密度；鸟粪石呈鹿角形且与尿素酶细菌感染强相关。结构特征差异结石成分分析可指导个体化治疗，如尿酸结石需碱化尿液至pH>6.5，胱氨酸结石需维持pH>7.5并联合硫醇类药物。代谢评估价值除传统尿钙、草酸、尿酸过饱和外，发现枸橼酸、镁离子等抑制因子缺乏可加速结晶形成，需通过24小时尿生化评估。晶体过饱和理论深化肾乳头钙化斑（Randall斑）作为结石锚定位点的作用被证实，其形成与氧化应激及肾小管上皮损伤相关。Randall斑新发现肠道草酸杆菌（Oxalobacterformigenes）缺失导致肠源性草酸吸收增加，使特发性高草酸尿症风险提升40%。肠道菌群作用发现SLC3A1、SLC7A9等基因突变与胱氨酸尿症直接相关，建议对复发性结石患者进行基因panel检测。遗传因素进展病理生理机制更新诊断评估规范2.影像学检查选择标准（CT/KUB/US）低剂量CT的黄金标准地位：低剂量计算机断层扫描（CT）因其高敏感性和特异性被列为精确评估尿路结石的首选影像学手段，尤其适用于复杂结石定位及术前规划，可清晰显示结石大小、密度及周围解剖结构。超声检查的初步筛查作用：超声波（US）作为无辐射、可重复的检查方式，是儿童、孕妇及随访患者的首选，尤其适用于肾盂积水筛查，但对输尿管中下段结石检出率较低。KUB平片的辅助价值：腹部X线（KUB）可用于监测已知成分（如草酸钙、磷酸钙）结石的进展或术后残留，但对尿酸结石及小结石（<5mm）的敏感性不足，需结合其他检查综合判断。24小时尿液成分分析通过检测尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸及胱氨酸等排泄量，评估结石形成的代谢异常，为个体化饮食或药物干预提供依据。结石成分分析采用红外光谱或X射线衍射技术明确结石成分（如草酸钙、磷酸铵镁、尿酸等），直接指导针对性治疗及复发预防策略。pH动态监测通过尿液pH值连续监测（如晨尿、餐后尿），识别尿酸或胱氨酸结石患者的酸性尿倾向，为碱化治疗提供靶向调整依据。血清电解质与肾功能检测重点监测血钙、磷、尿酸及甲状旁腺激素（PTH）水平，以鉴别原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等继发性病因。代谢评估核心指标疼痛与感染风险评估对急性腰痛患者需优先排除肾绞痛，结合发热、白细胞升高提示感染性结石或梗阻性肾盂肾炎，需紧急影像学确认并引流处理。非结石性腹痛的排除通过病史、体检及影像学（如CT）鉴别阑尾炎、憩室炎、妇科疾病等，避免误诊漏诊。梗阻程度分级根据超声/CT显示的肾积水程度及肾功能变化，区分完全性梗阻（需紧急干预）与部分性梗阻（可尝试药物排石），制定分层治疗方案。急诊鉴别诊断流程药物治疗策略3.0102非甾体抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸钠（50mg肌注）或吲哚美辛（25mg口服/100mg栓剂），通过抑制前列腺素合成降低痛觉敏感性，兼具抗炎和减轻输尿管水肿作用。阿片类镇痛药如二氢吗啡酮（5-10mg肌注）或哌替啶（50-100mg肌注），需联合解痉药使用以避免掩盖急腹症症状，适用于中重度疼痛。M型胆碱受体阻断剂如阿托品或654-2（20mg肌注），通过松弛输尿管平滑肌缓解痉挛，常与镇痛药联用增强效果。黄体酮通过抑制平滑肌收缩缓解绞痛，尤其适用于妊娠期患者，但需注意激素相关副作用。α受体阻滞剂如坦索罗辛，辅助促进输尿管结石排出，减少疼痛复发，需长期使用时评估血压影响。030405急性肾绞痛药物方案尿酸结石首选枸橼酸钾（尿pH值靶向6.5-7.0）联合别嘌呤醇（降尿酸），需持续监测尿液酸碱度调整剂量。胱氨酸结石采用硫普罗宁或青霉胺结合高剂量枸橼酸钾（尿pH>7.5），需定期检查肝肾功能及血常规。感染性结石（鸟粪石）需在抗生素控制感染基础上使用乙酰羟肟酸（AHA），但需警惕骨髓抑制等副作用。钙基结石仅限特定类型（如碳酸磷灰石），可尝试EDTA局部灌注溶石，临床适用性有限。溶石治疗适应症预防性药物治疗指南用于高钙尿症患者（如氢氯噻嗪25mg/日），需监测血钾及尿酸水平以防低钾血症或痛风。噻嗪类利尿剂适用于低枸橼酸尿症，通过碱化尿液抑制钙盐结晶，常用枸橼酸钾（9-12g/日分次服用）。枸橼酸盐制剂针对高尿酸尿症（300mg/日），需联合饮食控制以减少尿酸生成，长期使用注意过敏反应。别嘌呤醇外科干预技术4.01明确适应症为直径<2cm的肾结石和输尿管上段结石，排除凝血功能障碍、妊娠、严重肥胖（BMI>30）及尿路感染未控制者。患者选择标准02采用阶梯式能量递增策略（初始12-14kV，逐步增至18-20kV），频率控制在60-90次/分钟，单次治疗冲击次数不超过3000次以减少肾实质损伤。能量参数优化03推荐使用双平面X线联合超声实时导航，对透X线结石采用对比剂增强定位，确保精准聚焦。术中定位技术04治疗后24小时行低剂量CT评估碎石效果，监测血红蛋白和肾功能指标，对残留碎片>4mm者需计划二次干预。术后评估流程ESWL操作新规范术前支架置入策略对输尿管狭窄或结石>1cm者，提前1-2周留置双J管被动扩张，降低术中输尿管损伤风险。硬镜与软镜适应症硬镜适用于输尿管中下段结石（尤其嵌顿性结石），软镜用于上段结石及肾内憩室结石，配合200μm激光光纤进行粉末化碎石。术后引流方案无严重黏膜损伤者采用无支架化处理，高风险患者留置4.6Fr双J管2周，并预防性使用磷霉素抗生素。输尿管镜术式选择穿刺通道规划采用仰卧位CT三维重建定位"无血管平面"（Brodel线），使用18G穿刺针建立24-30Fr标准通道，避免胸膜和肠管损伤。感染性休克预防术前尿培养阳性者延迟手术直至培养转阴，术中维持灌注压<30mmHg，术后监测降钙素原水平。出血控制技术术中实时监测灌注液血红蛋白浓度（阈值>1g/dL立即终止），采用球囊压迫或明胶海绵栓塞处理严重出血。集合系统损伤修复发现穿孔立即转为低压灌注，用4-0可吸收线缝合，留置肾造瘘管4周确保愈合。PCNL并发症防控特殊人群管理5.儿童结石诊疗要点儿童泌尿系统尚未发育成熟，输尿管直径较窄且蠕动较弱，结石更易引发梗阻。代谢异常如高钙尿症、胱氨酸尿症等先天因素是主要病因，需通过24小时尿液成分分析进行鉴别。解剖生理特殊性首选低辐射剂量CT扫描，超声检查作为随访主要手段。体外冲击波碎石（ESWL）需调整能量参数并限制单次治疗次数，输尿管镜手术建议采用更细的7.5Fr以下器械。诊疗技术调整影像学选择超声检查为一线诊断工具，MRI作为无辐射补充手段。限制使用X线检查，必要时应做好胎儿防护并记录辐射剂量。手术时机把握妊娠中期（13-27周）是相对安全手术窗口期，输尿管支架置入需考虑激素导致的支架结痂风险，建议每6-8周更换一次。妊娠期处理原则立即解除梗阻：通过输尿管支架或经皮肾造瘘实现上尿路减压，72小时内处理可显著改善肾小球滤过率（GFR）。电解质监测：重点关注血钾、肌酐及酸碱平衡，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）防止容量超负荷。急性肾功能不全管理代谢评估标准化：包括甲状旁腺激素（PTH）、维生素D检测及骨代谢标志物分析，预防肾性骨营养不良。手术方案定制：优先选择单次麻醉下多镜联合手术，避免分阶段操作加重肾脏负担。术后需加强水化治疗并监测残余肾功能变化。慢性肾功能不全优化合并肾功能不全策略预防与随访体系6.增加水分摄入每日饮水量应达到2.5-3升，以稀释尿液并减少结石形成的风险，尤其是在高温环境或高强度运动后更需注意补水。每日钠摄入量应限制在2.3克以下，高钠饮食会增加尿钙排泄，从而促进含钙结石的形成。建议减少动物蛋白摄入，增加植物蛋白比例，动物蛋白过多会增加尿酸和草酸的排泄，不利于结石预防。适量钙摄入（每日1000-1200毫克）有助于结合肠道中的草酸，减少其吸收，但需避免过量补钙导致高钙尿症。控制钠盐摄入调整蛋白质来源优化钙摄入生活方式干预等级推荐代谢随访监测频率每年进行一次尿液分析和血液生化检查，包括血钙、血磷、尿酸及肾功能指标，以评估代谢状态。低风险患者每6个月复查一次尿液和血液代谢指标，并结合影像学检查（如超声）监测结石有无复发或增大。中风险患者需每3个月随访一次，包括24小时尿液成分分析、血液生化及影像学评估，必要时调整药物或干预方案。高风险患者24小时尿液分析通过检测尿钙、尿草酸、尿尿酸等成分，定量评估结石形成的风险因素，指导个体化预防措施。结石成分分析利用红外光谱或X射线衍射技术明确结石成分（如草酸钙、磷酸钙、尿酸等），为针对性