生物医药行业市场前景及投资研究报告：商业医疗险他山之石美国健康险管理医疗模式

证券研究报告商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式生物医药行业

强于大市（维持）2025年11月27日行业观点

现阶段需提高商保支付占比，美国经验有研究意义。我国政策持续推进，助力发展商业保险在内的多层次医疗支付体系。从20

20年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出基本医疗保险外商业健康保险等方式共同发展，到2024年医保局着手打通商保医保数据共享，国家政策持续支持商业健康险发展。通过对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为目前我国医疗保险制度与英/德/日相似，社会医保占主导地位，商业保险起补充作用。而美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高、参保覆盖率高，研究商业健康险发展成熟国家的经验对发展我国商业健康险有意义。

美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，且经过DRG控费后创新药、器械公司研发能力仍处于世界前列，其医疗体系以及商业健康险发展经验有一定参考意义。美国商业健康险覆盖人数多于社会保险，且以团险为主，平价医疗法案的推出对其推广有积极作用。

联合健康管理式医疗经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康集团融合保险与健康管理两大板块，从收入端看，保费是联合健康集团的主要收入，健康管理服务近年业绩增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成为最新的强劲增长点。从成本端看管理式医疗模式可通过为投保人实施疾病管理、与药企谈判集中采购降低药价等方式达到控制成本的效果。但美国由于政治经济体制、医疗制度与我国存在差异，故应辩证看待其经验并做适当扬弃。

投资建议：目前我国利好商业健康险的政策持续推进，商保目录正在搭建过程中，长期看商业健康险将持续发展。通过分析美国管理式医疗模式，我们认为国内互联网医疗公司，以及TPA行业公司或可享受行业发展红利，建议关注：思派健康等。

风险提示：医保政策风险；商业健康险商业模式风险；商保推进不及预期风险；公司风险。2目录CONTENTSPart1.主要国家保险体系对比Part2.美国医疗保险体系梳理Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示1.1我国社会医保占主导地位，商保起补充作用

我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据《“健康中国2030”规划纲要》至2030年个人医疗卫生支出占比降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88%

，而商业健康险起补充作用。图表

各国保险体系及覆盖情况注：未备注数据均为2023年数据美国英国德国日本（FY2022）3552.32亿美元中国卫生费用48664.94亿美元3637.76亿美元5419.70亿美元12771.55亿美元卫生费用占GDP比重17.60%11.05%11.97%8.33%7.20%人均卫生支出14570美元5429.10美元6452.02美元2841.86美元905.99美元卫生费用-政府支出占比卫生费用-社(医)保占比卫生费用-商业健康险81.86%2.50%5.64%69.88%12.42%12.05%37.90%50.00%12.10%26.70%46.00%27.30%47.80%52.20%卫生费用-个人现金支出占比13.82%以国民卫生服务体系(NHS)为主体，商业健康保险为辅德国实行“双元制”健康保险体系，全民保险制度，包括国民健康保险

以城镇职工/居民基本医疗保险即法定健康保险与商业健康保险并

和社会保险，确保所有居民都能加

为主，商保、医疗救助等多元方医疗保险体制商保+社保1.20亿人存，但以法定社会医疗保险为主入保险并享受医疗服务。式协调发展7400万人加入法定健康保险(GKV，Gesetzliche政府保险(医保)覆盖人数6849万人1.24亿人13.34亿人Krankenversicherung)88.10%政府保险(医保)覆盖率商业健康险覆盖人数商业健康险覆盖率36.30%2.17亿人65.36%100%98.88%94.61%736万人（2022）10.9%（2022）873万人（2020）10.5%（2020）资料：wind、美国CMS、UScensusbureau、英国ONS、AssociationofBritishInsurers

、联邦统计局destatis网站、中国保险学会公众号、日本厚生劳动省、国家医保局、新华社、4光明日报、IRS，平安证券研究所

备注：由于表格内各国数据更新进度不同，2023年为最多数据可比较年份，英国商业健康险人数及覆盖率数据为2022年，德国商业健康险覆盖人数及覆盖率数据为2020年1.2美国商业健康险发展经验具备借鉴意义

美国商业健康险发展成熟，经验具备借鉴意义。我国已明确发展商业健康险的发展路径，政策持续助力商业保险在内的多层次医疗支付体系。2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险是其中重要一环。2024年版本“国十条”，在提升健康保险服务保障水平方面提出了多项明确工作方向，包括丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；发展商业长期护理保险；推动商业健康保险与健康管理深度融合。2024年底召开的全国医疗保障工作会议明确了2025年八项工作重点，其中提到要让医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。在众多发达国家中，美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高（medicaid由商保公司运营）、参保覆盖率高，因此研究美国商业健康险发展经验对发展我国商业健康险有意义。另一方面，美国联合健康集团（UnitedHealth

Group）是全球商业健康险领域知名公司之一，研究其商业模式或可对我国商业健康险发展模式有启发。5资料：国务院，平安证券研究所目录CONTENTSPart1.主要国家保险体系对比Part2.美国医疗保险体系梳理Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示2.1商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高

商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高。美国医疗保健系统以政府提供的医疗保险（主要为Medicare和Medicaid）和私人健康保险计划（即商业保险）为主。2023年美国保健支付途径方面，商保、Medicare、Medicaid支付占比分别为30%、21%、18%，2016-2023年商业保险支付占比稳定在27%以上。图表

美国医疗保健支付体系图表

美国医疗支付途径占比（%）类型细分适用人群联邦医疗保险（Medicare）主要为65岁以上老年人政府医保联邦医疗补助（Medicaid）儿童医疗保险计划（CHIP）低收入人群儿童公费医疗体系

退伍军人医疗管理局（VHA）退伍、现役军人公司雇员商业公司团体险商业医保自由职业者（可从ACA中选择最合适的计划）商业公司个人险不符合低收入人群标准且无法支付团险和个人险费用无保险/7资料：NHE、美国政府网站，平安证券研究所2.2美国医疗体系介绍

政府医保适用于老人、儿童、低收入者和退伍军人，Medicare

A-D

4个板块覆盖医疗行为全流程。Medicare、Medicaid

和CHIP属于政府医保，Medicare主要适用于65岁以上老年人，Medicaid适用于低收入人群，CHIP适用于儿童。Medicare分为4个部分：A覆盖住院（最基础）、B覆盖门诊（自愿补充计划）、C覆盖A和B相同的服务范围、D主要覆盖自行管理处方药。Part

C属于

MedicareAdvantage，类似Part

A

+

Part

B的替代方案，Part

C

和Part

D均由商业保险公司运营，保费因不同保险计划有差异，Part

C有时需投保人额外支付保费。Part

A和Part

B直接向医疗服务机构付费，而Part

C和Part

D则通过保险公司进行支付。图表

美国医疗保健支付体系架构8资料：美国政府网站，平安证券研究所2.3美国医疗体系资金

政府医保资金

于政府、税收或信托基金。政府医保资金大多部持有的2个信托基金支付，这些资金只能用于医疗保险。于联邦政府或各州政府以及税收，

Medicare则通过美国财政图表

美国政府医疗保险政策经费医保政策经费联邦政府：承担一半以上的出资Medicaid各州政府：根据各州不同贫困线进行资助资金：大部分雇主、雇员和自营职业者的工资税。医院保险（HI）信托基金（Hospital

Insurance

Trust

Fund）支付费用：Medicare

Part

A；Medicare管理，例如支付福利的费用、征收医疗保险税以及打击欺诈和滥用行为。医疗保险信托基金（Medicare

TrustFunds）Medicare资金：国会授权、Medicare

Part

B和Part

D保费补充医疗保险（SMI）信托基金（Supplementary

MedicalInsurance

Trust

Fund）支付费用：Part

B效益、Part

D、Medicare管理。联邦政府州政府基于联邦医疗援助百分比（FMAP）的公式共同资助。为了扩大计划覆盖，国会为CHIP制定了更高的联邦匹配率，通常比Medicaid高15%，全国平均为71%。如某州Medicaid匹配率为50%，则CHIP的匹配率可能为65%。CHIPVHA——9资料：KFF、世界卫生组织、IHS、美国政府网站，平安证券研究所2.4美国私人健康险覆盖人数多于社会医疗险

美国私人健康险覆盖率高。2019年美国私人健康险覆盖率为64.3%，私人健康险覆盖人数为1.74亿人，美国社会医疗保险覆盖人数为1.21亿人，私人健康险参保人数多于社会医疗险，占主导地位。图表

美国商业健康险覆盖率图表

美国商保参与人数及增速10资料：wind，平安证券研究所2.5美国私人健康险以团险为主

美国私人健康险以团险为主。2022年团险占比75.8%，个人险占比24.2%，主要由雇主为雇员购买；雇员可同时为家人购买保险，需承担更高比例保费。美国私人健康险大部分保费由雇主承担的原因是2010年实行的平价医疗法案，其中部分规定要求中大型企业要为雇员提供团体险并支付一部分保费，对小型企业，若企业为雇员购买团体险则可享受一定税收优惠。

平价医疗法案对美国私人健康险的推广有重要意义。平价医疗法案在2010年推出，部分条款强制企业和个人购买医疗保险，否则将面临罚款，此外对于低收入者提供一定补贴，同时对保险公司进行监管，限制其对有病史的投保人购买保险的差异化政策，以改善有病史的投保人难以购买保险的情况，平价医疗法案推动了美国商业医疗保险的发展。图表

美国私人健康险团体和个人占比11资料：U.S.GovernmentAccountabilityOffice、中国保险学会，平安证券研究所2.6商保为投保人提供多元服务，且为医疗机构缓冲控费影响

特点一：美国商业健康保险提供了比政府医保范围内更丰富、更高质量的选择。商保提供了Medicare不包括的长期护理、牙科、眼科、替代医疗和辅助服务等医疗服务项目，患者可以通过商业健康保险的额外覆盖减少个人医疗支出。2022年，美国商保赔付占比为住院费用42%、医生费用30%、处方药费用13%、牙科费用6%、辅助治疗4%。同时，相比于Medicare等政府医疗保险，商保在覆盖更广泛的医疗服务项目的基础上，也可以提供更高质量的医疗服务以满足部分患者对高端医疗的需求。图表

2018-2022年美国医院不同支付方业务利润率情况图表

美国政府提供医疗保险和商保主要覆盖范围对比图表

2022年美国商业医疗保险赔付占比服务/保险类型团体医疗保险个人医疗保险Medicare

MedicaidCHIP住院医疗服务门诊医疗服务药品费用通过PartD紧急医疗服务长期护理服务×(需额外保险)×(需额外保险)××××牙科和眼科服务(部分Part

C可选)×(部分Part

C可选)可变可变可选可选可选可选替代医疗和辅助服务12资料：MedPAC_DataBook_July2024_SEC、“13个精算师”公众号，平安证券研究所2.6商保为投保人提供多元服务，且为医疗机构缓冲控费影响

特点二：缓冲医保控费对医疗行业影响。1984年美国实行DRG控制不断增长的医疗费用，对Medicare控费效果明显，对于医疗机构来讲，商保支付快速增长，缓冲收入端影响。我们对比不同支付方对医疗机构的影响，发现医院来自商保的收入增速在DRG后的大部分时间中快于Medicare，而商保的Payment-to-Cost

Ratio高于Medicare和Medicaid。图表

1975-2023年美国医院各收入增速（实际）情况图表

1980-2015年美国医院不同支付方业务Payment-to-CostRatio情况13资料：NHE、AHA、wind，平安证券研究所目录CONTENTSPart1.主要国家保险体系对比Part2.美国医疗保险体系梳理Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示3.1联合健康有UnitedHealth

care和Optum两大业务板块图表

业务构成

联合健康(UnitedHealth)实行管理式医疗，重视健康管理业务。联合健康成立于1974年，1984年在纽交所上市，1998年更名为联合健康集团，业务主要涵盖保险业务、健康管理服务等。公司实行管理式医疗，深度融合保险和健康管理两大业务板块。公司通过收并购充实各健康管理业务，2015年收购Catamaran加强药品管理方面业务，2017年收购手术公司Surgical

Care

Affiliates以补全其在医疗服务领域的业务。部门业务条线主要业务UnitedHealthcare为个人和雇主提供健康保险与福利解决方案，个性化覆盖医疗服务Employer

&

IndividualUnitedHealthcareUnitedHealthcareMedicare

&

Retirement提供退休人群的福利计划UnitedHealthcareCommunity

&

State为儿童、失能人群、参与州政府项目人群等提供健康保险健康管理、医疗服务网络、远程医疗、疾病管理、雇主健康解决方案等OptumHealthOptumInsightOptumRx医疗数据分析、咨询服务、支付与计费、人工智能技术支持、医疗政策优化等Optum药品福利管理、病患服药支持、特殊药品管理、药品折扣与成本优化等图表

股价走势1988年，联合健康现代药店福利管理（pharmacy性的推出了2007年，联合健康保险产品在原来住院医疗的基础上，1998年联合健康（即UnitedHealthCare

Corporation）2015年7月，联合健康以126亿美元收购药品福利2021年1月，联合健康宣布15资料：联合健康年报、wind、动脉网、诊所界、联合健康收购协议、联合健康2021Q3电话会纪要，平安证券研究所3.2老年及退休人员保险以及药品福利管理收入占比高

老年及退休人员保险以及药品福利管理为主要收入。联合健康收入主要于图表

2024年联合健康集团毛利构成健康保险业务和健康服务业务，健康保险业务为私人健康险、和政府合作的保险业务的保费收入，有以下3个方面的保险业务：1）商业医疗险：为个人客户和企业客户提供个人医疗险或团体险；2）老年及退休人员保险：为老年及退休人员提供PartC和Part

D部分的保险；3）医疗补助保险：与当地州政府合作，为当地低收入人群、儿童、福利计划参与者等提供保险，其中老年及退休人员保险为主要收入。健康服务业务为保险业务的延伸和补充，主要包括Optum

Health、Optum

Insight、Optum

Rx三个子公司，分别负责健康管理、健康信息数据分析、药品福利管理三方面业务，其中药品福利管理为主要收入。图表

分业务线收入构成（单位：百万美元）图表

分部门收入构成（单位：百万美元）Year202063,624202168,368202272,267202376,494202478,156UnitedHealthcare

Employer

&IndividualUnitedHealthcare

Medicare

&

RetirementUnitedHealthcare

Community

&

StateUnitedHealthcareOptumHealth90,76446,487200,87539,80810,80287,498-1,800100,55253,979222,89954,06512,19991,314-2,013113,67163,803129,86275,004139,48280,570249,74171,174281,36095,319298,208105,35818,757OptumInsight14,58118,932OptumRx99,773116,087-3,703133,231-4,389Optum

eliminationsOptum-2,760136,308-80,042257,141155,565-90,867287,597182,768-108,347324,162226,635-136,373371,622252,957-150,887400,278EliminationsConsolidated

revenues16资料：联合健康集团年报，平安证券研究所3.3管理式医疗：带来额外收入且营业利润率高

管理式医疗（体现为服务收入）为联合健康带来额外收益。根据2024年年报数据，保费仍是联合健康集团的主要收入，而旗下健康管理服务业务（即管理式医疗的业务体现）收入4年CAGR超15%表现亮眼，为公司带来收入增量。营业利润率方面，健康管理服务是业务板块中最高。

UnitedHealthcare（2024年营业利润率：5.2%核心健康保险业务。截至2023年12月31日，联合医疗通过网络安排折扣医疗服务，该网络包括18万名医生和其他医疗保健专业人员以及近7,200家医院和其他设施。2024年受益于服务人数增长收入持续。

Optum

Rx（2024年营业利润率：4.4%）药品福利管理业务。2024年Optum

Rx管理着1780亿美元的制药支出，其中包括740亿美元的专业制药支出。由于药房服务产品线增长以及新客户和现有客户处方量增加，2024年收入增加。投资和其他收入1.30%保费

Premiums77.15%（目前最主要的收入产品

Products

服务

Services12.55%

9.00%）服务板块是公司唯一4年CAGR超过15%的模块，且贡献了较好的利润率。

Optum

Insight（2024年营业利润率：16.5%）健康信息数据分析业务。2024年收入下降主要是由于Change

Healthcare网络攻击造成的业务中断影响，部分被技术服务的增长所抵消。

Optum

Health（2024年营业利润率：7.4%）健康管理业务。2024年收入增长主要是由于服务患者数量的增长。2024年，Optum

Health解决1亿消费者的身体、心理、社会和财务健康问题，并为100多家医疗付款合作伙伴提供服务。17资料：联合健康集团年报，平安证券研究所3.4管理式医疗：有效降低公司成本

管理式医疗可降低公司成本，提升公司营业利润率。医疗成本方面，公司健康管理业务实施疾病管理，控制医疗费用，另一方面也与医疗机构进行议价来降低医疗服务费用；运营成本方面公司IT系统通过数据分析提高早期诊断率，减少就诊次数；产品成本方面公司通过Optum

Rx和药企谈判集中采购降低药品成本。

管理式医疗为公司贡献额外收入、利润增量，成本端通过提高效率、管控经营成本提高医疗保险业务整体利润率，保障业务可持续性。

医疗成本：通过减少住院率、优化医疗服务网络控制医疗费用。我们通过医疗损失比率（MLR）分析公司图表

医疗损失比率医疗费用变动，MLR衡量保险公司为支付医疗服务支出而向会员收取的费用比率。较低的MLR意味着公司能够以较少的支出为客户提供更多的保障。2024年的MLR较2023年上升。公司通过Optum

Health部门实施疾病管理和健康预防计划，控制了医疗费用。联合健康与医疗服务提供商进行有效的费用谈判，通过建立更紧密的合作关系和优化医疗网络，从而降低了医疗支付费用。医疗损失比率（MLR）2024

2023

2022

202185.55%

83.17%

81.99%

82.62%71.79%14.41%12.69%图表

运营成本及占比

产品成本：Optum

Rx

作为联合健康旗下的PB

M，

运营成本：业务持续整合和自动化降低运营成本。2021-2024年公司运营成本占收入比例由14.81%下降至13.24%，占成本比例同样持续下降，一部分原因由于公司各业务板块不断整合协同，另一方面Optum专注于订单生产、药品采购、分发和管理，在药品成本方面采取了多项措施，以降低整体支出。比如药品的集中采购和谈判。Optum

Rx

通过与制药公司和供应商谈判，降低了药品采购成本。公司通过集采和联合谈判等方式，争取更优价格。Insight发展提供科技赋能。18资料：联合健康集团年报，平安证券研究所目录CONTENTSPart1.主要国家保险体系对比Part2.美国医疗保险体系梳理Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示4.1管理式医疗有不同服务模式美国的管理式医疗组织（MCO）有不同服务模式：图表

不同MCO服务模式对比

健康维护组织（Health

Maintenance

Organization,

HMO）HMO

是管理式医疗最早的运作模式，以其闭环的医疗体系著称。运作模式：参保人只能在

HMO

体系内享受医疗服务，必须选择体系内的医生和医院,要求会员选择一个初级保健医生（Primary

Care

Physician,PCP），所有的医疗服务都需要通过这个PCP来协调。类别HMOPPOPOSEPOHDHP网络内外均

网络内外均可但网络内

可通常无需

仅限网络内

仅限网络内费用更低

转诊医疗网络限

必须在网络制内就医

优先医疗服务组织（Preferred

Provider

Organization,

PPO）PPO

提供了比

HMO

更灵活的选择。运作模式：PPO

与个体医生和医院签订优惠协议，参保人可优先选择网络内医生，但也可自由选择网络外医生（支付更多费用）。网络内无需

网络内无需转诊网络外

转诊，网络需要通过PCP转诊转诊要求不需要不需要可能需要外可能需要

定点服务计划（Point

of

Service,

POS）有高扣除额之后保险公司支付网络内较低

网络内较低

网络外不报自付成本通常较低POS

结合了

HMO

和

PPO

的特点，灵活性介于两者之间。运作模式：参保人可以在医疗网络内选择医生和医院，仍需PCP协调，也可选择网络外的服务，但需支付较高的医疗费用。网络外较高

网络外较高销灵活性保费较低较高中等中等较低较低较低较低

指定医疗服务机构（Exclusive

Provider

Organization,

EPO）EPO

是

PPO

的一种极端形式，其医疗网络更大，但有严格限制。运作模式：参保人只能选择网络内的医生和医院，网络外医疗服务费用自理。

高自付额支付计划（High

Deductible

Health

Plan,

HDHP）HDHP

是近年来适合年轻群体的低保费计划，强调高免赔额和灵活性。运作模式：该模式要求较高的免赔额，但保费低。通常较低通常较高紧急情况下的网络外保护有有有无无需要常规医

需要灵活性

需要一定灵

需要低成本

健康意识强疗护理和预

和广泛的医

活性和直接

和有限医疗

愿意自付小防性服务的

疗服务选择

访问专家的

服务选择的

额费用以降适合人群人的人人人低保费的人20资料：安泰保险官网，平安证券研究所4.2管理式医疗与保险业务相互赋能共促健康险发展

管理式医疗与保险业务相互赋能共促健康险发展。根据联合健图表

1998-2024年美国不同商业健康保险计划覆盖职工人数占比情况康经验，我们认为管理式医疗为美国商业医疗险核心，健康管理业务和保险业务相互赋能。健康管理业务对保险业务在：1）通过前期疾病预防、跟踪降低赔付风险，比如或可通过对慢病患者进行用药指导等方式，达到合理用药的结果，降低赔付成本；2）为保费定价提供数据支持，通过对投保人数据的管理为精算提供支持，从而设计更符合投保人需求的新产品，以及对保费有更合理定价；3）健康管理可作为增值服务，吸引新客户投保，并通过高频的健康管理服务增强与客户粘性，提升老客户续保动力。另一方面，保险业务为健康管理服务提供客源，使其在建设医疗网络时针对医疗机构、医生等多方更有议价权，可降低投保人就医成本以及自身赔付成本，为投保人提供就医便利。管理式医疗和保险业务相互赋能，推动商业健康险发展。

PPO模式占主导地位。管理式医疗有不同服务模式，包括HMO/PPO/POS/EPO/HDHP等，区别如前文所述。目前PPO模式在美国占主导地位，截至2024年，PPO模式覆盖48%的职工人数。21资料：KFF，平安证券研究所4.3PBM是连接保险和药品市场的重要环节图表

药品福利管理（PBM）与各机构关系示意图

药品福利管理（Pharmacy

Benefit

Management，简称PBM）是一类在医疗保险和药品市场中扮演关键角色的专业中介机构。医院（Hospital）制药公司（Pharma）•

背景：1）管理式医疗的普及：随着创新型管理式医疗(HMO)模式的普及，控费成为医疗服务机构的普遍诉求；2）创新药品的上市：大量价格昂贵的创新性药品陆续上市，如何保障药品发挥其最大临床作用并避免不合理的药费支出成为了医疗管理过程中的迫切需求；3）药品市场自主定价：美国联邦法律限制政府不能利用其购买力与企业进行议价，所以即便是Medicare和Medicaid也无法发挥其战略购买力去影响药品价格，因此，药品福利管理（PBM）公司等市场性组织应运而生，在药品价格形成中发挥重要作用。处方审核监管医疗服务过程折扣/返利点对点配送管理药品供应链谈判药品价格和折扣实现药品的精准采购和库存管理药品福利管理（PBM）提出某些患者群体对特定药物有独特需求反馈药品市场真实需求基于谈判结果•

作用：PBM通过对药品供应链的管理，实现对药品的精准采购，同时结合保险端的客源，对药企实现议价，降低采购成本。制定药品目录和协议价格图表

药品福利管理（PBM）与不同相关方的关系福利计划与报销制药公司通过

PBM

的药品目录进入保险

通过

PBM

的谈判和目录管理，

通过

PBM

设定的报销政策，覆盖，接触更广泛的患者群体。

减少药品支出成本。

获得稳定的收入保险公司药房网络保险公司（Insurance）药房网络（Pharmacy）。FromPBMPBM

提供患者药品使用和市场

PBM

管理制药公司、药房的谈判

PBM

提供电子处方管理、药品反馈数据，帮助优化药品销售

和支付流程，减少保险公司的运

报销系统和患者协助工具，帮和研发策略。营负担。助药房简化流程。提供保险覆盖向患者分发药品向

PBM

支付管理费用，并提供其客户群体（患者）对特定药品或治疗类别的需求信息。为

PBM

提供较低的药品价格以获得目录优先级。根据

PBM

的报销计划和药品目录，为患者提供药品。ToPBM患者（Patient根据销量或药品使用情况向PBM

提供折扣。分享患者健康数据或药品使用趋

提供药品实际销售情况和患者势，以帮助

PBM

优化福利计划。

用药需求的市场信息。）22资料：复旦风保公众号，动脉网，平安证券研究所4.4辩证看待美国管理式医疗经验

PBM模式存在局限性，需受政策监管。虽如前文所述，PBM可降低采购成本，但若无有效监管，PB