呼吸内科支气管哮喘急性发作要点

呼吸内科支气管哮喘急性发作要点演讲人：日期:目录CATALOGUE02严重程度分级03紧急治疗原则04核心药物选择05机械通气指征06后续管理流程01诊断标准01诊断标准PART突发症状特征识别突发性呼吸困难患者常表现为突然发作的呼气性呼吸困难，伴有明显的胸闷和喘息，尤其在夜间或清晨症状加重，需高度警惕哮喘急性发作。咳嗽与咳痰急性发作期患者常伴有阵发性干咳或少量白色黏痰，若合并感染可能出现黄脓痰，需结合其他症状综合判断病情严重程度。喘息与哮鸣音典型表现为双肺弥漫性哮鸣音，严重时可出现呼吸音减弱甚至消失，提示可能存在气道严重阻塞或呼吸肌疲劳。伴随症状部分患者可伴有焦虑、烦躁、大汗淋漓等自主神经兴奋表现，严重者可出现意识模糊、嗜睡等缺氧性脑病表现。监测心率增快（＞120次/分）、奇脉（吸气时收缩压下降＞12mmHg）等循环系统代偿表现，提示中重度发作可能。心率与血压变化通过口唇发绀、血氧饱和度（SpO2＜90%）等指标判断缺氧程度，需警惕沉默型低氧血症的发生。氧合状态评估01020304观察患者呼吸频率是否增快（＞30次/分），是否出现呼吸节律不规则、三凹征等呼吸窘迫体征，评估呼吸肌参与程度。呼吸频率与节律评估患者言语连贯性、定向力等神经精神症状，出现嗜睡、躁动等改变提示可能发生Ⅱ型呼吸衰竭。意识状态观察体征评估要点辅助检查指征肺功能检测首选呼气峰流速（PEF）测定，较基线值下降＞20%或绝对值＜60%预计值具有诊断价值，但危重患者不宜强行检查。动脉血气分析对中重度发作患者需及时进行，重点观察PaO2（＜60mmHg）、PaCO2（＞45mmHg）及pH值变化，评估呼吸衰竭类型和程度。炎症标志物检测血常规中嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE水平有助于判断过敏状态，CRP、PCT等指标辅助鉴别感染因素。影像学检查胸部X线或CT主要用于排除气胸、肺炎等并发症，典型哮喘患者可见双肺透亮度增高、膈肌低平等过度充气表现。02严重程度分级PART轻度发作判断标准1234症状表现患者仅表现为轻微喘息、咳嗽或胸闷，活动后症状可能加重，但休息后可缓解，夜间症状不影响睡眠。FEV1占预计值≥80%或PEF≥80%个人最佳值，变异率<20%，血气分析显示氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）正常。肺功能指标治疗反应对短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇吸入反应良好，症状可在1小时内缓解，无需紧急医疗干预。生命体征呼吸频率轻度增快（<20次/分），心率正常或稍快（<100次/分），无辅助呼吸肌参与呼吸。中度发作临床特征患者出现明显喘息、呼吸急促、咳嗽频繁，活动受限，夜间症状导致觉醒，说话时需停顿换气。症状加重FEV1占预计值60%-79%或PEF60%-79%个人最佳值，变异率20%-30%，血气分析示轻度低氧血症（PaO2≥60mmHg），PaCO2正常或略低。肺功能下降呼吸频率增快（20-30次/分），心率加快（100-120次/分），可见三凹征或辅助呼吸肌参与呼吸。体征变化需频繁使用SABA（每3-4小时一次），可能需联合吸入糖皮质激素（ICS）或口服激素，部分患者需急诊处理。治疗需求02040103危重状态预警信号呼吸衰竭征象严重呼吸困难、单字吐词或无法说话，嗜睡或意识模糊，FEV1/PEF<60%预计值，PaO2<60mmHg伴PaCO2>45mmHg提示呼吸衰竭。01循环系统受累心率>120次/分，血压下降或出现奇脉（差值>12mmHg），提示血流动力学不稳定。治疗无响应对SABA和全身激素治疗反应差，症状持续恶化，需立即气管插管及机械通气支持。沉默胸与发绀听诊呼吸音显著减弱或消失（沉默胸），口唇或甲床发绀，提示气道严重阻塞和气体交换障碍。02030403紧急治疗原则PART氧疗实施规范01.目标氧饱和度控制维持患者血氧饱和度在合理范围，避免过度氧疗导致二氧化碳潴留，同时确保组织氧合充分。02.氧疗方式选择根据病情严重程度选择鼻导管、面罩或高流量氧疗，重症患者需考虑无创通气或有创通气支持。03.动态监测与调整持续监测动脉血气分析及经皮血氧饱和度，及时调整氧流量和浓度，确保治疗效果和安全性。通过雾化吸入或定量气雾剂快速缓解支气管痉挛，推荐重复给药直至症状改善。快速支气管扩张剂应用短效β2受体激动剂（SABA）首选对于中重度发作，可联合异丙托溴铵等药物增强支气管扩张效果，减少气道分泌物。联合抗胆碱能药物重症患者可考虑静脉注射氨茶碱，但需严格监测血药浓度以避免心律失常等不良反应。给药途径优化全身激素使用策略早期足量应用口服或静脉注射糖皮质激素（如甲强龙、泼尼松），抑制气道炎症反应，缩短发作持续时间。不良反应预防注意监测血糖、电解质及胃肠道反应，必要时给予质子泵抑制剂保护胃黏膜。剂量与疗程个体化根据病情严重程度调整剂量，通常疗程为5-7天，无需逐渐减量。04核心药物选择PART雾化吸入给药首选短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）通过雾化器给药，可快速缓解支气管痉挛，适用于中重度急性发作患者，每20分钟可重复一次直至症状缓解。压力定量吸入器（pMDI）联合储雾罐静脉注射给药β2受体激动剂给药方式对于轻中度发作患者，可采用pMDI（如特布他林）配合储雾罐使用，每次4-8喷，确保药物有效沉积于下呼吸道。仅适用于无法建立有效吸入途径的重症患者，需严格监测心率及血钾水平，避免引发心律失常等不良反应。吸入抗胆碱能药物联用异丙托溴铵联合β2激动剂通过双机制协同扩张支气管，推荐标准剂量为异丙托溴铵250-500μg与沙丁胺醇2.5mg联合雾化，每4-6小时重复给药。格隆溴铵雾化溶液新型长效抗胆碱能药物，适用于反复急性发作患者，可显著减少症状复发率，需注意可能引起的口干和尿潴留等抗胆碱能副作用。三联吸入制剂应用对于频繁急性加重患者，可考虑布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵固定剂量复合制剂，实现抗炎、支气管扩张双重作用。中重度急性发作标准治疗，推荐剂量0.5-1mg/kg/d（最大60mg），疗程5-7天，需注意监测血糖及消化道出血风险。口服泼尼松龙适用于危重发作伴呼吸衰竭患者，初始剂量40-80mgq6-8h，病情稳定后及时转换为口服序贯治疗。静脉甲强龙冲击治疗可作为辅助治疗减少全身激素用量，高剂量（1mgq6h）雾化能直接作用于气道炎症靶点，尤其适用于儿童和妊娠期患者。雾化布地奈德混悬液糖皮质激素给药途径05机械通气指征PART无创通气适应症轻中度呼吸衰竭患者表现为呼吸急促、辅助呼吸肌参与明显，但尚未出现严重意识障碍或血流动力学不稳定，可通过无创通气改善氧合和通气效率。02040301避免气管插管对于部分病情可控但需短期呼吸支持的患者，无创通气可减少气管插管相关并发症，如呼吸机相关性肺炎或气道损伤。高碳酸血症性呼吸衰竭适用于因支气管哮喘急性发作导致二氧化碳潴留的患者，通过双水平正压通气（BiPAP）降低PaCO2水平。早期干预在患者出现明显呼吸肌疲劳但尚未进展至严重呼吸衰竭时，早期应用无创通气可能逆转病情恶化趋势。有创通气启动时机严重低氧血症当患者经高流量氧疗或无创通气后仍存在顽固性低氧血症（如PaO2/FiO2<150mmHg），需考虑气管插管和有创机械通气。意识障碍或呼吸暂停患者出现嗜睡、昏迷或呼吸节律不规则等中枢抑制表现，提示自主呼吸功能严重受损，需立即建立人工气道。血流动力学不稳定合并休克、严重心律失常等循环衰竭表现时，有创通气可确保氧供并降低呼吸功对心脏的额外负荷。呼吸肌衰竭临床评估显示呼吸频率下降、胸腹矛盾运动或pH<7.2伴PaCO2持续升高，提示呼吸肌疲劳需有创支持。采用小潮气量策略（6-8mL/kg理想体重），维持平台压<30cmH2O，以避免气压伤和肺过度膨胀。延长呼气时间（I:E至少1:3），必要时采用反比通气，减少气体陷闭和内生性PEEP对循环的影响。根据氧合和血流动力学反应个体化设置PEEP（通常5-10cmH2O），以改善肺泡复张同时避免胸腔内压过高。在确保pH>7.15的前提下，可耐受适度高碳酸血症（PaCO260-80mmHg），以降低呼吸机相关肺损伤风险。通气参数设置要点潮气量与平台压控制吸呼比调整PEEP滴定允许性高碳酸血症06后续管理流程PART症状缓解程度密切监测患者咳嗽、喘息、胸闷等症状是否持续减轻或消失，评估短效支气管扩张剂的使用频率是否下降。肺功能恢复情况通过峰流速仪或肺功能检测，定期评估FEV1、PEF等指标是否稳定或改善，确保气道阻塞得到有效控制。夜间症状与活动耐力观察患者夜间是否因哮喘觉醒，日常活动（如爬楼梯、运动）是否受限，以判断病情稳定性和生活质量改善情况。药物不良反应记录患者使用糖皮质激素、β2受体激动剂等药物后是否出现声音嘶哑、心悸、震颤等副作用，及时调整用药方案。急性缓解后观察指标降级治疗条件若患者症状稳定超过3个月且肺功能达标，可逐步减少控制药物（如ICS剂量），每3个月评估一次，避免过快减量导致复发。升级治疗指征当患者出现频繁急性发作、夜间症状加重或肺功能下降时，需增加控制药物剂量或联合长效抗胆碱药、生物制剂等强化治疗。个体化调整策略根据患者过敏原暴露、合并症（如鼻炎、GERD）及治疗反应，制定差异化方案，如增加抗IgE治疗或环境干预措施。急救预案优化针对频繁急性发作患者，调整应急药物（如增加SABA储备）并完善行动预案，确保患者及家属掌握急性发作时的处理流程。阶梯治疗调整方案01020304正确用药技术演示吸入装置（如MDI、干粉吸入器）的操作步骤，