急性肾衰竭临床护理要点

急性肾衰竭临床护理要点演讲人：日期:目录/CONTENTS2病情评估与诊断3重症监护要点4特殊治疗护理5并发症预防护理6康复与出院指导1疾病概述与识别疾病概述与识别PART01急性肾衰竭定义与分类肾后性急性肾衰竭因尿路梗阻（如结石、肿瘤或前列腺增生）导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，最终影响肾功能。需通过影像学检查明确梗阻部位。肾性急性肾衰竭直接由肾实质损伤引起，常见病因包括急性肾小管坏死（缺血或肾毒性药物如氨基糖苷类）、肾小球疾病（如急进性肾炎）或间质性肾炎（药物过敏或感染）。肾前性急性肾衰竭由于有效循环血容量减少（如大出血、严重脱水）或心输出量降低（如心衰、休克）导致肾脏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降，但肾脏结构未受损。常见病因与高危因素缺血性损伤严重创伤、大手术、脓毒血症或低血容量休克可导致肾脏长时间缺血，引发急性肾小管坏死。01肾毒性物质抗生素（如万古霉素）、造影剂、非甾体抗炎药及重金属（如汞）可直接损伤肾小管上皮细胞。慢性疾病基础糖尿病、高血压或慢性肾病患者的肾脏储备功能差，更易因轻微打击（如脱水或感染）诱发急性肾衰竭。尿路梗阻老年男性前列腺增生、盆腔肿瘤或双侧输尿管结石是肾后性肾衰的典型高危因素。020304尿量变化电解质紊乱突发少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）是典型表现，但非少尿型肾衰患者尿量可能正常。高钾血症（肌无力、心律失常）、代谢性酸中毒（深大呼吸）及低钠血症（嗜睡、抽搐）需紧急处理。早期临床症状识别容量负荷过重肺水肿（呼吸困难、湿啰音）和全身水肿提示水钠潴留，需限制液体入量并利尿。尿毒症症状恶心呕吐、意识模糊或皮肤瘙痒可能因氮质废物蓄积引起，需监测血肌酐和尿素氮水平。病情评估与诊断PART02肾功能关键指标监测血肌酐与尿素氮检测通过动态监测血肌酐和尿素氮水平，评估肾小球滤过功能受损程度，肌酐升高通常提示肾实质损伤，尿素氮水平受蛋白质代谢和血容量影响较大。电解质与酸碱平衡分析重点关注血钾、血钠、血钙及血磷水平，急性肾衰竭易并发高钾血症和代谢性酸中毒，需结合血气分析结果制定干预方案。尿量与尿常规检查记录每小时尿量变化，少尿或无尿是典型表现；尿常规中蛋白尿、管型或红细胞异常提示肾小球或肾小管病变。肾小球滤过率（GFR）估算利用公式计算GFR，结合患者年龄、体重等因素，量化肾功能储备能力及损伤进展速度。体液平衡评估方法每日出入量精确记录严格统计24小时液体摄入量（口服、静脉）及排出量（尿量、引流量、不显性失水），差值超过5%需警惕容量负荷过重或脱水。01中心静脉压（CVP）监测通过中心静脉导管测量CVP，评估血管内容量状态，指导补液或利尿治疗，目标值通常维持在5-12cmH₂O。02体重动态对比每日固定时间测量体重，短期内体重增加超过2kg提示液体潴留，需结合临床表现调整治疗方案。03皮肤弹性与黏膜湿润度观察通过检查皮肤回弹速度、口腔黏膜湿润度及眼睑水肿程度，辅助判断体液分布异常情况。04影像学检查指征肾脏超声检查首选无创检查，用于排除尿路梗阻（如结石、肿瘤）、评估肾脏大小及皮质厚度，急性肾衰竭患者常显示肾脏肿大或皮质回声增强。CT或MRI增强扫描当怀疑肾血管病变（如肾动脉栓塞）或复杂解剖异常时，增强影像可清晰显示血管走行及肾实质灌注缺损区域。放射性核素肾动态显像通过追踪放射性标记物排泄曲线，分侧评估肾血流灌注及功能，尤其适用于移植肾功能监测或慢性肾病急性加重鉴别。逆行尿路造影针对疑似下尿路梗阻患者，在膀胱镜下注入造影剂，明确梗阻部位及程度，需严格无菌操作以避免感染风险。重症监护要点PART03精准液体管理方案每小时监测患者尿量、引流量及静脉输液量，结合体重变化评估液体平衡状态，避免容量超负荷或脱水。严格出入量记录根据中心静脉压（CVP）、血乳酸水平及血流动力学参数调整补液速度和成分，优先使用晶体液维持有效循环血量。个体化补液策略对少尿型肾衰竭患者，需在容量充足前提下谨慎使用袢利尿剂，并监测电解质及肾功能变化。利尿剂合理应用010203高钾血症紧急处理根据血钠下降速度及神经系统症状，选择限水、高渗盐水或血管加压素受体拮抗剂，避免过快纠正导致渗透性脱髓鞘。低钠血症分级干预钙磷代谢调控针对继发性甲状旁腺功能亢进，使用磷酸盐结合剂及活性维生素D3，维持血钙磷乘积在安全范围。对血钾>5.5mmol/L者，立即给予钙剂稳定心肌细胞膜，联合胰岛素-葡萄糖疗法或β2受体激动剂促进钾离子内移，必要时启动血液净化治疗。电解质紊乱纠正流程生命体征动态监测循环系统评估持续有创动脉血压监测联合床旁超声评估心输出量，识别心功能不全或休克早期征象。呼吸功能支持通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔反应判断尿毒症脑病进展，警惕癫痫发作风险。监测氧合指数（PaO2/FiO2）及呼吸频率，对合并急性肺水肿者及时采用无创通气或插管机械通气。神经系统观察特殊治疗护理PART04肾脏替代治疗配合要点治疗前评估与准备治疗后观察与记录治疗中监测与管理全面评估患者生命体征、电解质及凝血功能，确保设备参数（如血流量、超滤率）与患者个体化需求匹配，提前预冲管路以减少凝血风险。实时监测动脉压、静脉压及跨膜压变化，警惕低血压、失衡综合征等并发症，及时调整置换液配方以纠正酸碱失衡或电解质紊乱。密切观察穿刺部位渗血或血肿情况，记录超滤量及液体平衡数据，评估患者尿量恢复趋势及肾功能指标变化。严格执行无菌操作规范，每日检查导管固定情况，使用透明敷料覆盖并标注更换日期，避免导管扭曲或受压导致血流不畅。导管日常护理定期消毒导管入口及周围皮肤，监测局部红肿、渗出等感染征象，疑似感染时立即采集血培养并拔除导管。感染预防措施发现导管流量不足时，优先排除体位或凝血因素，必要时采用尿激酶溶栓或调整导管位置，严禁暴力冲管。功能异常处理血管通路维护规范抗凝治疗监护措施个体化抗凝方案制定根据患者出血风险、血小板计数及APTT值选择肝素、低分子肝素或无抗凝策略，CRRT治疗时需动态调整抗凝剂剂量。滤器凝血评估每小时记录滤器纤维蛋白沉积情况，若跨膜压骤升或滤器颜色变暗，提示需更换滤器或加强抗凝强度。出血倾向监测观察口腔黏膜、穿刺点及消化道有无隐性出血，定期检测血红蛋白、D-二聚体及纤维蛋白原水平，备好鱼精蛋白等拮抗剂。并发症预防护理PART05感染防控执行标准所有侵入性操作（如导管置入、伤口换药）需遵循无菌技术，使用一次性灭菌器械，操作前后严格执行手卫生，降低医源性感染风险。严格无菌操作规范病房每日紫外线空气消毒，床单元及高频接触表面（如监护仪、输液架）用含氯消毒剂擦拭，医疗废弃物分类处置，阻断病原体传播途径。环境与设备消毒管理每日评估患者体温、白细胞计数及C反应蛋白水平，对疑似感染部位（如肺部、泌尿道）及时采样送检，针对性使用抗生素前需完成病原学培养。早期感染监测与干预通过中心静脉压（CVP）、每日出入量及体重变化评估容量状态，限制液体输注速度，避免急性肺水肿或低血容量性休克。心血管事件预防策略容量负荷动态监测每6小时监测血钾、血钙及血镁水平，对高钾血症（>5.5mmol/L）立即予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，联合胰岛素-葡萄糖疗法促进钾离子内移。电解质紊乱纠正持续心电监护，对高血压危象予静脉降压药物（如尼卡地平），心动过缓时备用阿托品或临时起搏器，维持血流动力学稳定。血压与心率调控03营养支持实施方案02肠内营养优先原则对胃肠功能尚存者，经鼻胃管或空肠管给予低磷、低钾配方营养液，添加ω-3脂肪酸以减轻炎症反应，避免长期全肠外营养导致的肝损害。微量营养素补充每日补充水溶性维生素（B族、C）及锌、硒等微量元素，定期监测前白蛋白及转铁蛋白水平，调整营养方案以改善负氮平衡。01个体化热量与蛋白计算采用间接测热法测定静息能量消耗，肾功能替代治疗期间蛋白摄入量调整为1.2-1.5g/kg/d，优先选择高生物价蛋白（如乳清蛋白）。康复与出院指导PART06详细说明每种药物的服用剂量、频次及最佳服用时间（如餐前/餐后），强调避免漏服或自行调整剂量，使用分药盒或手机提醒辅助记忆。药物剂量与时间管理明确告知患者避免与特定食物（如西柚）、非处方药（如NSAIDs）或中药的联合使用，列举可能引发肾功能恶化的常见药物组合。药物相互作用与禁忌指导患者识别常见副作用（如水肿、头晕、皮疹），并制定应急联系流程，确保及时就医处理严重反应（如过敏或高钾血症）。不良反应识别与应对用药依从性教育要点家庭监测项目指导每日体征记录要求患者监测并记录血压、尿量、体重变化，提供标准化表格模板，明确异常值范围（如尿量＜400ml/日或体重日增＞2kg需预警）。实验室指标跟踪指导家属协助完成定期居家检测（如尿试纸筛查蛋白尿），解释关键指标（血肌酐、电解质）的意义及复查频率。症状日记管理培训患者记录水肿程度、乏力、恶心等症状的演变，强调突发呼吸困难或意识模糊等危急症状的即