肾内科尿毒症患者透析护理

肾内科尿毒症患者透析护理演讲人：日期:目录CONTENTS透析治疗基础1血管通路护理2透析过程监护3并发症防控4营养与用药管理5患者教育支持6透析治疗基础PART01血液透析原理半透膜物质交换通过人工半透膜模拟肾脏功能，利用弥散、对流和超滤原理清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素及多余水分，同时补充电解质和缓冲碱以纠正酸碱失衡。体外循环系统血液经动静脉瘘或导管引出体外，通过透析器与透析液进行物质交换后回输体内，需严格监测血流速度、跨膜压等参数以避免凝血或溶血风险。抗凝管理常规使用肝素或低分子肝素抗凝，需根据患者出血风险调整剂量，必要时采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝技术。腹膜透析机制透析液成分调控根据患者容量状态选择不同葡萄糖浓度的透析液（1.5%、2.5%、4.25%），高渗液可增强超滤但可能加速腹膜功能退化。感染防控重点严格无菌操作预防腹膜炎，培训患者规范换液技术，定期评估出口处护理及隧道感染迹象。腹膜作为天然滤膜利用腹膜毛细血管与透析液间的浓度梯度，通过扩散和超滤作用清除毒素及水分，透析液留置腹腔数小时（CAPD）或夜间自动循环（APD）完成交换。透析适应症判断01生化指标阈值当肾小球滤过率（eGFR）<15ml/min/1.73m²，或血肌酐>707μmol/L伴严重电解质紊乱（如血钾≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）时需紧急透析。0203临床症状评估出现尿毒症脑病、难治性水肿、心包炎或消化道出血等终末期并发症，即使实验室指标未达临界值也应启动透析。残余肾功能考量对于仍有部分尿量的患者，可优先选择腹膜透析以保留残肾功能，而高分解代谢或血流动力学不稳定者更适合血液透析。血管通路护理PART02动静脉瘘管维护01020304日常清洁与消毒每次透析前后需用无菌生理盐水和碘伏消毒瘘管穿刺部位，保持局部皮肤干燥清洁，避免细菌感染导致瘘管功能丧失。血流监测与评估定期通过听诊杂音、触诊震颤及超声检查评估瘘管通畅性，血流速低于600ml/min时需警惕狭窄或血栓形成。穿刺技术规范采用绳梯式或纽扣式穿刺法，避免同一部位反复穿刺造成血管壁损伤和假性动脉瘤形成，穿刺后需压迫止血至少30分钟。功能锻炼指导指导患者每日进行握力球锻炼以促进瘘管成熟，避免提重物或佩戴过紧饰品压迫瘘管影响血流。中心静脉导管管理告知患者避免导管淋湿、剧烈活动及自行拔管，出现发热或局部红肿时需及时就医。患者教育如遇血流不畅，可采用尿激酶溶栓或调整导管位置，禁止暴力冲管以免损伤血管内膜。导管功能异常处理每次透析后以肝素盐水正压封管，透析前需抽吸血栓并冲洗管腔，避免血液反流导致导管堵塞。封管与冲管操作使用透明敷料固定导管并每周更换1-2次，若敷料潮湿或污染需立即更换，严格无菌操作防止导管相关血流感染。导管固定与敷料更换通路并发症预防血管狭窄干预通过定期超声筛查狭窄病变，狭窄率超过50%时行PTA术或放置支架，避免完全闭塞导致透析中断。感染防控措施严格执行手卫生和消毒流程，定期监测CRP和血培养，早期发现感染迹象时需拔除导管并抗生素治疗。渗血与血肿管理穿刺后压迫力度适中，出现血肿可局部冷敷后热敷促进吸收，严重血肿需外科引流并评估血管完整性。血栓预防与处理对于高凝状态患者可予低分子肝素抗凝，血栓形成时采用球囊扩张或手术取栓，必要时重建血管通路。01020403透析过程监护PART03生命体征监测血压动态监测每小时记录收缩压、舒张压及平均动脉压，重点关注透析中低血压或高血压危象等并发症的早期征兆。心率与血氧饱和度透析过程中可能出现发热或低温现象，需排查感染、透析液温度异常或血管通路相关并发症。持续监测心电图变化及血氧水平，警惕心律失常或低氧血症的发生，尤其对合并心血管疾病的患者需加强观察。体温异常预警液体平衡控制超滤速率调整电解质实时监测透析间期体重管理根据患者干体重及临床状态个性化设定超滤量，避免过快脱水导致低血压或容量负荷过重引发肺水肿。严格指导患者控制每日体重增长不超过干体重的3%-5%，并记录摄入/排出量以评估液体平衡。通过血生化检测调整透析液钠、钾、钙浓度，预防高钾血症或低钠血症等电解质紊乱。肝素剂量个体化对高出血风险患者可选用低分子肝素抗凝，需监测抗Xa因子活性以确保疗效与安全性。低分子肝素替代方案枸橼酸区域抗凝针对活动性出血患者实施局部枸橼酸抗凝，需同步监测离子钙水平及酸碱平衡状态。依据患者出血风险、凝血功能及透析器凝血状态，调整首剂肝素及维持剂量，必要时采用无肝素透析。抗凝方案执行并发症防控PART04迅速降低血泵流速至100ml/min以下，将患者置于头低足高位，增加回心血量，同时给予100-200ml生理盐水快速输注以恢复血容量。低血压应急处置立即停止超滤并调整体位需排查是否因干体重设置过低、超滤率过高或自主神经功能障碍导致，通过血压监测、心电图及血氧饱和度综合判断，必要时进行超声评估下腔静脉直径。精准评估病因对反复发作患者可静脉注射10%高渗盐水或50%葡萄糖，顽固性低血压需使用血管活性药物如多巴胺2-5μg/kg/min维持灌注压。药物干预方案感染风险干预血管通路无菌化管理每次透析前后严格采用氯己定-酒精双消毒法处理穿刺部位，隧道式导管需定期使用抗生素封管液（如庆大霉素+枸橼酸钠）预防生物膜形成。免疫状态监测与强化每月检测血清白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞计数，对营养不良患者补充α-酮酸制剂，必要时皮下注射促红细胞生成素改善贫血相关免疫功能抑制。环境与操作规范透析机每班次消毒，水处理系统每周细菌培养，医务人员执行接触隔离措施，高风险患者（如糖尿病）建议使用高通量透析器增强中分子毒素清除。电解质紊乱纠正血钾>6.0mmol/L时立即给予10%葡萄糖酸钙10ml静推保护心肌，联合胰岛素-葡萄糖疗法（胰岛素6U+50%GS50ml）促进钾离子内移，同步调整透析液钾浓度至2.0mmol/L进行紧急透析。高钾血症分级处理采用“3D原则”——限制Dietary磷摄入（<800mg/日）、使用磷结合剂（如碳酸镧750mgtid）、维生素D受体激动剂（如骨化三醇0.25μgnocte）联合夜间长时透析改善继发性甲旁亢。钙磷代谢调控透析液碳酸氢盐浓度个体化设定（30-35mmol/L），对于严重酸中毒（pH<7.2）患者预充透析器时加入5%碳酸氢钠100ml，并监测动脉血气避免矫正过度。代谢性酸中毒管理营养与用药管理PART05严格控制液体摄入量每日钠摄入量应限制在合理范围内，避免腌制食品、加工食品及高钠调味品，以减轻水肿和心血管负担。低盐饮食原则营养均衡与热量保障在限制水盐的同时，需确保优质蛋白质、维生素及微量元素的摄入，防止营养不良和肌肉消耗。每日饮水量需根据尿量、透析频率及体重变化精确计算，避免水潴留导致心力衰竭或高血压危象。限水限盐膳食指导磷钾代谢调控低磷饮食管理限制高磷食物如乳制品、坚果、动物内脏的摄入，必要时结合磷结合剂使用，以预防继发性甲状旁腺功能亢进和血管钙化。透析充分性评估通过调整透析频率、时长及血流量，优化磷钾清除效率，减少代谢废物蓄积对机体的损害。血钾监测与干预定期检测血钾水平，避免高钾血症引发心律失常，限制香蕉、橙子、土豆等高钾食物摄入，尤其在无尿期需严格管控。肾病药物使用规范降压药物个体化方案根据透析患者血压波动特点选择长效降压药，避免透析中低血压，同时兼顾心血管保护作用。活性维生素D与拟钙剂联用针对肾性骨病，需规范使用活性维生素D及拟钙剂，抑制甲状旁腺激素过度分泌，维持钙磷代谢平衡。促红细胞生成素（EPO）应用定期监测血红蛋白水平，调整EPO剂量及铁剂补充，纠正肾性贫血并预防血栓风险。患者教育支持PART06自我监测技能培训生命体征监测指导患者掌握血压、脉搏、体温等基础生命体征的测量方法，并记录异常波动，及时反馈给医护人员。液体出入量管理培训患者准确记录每日饮水量、尿量及透析超滤量，避免液体负荷过重或脱水导致并发症。瘘管/导管护理教授患者如何观察动静脉瘘或透析导管有无感染、渗血、血栓形成等异常，并掌握基础清洁消毒操作。电解质与营养监测指导患者定期检测血钾、血磷等指标，调整饮食结构，避免高钾血症或营养不良。心理社会适应辅导情绪疏导技巧引入正念训练、放松疗法等心理干预手段，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提升治疗依从性。职业与生活规划根据患者身体状况，提供重返工作岗位或调整生活方式的建议，增强社会功能恢复信心。疾病认知干预通过个体化沟通帮助患者正确理解尿毒症及透析治疗的长期性，减轻对疾病的恐惧和误解。社会支持系统构建协助患者与家属、病友建立互助小组，分享经验并获取情感支持，减少孤立感。居家护理方案制定环境适应性