2025 小儿传染性胸膜炎诊断与治疗策略课件

2025小儿传染性胸膜炎诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为儿科呼吸专科的护理组长，我在临床工作中常遇到这样的场景：深夜急诊室里，3岁的小患者蜷在妈妈怀里，呼吸急促得像小拉风箱，稚嫩的小手指着胸口说“疼”；或是门诊候诊区，家长攥着胸片报告小声问：“大夫，胸膜炎是不是结核？会传染给弟弟吗？”这些场景总让我想起《儿科学》教材里那句“传染性胸膜炎是儿童呼吸系统急症，早期识别与规范护理直接影响预后”——而我们面对的，不仅是疾病本身，更是一个个被病痛困扰的孩子和焦虑无措的家庭。近年来，随着儿童结核发病率的波动、社区获得性肺炎病原体的变迁，小儿传染性胸膜炎（以结核性、化脓性为主）的临床特征愈发复杂。这类疾病起病急、症状重，患儿常因胸痛拒食、因呼吸困难哭闹，家长则因“传染性”标签陷入自责与恐慌。作为护理工作者，我们既要精准落实治疗配合，更要成为连接医疗、患儿与家庭的“桥梁”。今天，我将结合去年全程参与护理的1例结核性胸膜炎患儿的完整病程，与大家分享这类疾病的护理实践经验。02病例介绍病例介绍2023年11月，我科收治了4岁男孩小宇（化名）。记得他入院时，妈妈抱着他直抹眼泪：“孩子发烧10天了，一开始当感冒治，吃了退烧药就退，可总反复。这两天说左胸口疼，一咳嗽更厉害，喘气也费劲……”现病史与检查小宇发热（最高39.5℃）伴干咳1周，近3日出现左侧胸痛（深呼吸、咳嗽时加重）、气促（安静状态下呼吸32次/分），无盗汗、体重下降。既往体健，否认结核接触史，但爷爷3年前曾患“肺结核”（已治愈）。查体：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，SpO₂93%（未吸氧）；神清，精神弱，左侧胸廓稍膨隆，呼吸动度减弱，左中下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音消失；心音有力，腹软无压痛。辅助检查：血常规WBC12.6×10⁹/L（N68%），CRP35mg/L；PPD试验（+++）；胸水B超提示左侧胸腔中量积液（最大深度6.5cm）；胸水常规：外观草黄色，李凡他试验阳性，细胞数800×10⁶/L（淋巴为主）；胸水生化：蛋白45g/L，葡萄糖3.2mmol/L；结核γ干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性。现病史与检查诊疗经过结合病史、检查，确诊为“结核性胸膜炎（左侧）”。治疗方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核，泼尼松抗炎（2mg/kg/d），胸腔穿刺抽液（首次抽液300ml，后续分次引流至积液消失）。“护士老师，他这么小，吃这么多药会不会伤肝？”“抽胸水疼不疼？会不会留后遗症？”小宇妈妈的问题像连珠炮，而小宇则攥着我的护士服角，小声说：“阿姨，抽胸水的时候能给我看小猪佩奇吗？”这些细节，成了后续护理的重要切入点。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，系统的护理评估是制定方案的基础。我们从“生物-心理-社会”三层面展开：健康史评估病因追溯：虽无明确结核患者密切接触史，但爷爷曾患结核（可能存在家庭内隐性传播）；患儿未接种卡介苗（家长因“担心副作用”漏种），是结核易感性因素。病程进展：发热时间长（10天）、胸痛与呼吸相关，符合胸膜炎典型表现；气促提示积液量已影响肺扩张。身体状况评估症状体征：高热（38.9℃）、呼吸增快（30次/分）、SpO₂93%（低氧血症）；胸痛（VAS评分4分，患儿表述“像有小针扎”）；左侧胸廓活动受限（因疼痛不敢深呼吸）。潜在风险：大量胸腔积液可能压迫纵隔，导致呼吸循环功能障碍；抗结核药物（尤其异烟肼、利福平）可能引起肝损伤、胃肠道反应。心理社会评估患儿心理：4岁处于分离焦虑期，对穿白大褂的医护有恐惧（入院时见护士推治疗车就躲）；因胸痛、气促产生“不安全”体验（夜间需妈妈抱睡）。家长状态：妈妈是全职主妇，因“可能传染给3岁弟弟”自责；爸爸工作忙，家庭支持以妈妈为主；对结核认知不足（认为“只有咳嗽才传染”“吃药1个月就能好”）。评估结束时，我在护理记录里写下：“小宇的核心需求是缓解疼痛与呼吸困难，重建安全感；家长的核心需求是获得疾病知识与照护指导。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织、肺扩张受限有关依据：呼吸频率增快（30次/分），SpO₂93%（正常≥95%），听诊患侧呼吸音消失。急性疼痛与胸膜炎症刺激、胸腔积液牵拉有关依据：患儿主诉胸痛（VAS4分），咳嗽或深呼吸时加重，因疼痛限制呼吸幅度。体温过高与结核分枝杆菌感染、炎症反应有关依据：体温38.9℃，热型不规则（家长描述“白天38℃，夜里烧到39℃”）。4.焦虑（家长）与患儿病情反复、担心传染性及药物副作用有关依据：妈妈反复询问“会不会留后遗症”“弟弟要查结核吗”，夜间陪护时频繁查看患儿呼吸。5.知识缺乏（家长）缺乏结核性胸膜炎的传播途径、治疗疗程及护理知识依据：家长不知晓“胸水未完全吸收前需避免剧烈活动”“抗结核药需规律服用6-9个月”。这些诊断环环相扣——气体交换受损加重缺氧，缺氧导致患儿烦躁、呼吸更急促，进而加剧胸痛；而家长的焦虑又会间接影响患儿情绪，形成“生理-心理”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内缓解症状、2周内建立照护信心、全程保障治疗依从性”的分层目标，并通过“症状管理-心理支持-健康指导”三维措施落实。目标1：48小时内改善气体交换，SpO₂≥95%，呼吸频率≤25次/分措施：体位干预：协助取半卧位（抬高床头30-45），患侧卧位（减少健侧肺受压），小宇一开始抗拒，我们用他喜欢的“佩奇靠枕”固定体位，边调整边说：“这样佩奇就能和你一起看窗外的小鸟啦！”氧疗管理：鼻导管低流量吸氧（0.5-1L/min），告知家长“氧气管像小蝴蝶的触角，轻轻贴在鼻子上”，避免患儿因不适拔管；每2小时监测SpO₂并记录。护理目标与措施胸腔引流配合：术前与小宇玩“注射器吹泡泡”游戏，降低对穿刺针的恐惧；术中用玩具分散注意力（他选了最爱的奥特曼卡片），协助医生固定体位（扶住患儿双肩，避免突然挣扎）；术后观察穿刺点有无渗血，记录引流量（首日引流300ml后，小宇明显说“喘气轻松了”）。目标2：24小时内减轻疼痛，VAS评分≤2分措施：非药物镇痛：指导患儿“咳嗽时用手轻轻按住胸口”（减少胸膜摩擦）；播放他喜欢的儿歌（《孤勇者》）转移注意力；睡前用温毛巾敷胸痛部位（40℃，每次10分钟）。药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg），用药后30分钟评估效果（小宇说“针扎的感觉变少了”），并观察有无恶心等副作用。护理目标与措施目标3：72小时内体温降至37.5℃以下并维持稳定措施：物理降温：温水擦浴（避开心前区、腹部），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟；小宇怕凉，我们把毛巾捂热再擦，边擦边说：“小宇的小肚皮像小西瓜，擦一擦就不烫啦！”药物降温：体温≥38.5℃时予布洛芬（10mg/kg），用药后多喂温水（用他喜欢的小熊杯，每次喝50ml），避免脱水。环境调节：保持室温22-24℃，湿度50-60%，减少盖被（小宇总踢被子，我们给他穿了薄款睡袋）。目标4：3天内家长焦虑评分（SAS）下降20%措施：护理目标与措施信息透明化：用“图画手册”向妈妈解释胸膜炎的成因（结核杆菌跑到胸膜上“捣乱”）、治疗原理（药物杀死细菌+抽胸水减轻压迫），重点说明“规范治疗后传染性极低”（胸水转阴前戴口罩、分餐具）。情感支持：允许妈妈参与部分护理（如协助擦浴、喂药），肯定她“观察到孩子胸痛加重的时间”是重要线索；每天下班前留5分钟听她倾诉（她曾哭着说“觉得自己没照顾好娃”，我握着她的手说：“你已经做得很好了，现在我们一起帮忙”）。目标5：出院前家长掌握90%以上关键照护知识措施：分层教育：用“问答卡”总结核心问题（“药什么时候吃？”“发烧多少度要就医？”“弟弟需要做什么检查？”），结合小宇的情况逐一解答（如“抗结核药早餐前1小时空腹吃，利福平会让尿变红，是正常的”）。护理目标与措施情景模拟：模拟“患儿突然胸痛加重”的场景，指导妈妈如何观察（呼吸是否变快、嘴唇是否发绀）、如何应急（保持半卧位、拨打120）。这些措施实施后，小宇入院第3天体温降至37.2℃，呼吸频率22次/分，胸痛VAS评分1分（他说“像被小蚂蚁轻轻咬”）；妈妈能熟练给小宇拍背排痰，还主动问：“弟弟的PPD试验结果明天出来，我需要注意什么？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性胸膜炎的并发症可能“不期而遇”，我们始终保持警惕：脓胸（化脓性胸膜炎）观察：若胸水由草黄色转为浑浊、脓性，患儿持续高热（>39℃）、血象升高（WBC>15×10⁹/L），需警惕合并细菌感染。护理：协助医生行胸水培养+药敏，保持胸腔引流通畅（避免引流管打折、受压），遵医嘱调整抗生素（小宇未出现此情况，但我们每天查看胸水颜色并记录）。胸膜粘连/肥厚观察：积液吸收后，若患儿出现患侧胸廓塌陷、活动时胸痛，可能提示胸膜粘连（B超或CT可辅助诊断）。护理：指导患儿做“呼吸训练”（吹气球、深呼吸练习），每日3次，每次5-10分钟（小宇喜欢吹“恐龙气球”，边吹边数“1-2-3”），促进肺扩张，减少粘连。药物性肝损伤观察：抗结核药治疗2周后，若患儿出现食欲下降、呕吐、皮肤黄染，需查肝功能（ALT>40U/L提示异常）。护理：指导家长观察尿色（深黄可能提示胆红素升高），每周复查肝功能；小宇治疗第10天ALT升至58U/L，我们遵医嘱加用护肝片（复方甘草酸苷），并调整利福平剂量，2周后ALT恢复正常。有天夜班，小宇妈妈突然敲护士站门：“他刚才吐了，是不是药吃坏了？”我一边安抚，一边查看呕吐物（为胃内容物，无咖啡样物质），测体温37℃，询问小宇“肚子痛吗？”他摇头。结合当天肝功能结果（ALT45U/L，轻微升高），判断为药物轻微胃肠道反应，指导妈妈“下次喂药后陪他玩10分钟，别马上躺下”。后来妈妈说：“要不是你们教我观察，我肯定慌得整夜睡不着。”07健康教育健康教育出院前1天，我们为小宇一家开了“家庭护理小课堂”，重点强调：疾病知识传染性：胸水未转阴前（约2-4周）需戴儿童口罩，不与弟弟共用餐具、水杯；痰液用纸巾包裹后丢弃（结核杆菌对酒精敏感，可用75%酒精喷洒消毒）。疗程：抗结核治疗需6-9个月（“就像种小树，要耐心浇水才能长大”），不可自行停药（小宇妈妈一开始说“吃3个月应该够了”，我们用“细菌没杀干净会卷土重来”解释，她点头说“一定按时来复查”）。用药指导服药时间：异烟肼、利福平早餐前1小时空腹服（避免食物影响吸收）；吡嗪酰胺、乙胺丁醇饭后服（减少胃刺激）。副作用观察：尿色变红（利福平所致，无需紧张）；手脚麻木（异烟肼可能引起周围神经炎，可补充维生素B6）；视力模糊（乙胺丁醇需每月查视力）。生活护理饮食：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣（小宇爱吃辣，妈妈说“以后炒菜不放辣椒了”）；每日饮水800-1000ml（用带刻度的水杯，记录饮水量）。活动：2个月内避免跑跳、游泳（防止胸膜摩擦加重粘连），可散步、玩积木；3个月后复查胸片，根据恢复情况逐步增加活动量。复诊计划每2周查血常规、肝功能；每月查胸片（观察胸水吸收情况）；每3个月查结核抗体（评估治疗效果）。紧急情况就医：高热（>39℃）、气促（>30次/分）、胸痛突然加重、皮肤黄染。小宇出院时，抱着他的奥特曼卡片说：“阿姨，我好了还要来和你玩！”妈妈塞给我一盒润喉糖：“看你们总加班，嗓子都哑了。”这些瞬间，让我更深刻理解“护理不仅是技术，更是温度”。08总结总结回顾小宇的护理全程，我有三点深刻体会：第一，细节决定预后。从调整一个体位到解释一句“尿变红是正常的”，从分散患儿注意力到安抚家长焦虑，这些“小事”往往是患儿配合治疗、家长坚持疗程的关键。第二，“全人护理”是核心。我们面对的不仅是“胸膜炎”，更是一个害怕打针的孩子、一对自责的父母。只有将生理护理与心理