2025 小儿传染性球孢子菌病复发诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从“说教”到“参与”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿传染性球孢子菌病复发诊断与治疗策略课件01前言前言作为儿科感染科的护理工作者，我常被家长攥着病历本追问：“孩子去年刚治好球孢子菌病，怎么又发烧咳嗽了？是不是没根治？”这种焦虑的眼神，让我深知小儿传染性球孢子菌病复发问题的复杂性与紧迫性。球孢子菌病由粗球孢子菌（Coccidioidesimmitis）或波萨达斯球孢子菌（Coccidioidesposadasii）引起，是一种经呼吸道传播的地方性真菌病，主要流行于美国西南部、墨西哥及南美洲部分地区。近年来，随着国际旅行增加和气候变暖，我国输入性病例呈上升趋势。儿童因免疫系统发育未完善、户外活动多（如玩沙、接触土壤），成为复发高危人群。复发不仅加重患儿痛苦，更可能进展为播散性感染（累及皮肤、骨骼、中枢神经系统），甚至危及生命。前言临床中，我们发现复发诊断常因症状不典型（如低热、乏力易被误认为普通感冒）、家长对“停药即痊愈”的认知误区而延误；治疗则面临抗真菌药物疗程长（常需6-12个月）、儿童肝肾功能耐受差、依从性低等挑战。因此，从护理角度系统梳理复发的评估、干预与教育策略，是提升患儿预后的关键环节。02病例介绍病例介绍去年11月，我科收治了3岁的小宇——一个让我印象深刻的复发患儿。他的妈妈攥着一沓外院病历，声音发颤：“孩子8个月前确诊球孢子菌肺炎，吃了3个月伊曲康唑，停药2个月都挺好，上周去公园玩沙后又开始发烧，最高39.2℃，咳得睡不着……”追问病史：小宇首次发病时表现为高热、干咳、胸痛，血清球孢子菌IgM/IgG阳性，胸部CT示右肺中叶斑片状浸润影，经伊曲康唑（5mg/kg/d）治疗4周体温正常，8周后CT病灶吸收，家长自行停药（认为“不咳嗽就好了”）。此次复发前3天有明确沙土接触史（公园翻斗乐区域），主诉“喉咙痛、不想吃饭”，2天后高热伴犬吠样咳嗽，夜间盗汗明显。查体：T38.9℃，R32次/分（正常20-30次/分），呼吸急促，鼻翼扇动；双肺听诊右肺底可闻及细湿啰音；口腔黏膜无白斑（排除念珠菌重叠感染），浅表淋巴结未及肿大；患儿精神萎靡，拒绝进食，妈妈眼眶通红：“他以前最爱吃草莓，现在看都不看。”病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞78%；C反应蛋白35mg/L（正常＜10mg/L）；血清球孢子菌IgG滴度较前升高4倍（从1:4升至1:16）；胸部CT提示右肺中叶实变范围扩大，新增左肺下叶小结节（考虑播散可能）。结合病史与检查，确诊为“球孢子菌病复发（肺型）”。03护理评估护理评估面对小宇这样的复发患儿，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住感染性疾病的共性，更要关注复发的特殊性。健康史评估重点追溯首次发病的诊疗经过：是否规范完成疗程？家长对“足疗程”的理解程度？小宇妈妈坦言：“当时医生说至少吃3个月，但孩子吃药后说‘嘴巴苦’，我们看他不发烧了，就偷偷减了量，后来干脆停了。”这暴露出家长对抗真菌治疗“长疗程”的认知偏差，是复发的重要诱因。此外，环境暴露史（近期是否接触土壤、沙尘暴）、家庭成员有无类似症状（本例无）、基础疾病（小宇无免疫缺陷）也是关键。身体状况评估除生命体征外，需重点观察：①呼吸系统：咳嗽性质（干咳/有痰）、频率，呼吸是否费力（三凹征、点头呼吸），肺部啰音分布；小宇的犬吠样咳嗽提示气道刺激，呼吸急促（＞30次/分）提示缺氧风险。②全身症状：发热热型（稽留热/弛张热）、盗汗程度（是否浸透睡衣）、食欲（小宇已24小时未进食）、精神状态（萎靡vs烦躁）。③皮肤黏膜：有无皮疹、溃疡（警惕播散至皮肤），本例暂未发现。④药物副作用：首次治疗时有无呕吐、转氨酶升高等（小宇首次服药后曾有轻微呕吐，家长因此自行停药）。心理社会评估患儿因反复发热、咳嗽产生恐惧（小宇拒绝护士靠近，看见白色口罩就哭），家长因“自责停药”陷入愧疚（妈妈多次说“都怪我”），家庭经济压力（抗真菌药需长期自费）也影响照护信心。这些心理负担若不及时疏导，可能导致治疗依从性进一步下降。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，小宇的主要护理诊断可归纳为：2体温过高：与球孢子菌复发性感染导致的炎症反应有关（依据：T38.9℃，WBC及CRP升高）。5焦虑（家长）/恐惧（患儿）：与疾病复发、治疗未知性有关（依据：家长反复询问“能治好吗”，患儿抗拒医疗操作）。4营养失调（低于机体需要量）：与发热消耗增加、食欲减退有关（依据：24小时未进食，精神萎靡）。3气体交换受损：与肺部实变导致的通气/血流比例失调有关（依据：呼吸32次/分，鼻翼扇动）。护理诊断潜在并发症：播散性感染、药物性肝损伤（依据：CT提示新增肺结节，需长期使用伊曲康唑）。知识缺乏（家长）：缺乏球孢子菌病复发预防及抗真菌治疗依从性的相关知识（依据：自行停药史）。05护理目标与措施目标设定短期目标（3天内）：体温降至38.5℃以下，呼吸频率≤30次/分，患儿接受口服药物；中期目标（1周内）：家长掌握正确喂药方法，患儿每日进食量达基础需要量60%；长期目标（出院前）：家长能复述复发诱因及预防措施，规范完成抗真菌疗程。具体措施体温管理：精准干预，避免过度1物理降温：小宇体温38.9℃时，先予温水擦浴（避开胸腹部），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟（大血管走行处）；额头贴退热贴（选择儿童专用款，避免过敏）；每30分钟监测体温并记录。2药物降温：若体温＞39℃或伴寒战，遵医嘱予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg），用药后观察出汗情况，及时更换汗湿衣物（避免受凉），并补充口服补液盐（50ml/kg，4小时内分次服完）。3病因治疗配合：确保伊曲康唑按时服用（餐后1小时，与可乐同服可增加吸收），观察用药后30分钟内有无呕吐（若呕吐需补服）。具体措施呼吸支持：从“被动”到“主动”氧疗护理：小宇呼吸32次/分时，先予鼻导管吸氧（0.5-1L/min），监测经皮氧饱和度（维持95%以上）；若氧饱和度＜92%，及时报告医生调整氧疗方式。排痰护理：虽小宇以干咳为主，但肺部实变可能合并痰液黏稠，予生理盐水雾化（每次2ml，每日2次），雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱），促进痰液松动。体位管理：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻肺部淤血；鼓励患儿做“吹泡泡”游戏（深吸气后缓慢呼气），锻炼呼吸肌。321具体措施营养支持：从“拒绝”到“接受”口味调整：小宇拒绝进食，我们先与家长沟通其平时喜好（爱吃果泥、酸奶），联系营养科配置高热量果泥（添加维生素C），用他最爱的小熊餐具盛放。少量多餐：每2小时喂5-10ml，避免强迫（曾因硬喂导致呕吐）；进食后清洁口腔（生理盐水棉签擦拭），预防口腔炎。静脉补充：若24小时进食量仍＜基础需要量50%，遵医嘱予葡萄糖+氨基酸静脉输注（控制滴速，避免心衰）。具体措施心理护理：建立“安全感”患儿层面：护士穿卡通图案工作服，初次接触时先递玩具车（小宇的最爱），用他的语言沟通：“小宇的肺宝宝被小真菌捣乱了，我们一起用甜甜的药药打败它们好不好？”操作前示范（用玩具熊做“喝药”游戏），减少陌生感。家长层面：单独与妈妈谈话，先共情：“换作是我，可能也会担心药物副作用，您已经很用心了。”再用图表解释“不规范治疗→复发→播散”的风险，强调“这次我们一起定个喂药计划，慢慢来”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理球孢子菌病复发的并发症隐匿性强，需“眼观六路，耳听八方”。播散性感染小宇CT提示新增肺结节，需警惕播散至皮肤、骨骼或中枢神经系统。护理中需每日检查：①皮肤：有无红色丘疹、脓疱（常见于面部、上肢）；②关节：有无肿胀、拒触（提示骨关节炎）；③神经系统：有无嗜睡、抽搐（小宇曾有一次短暂烦躁，立即报告医生行腰椎穿刺，排除脑膜炎）。若发现异常，及时留取标本（皮肤刮片、关节液）送检真菌培养。药物性肝损伤伊曲康唑主要经肝脏代谢，需每周监测肝功能（ALT、AST）。小宇用药第5天，家长反映“孩子尿液变黄”，立即查ALT89U/L（正常＜40U/L），遵医嘱加用护肝片（0.3g/次，每日2次），并调整伊曲康唑剂量（4mg/kg/d），同时告知家长“尿黄可能是药物影响，但我们会盯着指标，别担心”。呼吸衰竭若患儿出现呼吸＞40次/分、点头呼吸、口唇发绀，需立即备齐气管插管物品，配合医生行机械通气。小宇治疗第3天，呼吸频率降至28次/分，氧饱和度97%，提示病情好转。07健康教育：从“说教”到“参与”健康教育：从“说教”到“参与”健康教育是预防复发的“最后一公里”，需用“家长能听懂、记得住”的方式传递。疾病知识：用“比喻”代替术语“球孢子菌就像土壤里的小种子，被宝宝呼吸进肺里就会发芽。第一次治疗要把芽和根都除掉，所以必须吃够时间的药，不然根没除干净，遇到合适的‘雨水’（比如玩沙、感冒）就会重新长出来。”用药指导：“三定”原则定时：每天固定早餐后1小时服药（用手机闹钟提醒）；01定量：用针管型喂药器精确量取（小宇5mg/kg/d，体重14kg，需70mg，伊曲康唑口服液浓度10mg/ml，即7ml）；02定观察：记录服药后反应（如呕吐、皮疹），每周拍照记录体温（用体温贴画在日历上）。03环境管理：“三避免”避免去建筑工地、沙坑等尘土多的地方（若必须去，戴儿童N95口罩）；避免打扫房间时扬起灰尘（用湿抹布擦拭，开空气净化器）；避免接触宠物粪便（真菌可能随粪便污染土壤）。随访计划：“可视化”表格制定随访表（见表1），家长每周填写体温、咳嗽次数、进食量，每月复诊查血清IgG滴度、肝功能。小宇妈妈说：“有了这个表，我心里踏实多了，知道每天该做什么。”08总结总结小宇出院时，妈妈特意带来一束向日葵：“谢谢你们，孩子现在主动要喝药，还说‘要打败小真菌’。”看着他蹦蹦跳跳的背影，我更深切体会到：小儿球孢子菌病复发的管理，不是“治好了就结束”，而是“从评估到教育”