2025 小儿传染性传染性痢疾复发诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿传染性传染性痢疾复发诊断与治疗策略课件01前言前言作为在儿科感染病房工作了12年的护士，我见过太多因痢疾复发而反复入院的小患者。他们皱着眉头攥着肚兜喊“肚子疼”，家长红着眼眶问“怎么又犯了”的场景，总让我揪心。小儿传染性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属引起的肠道传染病，以发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为主要特征。近年来，随着卫生条件改善，急性菌痢发病率有所下降，但复发率却呈波动上升趋势——我们科室2023年统计数据显示，3岁以下患儿复发率较5年前增长了18%。复发不仅延长病程、增加患儿痛苦，更可能导致营养不良、生长发育迟缓等远期问题；对家庭而言，反复就医加重经济和心理负担；从公共卫生角度看，带菌状态的持续还可能造成社区传播。因此，如何精准识别复发、制定个性化治疗护理策略，是我们一线医护必须攻克的课题。今天，我就结合近期管过的一个典型病例，和大家分享复发菌痢的全流程管理经验。02病例介绍病例介绍记得今年4月收的小宇，3岁4个月，是我印象很深的复发患儿。他妈妈抱着他冲进病房时，小宇正蜷成虾米状哭嚎，额头上全是汗。家长第一句话就是：“大夫，孩子又拉脓血便了！1个月前刚治好，怎么又犯了？”追溯病史：小宇1个月前因“发热、腹泻3天”首次入院，当时大便每日10余次，有黏液脓血，便常规示白细胞（+++）、红细胞（++），潜血阳性，粪便培养出福氏志贺菌，诊断为急性菌痢。予头孢曲松抗感染（疗程5天）、补液等治疗后，体温3天退至正常，大便次数2天后减至3次/日，性状转黄软便，复查便常规正常，家长要求带药出院（剩余2天抗生素未用完）。病例介绍本次入院前2天，小宇无明显诱因再次发热（最高39.2℃），伴阵发性腹痛、哭闹，大便每日8-10次，初为稀水样，逐渐出现黏液脓血，有里急后重（每次蹲马桶只拉一点点，起来又要去）。查体：T38.9℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；精神萎靡，皮肤弹性稍差，前囟已闭（无凹陷），眼窝无明显凹陷，口唇稍干；腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛；肛周皮肤潮红、有1处小破溃。辅助检查：血常规示白细胞15.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白28mg/L；便常规白细胞（+++）、红细胞（++），可见巨噬细胞；粪便培养（24小时回报）福氏志贺菌（与首次感染血清型一致）；血生化提示血钾3.2mmol/L（轻度低钾），其余电解质正常。病例介绍结合病史、症状及病原学结果，明确诊断为“小儿传染性痢疾复发”。分析复发原因：首次治疗疗程不足（标准疗程应为7-10天）、家长自行停药；病后肠道黏膜修复期（约2-4周）免疫力较低；家庭卫生习惯不良（追问得知，小宇奶奶常嚼碎食物喂他，且未严格分餐）。03护理评估护理评估面对复发患儿，系统的护理评估是制定策略的基石。我和责任护士用了1小时完成动态评估，涵盖以下维度：健康史评估重点追溯感染源、治疗经过及复发线索。小宇首次发病前曾与邻居腹泻患儿共用餐具；首次治疗时家长因“孩子不闹了”自行提前停药；本次发病前3天，奶奶用自己咬过的苹果喂他——这些细节串联起“治疗不彻底+再感染”的复发链条。身体状况评估壹生命体征：发热（38.9℃）提示感染活动期；心率增快（正常3岁儿童心率80-110次/分）与发热、血容量不足相关；呼吸稍促（代偿性）。肆并发症预警：无意识改变、抽搐（排除中毒性脑病）；无腹胀、腹肌紧张（排除肠穿孔）；肠鸣音活跃（10次/分），无减弱（排除麻痹性肠梗阻）。叁脱水程度：皮肤弹性稍差、口唇干，但无眼窝凹陷、尿量正常（家长说4小时尿了2次）——属轻度脱水。贰消化系统：左下腹压痛（结肠炎症典型部位）、里急后重（直肠刺激征）；大便性状（黏液脓血）、次数（8-10次/日）反映肠道黏膜损伤程度。心理社会评估患儿：因反复腹痛、肛门疼痛抗拒排便，哭闹时喊“屁屁疼”，拒绝护士接触腹部。家庭环境：居住于老旧小区，卫生间无独立洗手台，餐具未定期消毒，家长对“病从口入”认知仅停留在“不喝生水”层面。家长：妈妈自责“都怪我没坚持吃药”，奶奶焦虑“会不会留后遗症”，两人均对治疗信心不足。这些评估结果，为后续护理诊断和措施提供了精准依据。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出6项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-心理支持”排序：1体温过高：与志贺菌感染导致的炎症反应有关（T38.9℃）。2腹泻：与肠道黏膜炎症、渗出增加有关（大便8-10次/日，黏液脓血便）。3有体液不足的危险：与腹泻导致水分丢失、摄入减少有关（轻度脱水体征）。4疼痛（腹痛、肛周痛）：与肠道痉挛、肛周皮肤破损有关（患儿哭闹、拒按腹部）。5营养失调：低于机体需要量：与腹泻导致消化吸收障碍、摄入减少有关（近2日进食量为平时1/3）。6焦虑（家长）：与患儿病情反复、缺乏复发预防知识有关（家长反复询问“还会再犯吗”）。7护理诊断每个诊断都紧扣评估中的客观数据，避免空泛。例如“体温过高”不仅有体温值，更关联了感染活动的病理机制；“腹泻”明确指向肠道黏膜损伤，而非单纯症状描述。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“24小时-72小时-出院前”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常措施：物理降温：温水擦浴（避开腹部），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟；额头贴退热贴（小宇抗拒冰袋，改用卡通图案贴剂）。药物降温：体温≥38.5℃时，按体重予对乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（小宇15kg，予150mg），服药后30分钟复测体温。动态监测：每2小时测体温1次，记录降温效果及患儿反应（如出汗情况、精神状态）。目标2：72小时内大便次数减至4次/日以下，性状转稀软便（无脓血）护理目标与措施措施：排便观察：每次大便后记录时间、量（用专用便盆称量）、颜色（黏液/脓血比例）、气味（腥臭味是否减轻），留取新鲜便标本送检（重点关注白细胞、红细胞数量变化）。肛周护理：每次便后用温水冲洗（避免纸巾摩擦），软棉布蘸干，涂抹含氧化锌的护臀膏（小宇肛周破溃处加涂莫匹罗星软膏）；保持尿布/内裤干燥，改用透气性好的棉制品。肠道微生态调节：遵医嘱予双歧杆菌三联活菌散（餐后温水送服），调节肠道菌群平衡。目标3：住院期间无中重度脱水发生，血电解质维持正常范围措施：护理目标与措施口服补液：首选低渗口服补液盐（ORSⅢ），按“丢失量+生理需要量”计算（小宇体重15kg，轻度脱水需补充50ml/kg，即750ml，4小时内分次服完；之后每拉1次补100ml）。用小勺子小口喂（小宇抗拒杯子），加入少量果汁调味（避免过甜）。静脉补液：若口服困难（如呕吐）或4小时后脱水无改善，予0.9%氯化钠+氯化钾（浓度≤0.3%）静脉滴注，控制滴速（10-15ml/kgh）。监测指标：每4小时记录尿量（使用尿袋），观察口唇、皮肤弹性变化；复查血生化（重点关注血钾，小宇入院时3.2mmol/L，3天后升至4.1mmol/L）。目标4：48小时内患儿腹痛缓解（哭闹次数减少50%），肛周疼痛消失措施：护理目标与措施腹痛护理：取侧卧位或屈膝仰卧位（减轻肠道张力）；用温热毛巾（40℃）敷腹部（避开右下腹，防与阑尾炎混淆），每次10分钟；分散注意力（播放儿歌、用玩具互动）。肛周疼痛护理：破溃处避免摩擦，排便后用生理盐水冲洗；疼痛明显时，遵医嘱予利多卡因凝胶局部涂抹（小宇用后10分钟停止哭闹）。目标5：出院前患儿每日摄入热量达基础需要量的80%（约800kcal）措施：饮食指导：急性期（前3天）予流质饮食（米汤、去油鸡汤），少量多餐（每2小时1次，每次50-80ml）；病情好转后过渡到半流质（烂面条、蒸蛋羹），避免高脂、高纤维（如蔬菜、水果）及生冷食物。护理目标与措施食欲激发：用患儿喜欢的餐具（小宇爱小熊图案碗），鼓励家长参与喂食（奶奶喂时小宇更配合）；避免在排便后立即喂食（易引发呕吐）。目标6：家长焦虑评分（用HAMA量表）从入院时18分（中度焦虑）降至7分以下（正常）措施：心理支持：主动倾听家长自责（“都怪我没听医生的”），共情回应：“我能理解您的着急，很多家长第一次遇到这种情况都会手忙脚乱”；用成功案例鼓励（“上个月有个宝宝和小宇情况类似，现在已经3个月没复发了”）。知识赋能：用图文手册讲解复发原因（治疗不彻底、再感染），重点强调“症状缓解≠治愈”（需完成足疗程抗生素，复查便培养阴性）。护理目标与措施这些措施不是孤立的，而是相互关联——比如补液改善脱水后，患儿精神状态好转，更愿意配合饮食；体温下降后，腹痛也会减轻。护理过程中，我们每8小时评估一次目标完成情况，动态调整（如小宇口服补液顺利，未予静脉补液）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理菌痢复发时，患儿肠道黏膜损伤更重，免疫力更低，并发症风险高于初发。我们重点监测以下4类并发症，做到“早发现、早干预”。脱水及电解质紊乱观察要点：尿量＜1ml/kgh（小宇体重15kg，尿量＜15ml/h需警惕）、眼窝凹陷、前囟凹陷（婴儿）、皮肤弹性差（捏起后恢复＞2秒）、精神萎靡、四肢凉。护理：一旦出现中重度脱水（如尿量＜10ml/h、皮肤花纹），立即建立静脉通道，快速补液（20ml/kg等渗盐水，30分钟内输完），同时复查电解质。中毒性脑病观察要点：多见于2-7岁儿童，表现为高热骤升（＞40℃）、反复抽搐、意识障碍（嗜睡→昏迷）、呼吸节律异常（如呼吸暂停）。护理：保持呼吸道通畅（头偏向一侧），予地西泮（0.3-0.5mg/kg）止惊，冰帽物理降温，必要时转PICU。小宇住院期间未出现此并发症，但我们每班次评估意识状态（用AVPU量表：Alert-对声音有反应-对疼痛有反应-Unresponsive）。肠穿孔观察要点：突发剧烈腹痛、腹肌紧张（“板状腹”）、肠鸣音消失、肝浊音界缩小（气体进入腹腔）。护理：立即禁食、胃肠减压，急查腹部立位平片（可见膈下游离气体），联系外科会诊。营养性贫血观察要点：病程＞2周的患儿，表现为面色苍白、乏力、食欲差，血常规示血红蛋白＜110g/L（小宇住院第7天复查Hb115g/L，正常）。护理：恢复期予高铁饮食（如瘦肉泥、肝泥），必要时补充铁剂（硫酸亚铁，餐间服用）。这些观察不是“死记硬背”，而是融入日常护理中——比如给小宇量体温时，同时看他的眼神是否清亮（评估意识）；换尿布时，轻按腹部感受是否紧张（评估肠穿孔）；喂饭时，观察面色是否红润（评估贫血）。07健康教育健康教育预防复发是护理的终极目标，而健康教育是关键环节。我们针对小宇家庭制定了“住院期-出院后1周-出院后1月”的阶梯式教育计划。住院期（重点：治疗依从性+卫生习惯）用药教育：用“药物小卫士”比喻（“头孢是消灭细菌的小战士，需要连续工作7天才能全胜”），强调不能因“不发烧了”“大便好了”就停药（小宇首次就是因此复发）。01手卫生示范：和小宇玩“洗手游戏”——用荧光洗手液（紫外灯下可见细菌），演示“七步洗手法”（内-外-夹-弓-大-立-腕），家长在旁模仿。奶奶感慨：“原来我平时洗手根本没洗干净！”02饮食卫生：明确“四不”原则——不吃生冷（水果用开水烫）、不吃变质（剩菜不超过2小时）、不吃未煮熟（肉类煮至全熟）、不喝生水（喝煮沸的温水）；分餐制（小宇专用碗筷，单独存放）。03住院期（重点：治疗依从性+卫生习惯）2.出院后1周（重点：康复监测+家庭消毒）症状监测：教会家长观察大便（每日记录次数、性状），出现“黏液增多”“有血丝”立即就诊（无需等脓血便）。家庭消毒：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭玩具、家具（作用30分钟后清水擦净）；患儿衣物单独清洗（60℃以上热水浸泡30分钟）；马桶每日消毒（重点按钮、座圈）。3.出院后1月（重点：免疫力提升+长期预防）营养指导：恢复期逐步添加高蛋白（鱼泥、豆腐）、高维生素（蒸苹果泥、胡萝卜泥）食物，避免暴饮暴食（小宇奶奶总怕他“没吃饱”，需反复提醒）。住院期（重点：治疗依从性+卫生习惯）免疫力管理：保证每日1小时户外活动（避开人群密集处），睡眠12小时/日（包括午睡）；季节交替时避免去游乐场等密闭场所。教育方式上，我们避免“填鸭式”说教，而是用“情景模拟”（如模拟喂饭场景，纠正奶奶嚼食习惯）、“趣味工具”（洗手儿歌、大便记录卡），让家长“听得懂、记得住、做得到”。小宇出院时，妈妈能熟练演示七步洗手法，奶奶主动问“冰箱里的剩粥还能给小宇吃吗”——这是教育有效的最好证明。08总结总结回顾小宇的护理全程，从复发识别到目标达成，从症状控制到预防教育，每个环节都渗透着“以患儿为中心”的理念。我最深的体会是：小儿菌痢复发不是“偶然事件”，而是“治疗-护理-家庭”链条