2025 小儿水痘并发症诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿水痘并发症诊断与治疗策略课件01前言前言作为儿科护理岗位上工作了12年的“老护士”，我至今记得第一次接触水痘患儿时的场景——那个5岁男孩蜷缩在妈妈怀里，浑身密布的疱疹让他不住地抓挠，小脸上满是泪痕。当时我以为水痘不过是“出几天疹子”的小病，直到后来遇到一位并发水痘肺炎的患儿：持续高热、呼吸急促，胸片显示双肺斑片影，才真正意识到：水痘虽常见，并发症却可能危及生命。2023年《儿童水痘诊疗指南（修订版）》明确指出，水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性传染病，90%病例发生于10岁以下儿童，但约5%-10%的患儿会出现并发症，尤其是免疫功能低下、未接种疫苗或延误治疗的患儿。近年来，随着儿童疫苗覆盖率提升，典型水痘重症率下降，但并发症（如肺炎、脑炎、皮肤软组织感染）的识别与处理仍是临床难点。前言今天，我想以一例“水痘并发肺炎”的真实病例为线索，结合2025年最新临床共识，和大家聊聊小儿水痘并发症的诊断与护理策略——这不仅是技术问题，更是一场与病毒赛跑、与家长共担的“生命守护战”。02病例介绍病例介绍去年11月，我在儿科病房值夜班时，收治了一位让我印象深刻的小患者：4岁男孩小宇，因“发热伴皮疹4天，咳嗽、气促1天”入院。小宇妈妈说，孩子1周前接触过同班水痘患儿，4天前开始发热（体温38.5℃），次日胸背部出现红色斑疹，很快变成疱疹，“像水滴一样透亮”。当地诊所按“普通水痘”处理，嘱居家隔离、涂炉甘石。但近1天，小宇体温升至39.8℃，咳嗽加重，咳白色黏痰，呼吸变快，“能看到小胸脯一起一伏得特别快”。入院查体：T39.6℃，R42次/分（正常4岁儿童呼吸约20-25次/分），P135次/分；精神萎靡，颜面部、躯干、四肢可见密集疱疹，部分已破溃、结痂，口腔黏膜见散在疱疹；双肺听诊可闻及细湿啰音；血常规提示白细胞12.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），淋巴细胞比例45%；胸片显示双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状阴影；VZV-DNA检测阳性。病例介绍结合病史、体征及检查，医生诊断为“水痘并发肺炎”。这个病例让我更深刻地意识到：水痘皮疹的“表象”下，可能隐藏着更危险的“风暴”，而护理的关键就在于早期识别、精准干预。03护理评估护理评估面对小宇这样的水痘并发症患儿，护理评估必须“多维度、细观察”。我当时拿着评估单，一边核对一边记录，每一项都不敢漏掉——因为任何一个细节都可能是并发症加重的信号。基础状况评估流行病学史：小宇同班同学1周前确诊水痘（密切接触史明确），未接种过水痘疫苗（关键！未接种者重症风险高3-5倍）。一般情况：精神萎靡（提示感染中毒症状重），食欲差（近2天仅喝少量米汤），睡眠不安（因瘙痒和咳嗽夜间频繁惊醒）。皮肤黏膜评估这是水痘护理的“第一战场”。小宇全身疱疹分布特点：向心性分布（躯干多、四肢少），同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”；疱疹直径约3-5mm，部分因抓挠破溃，有渗液，周围皮肤发红（提示继发细菌感染可能）；口腔黏膜疱疹破溃形成溃疡，影响进食。并发症相关评估呼吸系统：呼吸频率增快（42次/分）、鼻翼扇动（+）、三凹征（-）、双肺细湿啰音（提示肺泡渗出）；皮肤感染：疱疹周围无明显红肿热痛（暂未达蜂窝织炎标准）；小宇的咳嗽、气促是肺炎的典型表现，但需与其他并发症鉴别：神经系统：无头痛、呕吐、抽搐（暂排除脑炎）；其他：无血尿、少尿（暂排除肾炎）。辅助检查结果除了前面提到的血常规、胸片，小宇的C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），提示细菌或病毒混合感染；动脉血气分析：氧分压82mmHg（正常＞95mmHg），提示轻度低氧血症。这些评估结果像一张“病情地图”，让我们明确了护理的重点：控制感染、改善呼吸、保护皮肤、预防并发症进展。04护理诊断护理诊断基于评估，小宇的主要护理问题可以归纳为以下5点，每一点都需要“精准打击”：体温过高与病毒感染及并发肺炎有关010225%50%依据：体温持续＞39℃，伴面色潮红、皮肤灼热。在右侧编辑区输入内容2.气体交换受损与肺炎导致肺泡渗出、通气/血流比例失调有关依据：呼吸频率增快、双肺湿啰音、氧分压降低。皮肤完整性受损与水痘疱疹破溃及抓挠有关010203依据：全身密集疱疹，部分破溃、渗液。在右侧编辑区输入内容4.营养失调（低于机体需要量）与口腔疱疹疼痛、食欲下降有关依据：近2天进食量不足平时1/3，体重较前下降0.5kg。5.潜在并发症：脑炎、皮肤脓肿、败血症与病毒血症及免疫力低下有关依据：未接种疫苗、持续高热、疱疹破溃。05护理目标与措施护理目标与措施目标是“看得见、摸得着”的：3天内体温降至38.5℃以下，呼吸频率≤30次/分，皮肤无新增感染，1周内进食量恢复至平时80%。围绕这些目标，我们制定了“个性化护理方案”。体温管理：“双轨制”降温物理降温：温水擦浴（避开疱疹破溃处）、冰袋敷额头（用薄毛巾包裹防冻伤），每2小时监测体温；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（10mg/kg/次），避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）；补液支持：鼓励少量多次饮温水（每小时50-100ml），必要时静脉补液（维持尿量≥1ml/kg/h）。小宇入院当晚体温39.6℃，擦浴后30分钟降至38.9℃，口服退热药2小时后降至38.2℃，第二天体温波动在37.8-38.5℃，第三天稳定在37.5℃以下。呼吸支持：“三步法”改善通气STEP4STEP3STEP2STEP1体位调整：取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻肺部淤血；氧疗护理：鼻导管吸氧（1-2L/min），监测指脉氧（维持≥95%），每4小时检查鼻导管是否通畅；咳嗽护理：拍背排痰（从下往上、由外向内，每次5-10分钟），遵医嘱雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀释痰液。小宇入院时指脉氧92%，吸氧后升至96%；3天后呼吸频率降至28次/分，湿啰音减少。皮肤护理：“三不原则+精准处理”04030102不抓挠：给小宇戴棉质手套（剪短指甲，避免手套过紧影响血液循环），睡前适当约束双手；不感染：破溃疱疹用0.5%聚维酮碘消毒，渗液多的部位覆盖无菌纱布（每日更换2次），未破溃疱疹涂炉甘石洗剂（摇匀后用棉签轻涂，避开眼周）；不刺激：穿宽松纯棉衣物（每日更换），洗澡用温水（禁用肥皂），洗后及时蘸干水分。小宇入院第2天，疱疹渗液减少；第5天，破溃处结痂，未出现新的皮肤感染灶。营养支持：“从流质到软食”的过渡01疼痛管理：口腔疱疹涂西瓜霜喷剂（餐后30分钟），减轻进食时疼痛；饮食选择：先予微凉的米汤、藕粉（温度＜40℃，避免刺激溃疡），逐渐过渡到烂面条、蒸蛋；鼓励进食：和小宇玩“小火车运食物”的游戏（用勺子当火车，“开进”小嘴巴），妈妈在旁鼓励，增加进食兴趣。020304入院第4天，小宇能吃小半碗烂面条；第6天，进食量恢复至平时70%，体重未再下降。并发症预防：“重点监测+快速响应”3241脑炎预警：每2小时观察意识（是否嗜睡、烦躁）、瞳孔（是否等大等圆）、有无呕吐（尤其是喷射性呕吐）；小宇住院期间未出现脑炎、败血症迹象，仅1处疱疹因抓挠轻微红肿（及时消毒后消退）。皮肤感染预警：观察疱疹周围是否红肿扩大、渗液是否变脓性、患儿是否哭闹加剧（提示疼痛加重）；败血症预警：监测血常规（白细胞、中性粒细胞比例）、CRP（每3天复查），观察有无四肢湿冷、血压下降（休克早期表现）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理水痘并发症种类多、进展快，护士是“第一道哨兵”。结合2025年《儿童水痘并发症管理专家共识》，常见并发症的观察要点及护理策略如下：1.水痘肺炎（最常见，占并发症的20%-30%）观察要点：①发热持续＞5天或退而复升；②咳嗽加重（从干咳到有痰）；③呼吸频率增快（＞年龄对应的正常上限20%）；④听诊湿啰音增多；⑤胸片提示斑片影。护理关键：①保持呼吸道通畅（及时吸痰）；②氧疗（维持氧饱和度＞95%）；③严格限制输液速度（避免肺水肿）；④指导有效咳嗽（深吸气后用力咳）。并发症的观察及护理2.水痘脑炎（死亡率约5%-10%，需高度警惕）观察要点：①剧烈头痛（婴幼儿表现为抓头、撞头）；②喷射性呕吐（与进食无关）；③意识改变（从嗜睡到昏迷）；④抽搐（可为局限性或全身性）；⑤脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征阳性）。护理关键：①绝对卧床（头偏向一侧防误吸）；②降低颅内压（遵医嘱用20%甘露醇，30分钟内快速静滴）；③抽搐时保护舌（用压舌板包裹纱布），记录抽搐时间、部位；④监测生命体征（尤其是瞳孔变化）。皮肤软组织感染（最常见的局部并发症）观察要点：①疱疹周围红肿范围＞1cm；②渗液变浑浊（呈黄色或绿色）；③局部皮温升高；④患儿哭闹拒触（提示疼痛）；⑤血常规中性粒细胞比例＞70%。护理关键：①严格无菌操作（换药前洗手、戴手套）；②感染灶取分泌物培养（指导抗生素使用）；③避免覆盖不透气敷料（如创可贴，改用无菌纱布）；④必要时局部照射红外线（促进炎症吸收）。4.其他并发症（如心肌炎、肾炎、血小板减少）观察要点：心肌炎（心率＞160次/分或＜60次/分、心音低钝）；肾炎（血尿、少尿）；血小板减少（皮肤瘀斑、鼻出血）。护理关键：①心电监护（心肌炎）；②记录24小时尿量（肾炎）；③避免碰撞（血小板减少时防出血）。皮肤软组织感染（最常见的局部并发症）小宇的案例中，我们通过早期识别肺炎症状（咳嗽、气促），及时配合医生予阿昔洛韦抗病毒（10mg/kg/q8h）、头孢曲松抗细菌感染，加上上述护理措施，最终住院10天顺利出院——这让我更坚信：“并发症不可怕，可怕的是观察不细致、干预不及时”。07健康教育健康教育水痘患儿的护理，70%的工作在家庭。小宇出院时，我拿着自制的“水痘家庭护理手册”，拉着他妈妈的手逐条讲解——因为我知道，一次有效的健康教育，能减少至少50%的并发症风险。隔离与消毒隔离时间：至所有疱疹结痂（通常出疹后10-14天），避免接触未接种疫苗的儿童、孕妇及免疫力低下者；环境消毒：每日开窗通风2-3次（每次30分钟），玩具、餐具用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟，床单被套用60℃以上热水清洗。皮肤护理要点止痒方法：炉甘石洗剂（未破溃时用）、口服氯雷他定（1mg/kg/日，1次/日），避免用激素软膏（可能加重病毒扩散）。03破溃处理：用碘伏消毒后暴露（避免覆盖），若出现红肿、渗脓，立即就医；02“三不原则”：不抓（戴手套）、不蹭（穿软质衣物）、不捂（室内温度22-24℃，湿度50%-60%）；01发热与饮食管理退热禁忌：不用酒精擦浴（经皮肤吸收中毒）、不用捂汗（可能诱发高热惊厥）；饮食建议：以“温凉、清淡、易消化”为原则（如小米粥、蒸苹果），避免辛辣、海鲜（可能加重瘙痒），鼓励多喝温水（每日1000-1500ml）。并发症预警信号我特意用红色笔在手册上标注：“出现以下情况，立即来院！”呼吸急促（＞30次/分）或呼吸困难；持续头痛、呕吐、抽搐；疱疹周围红肿范围扩大（＞1cm）或渗脓；精神萎靡、嗜睡或烦躁不安；尿量明显减少（＜平时1/2）或出现血尿。小宇妈妈一边记笔记一边说：“之前以为水痘就是‘出疹子’，现在才知道这么多讲究。谢谢护士，我们一定注意！”看着她认真的样子，我知道这次教育“奏效”了——这就是护理的温度：不仅治“病”，更要解“忧”。08总结总结从医12年，我见证了水痘从“人人恐慌”到“可防可控”的变迁，但不变的是：并发症始终是悬在患儿头顶的“达摩克利斯之剑”。小宇的案例让我更深切地体会到：早期识别是关键：水痘皮疹的“表象”下，可能隐藏着肺炎、脑炎等致命并发症，护理评估必须“眼尖、手勤、脑快”；精准护理是核心：从体温管理到皮肤护理，从呼吸支持到营养干预，每一项措施都需要“量身定制”；医患协作是保障：健康教育不是“走过场”，而