2025 言语治疗查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025言语治疗查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着晨光照进康复大厅里那些努力练习发音的患者，我总会想起三年前刚接触言语治疗时的困惑——那时总觉得“说话”是再自然不过的事，直到遇到第一位因脑卒中失去语言能力的老人，他涨红着脸用手指戳自己喉咙，眼泪大颗大颗掉在病历本上，我才真正明白：言语，是连接人与世界的生命线。随着老龄化社会的加速与脑卒中、脑外伤等疾病发病率的攀升，我国言语障碍患者数量已突破4000万（数据来源：2024年中国康复医学会言语治疗专委会统计）。这些患者中，有的能听懂却无法表达（运动性失语），有的能说却逻辑混乱（感觉性失语），更多人合并吞咽障碍，连喝水都可能引发窒息。言语治疗不仅关乎“说话”，更直接影响患者的进食安全、心理状态和社会功能重建。前言今天的查房对象，是我们科住院2周的张阿姨（化名）——一位58岁的脑卒中后言语-吞咽障碍患者。通过对她的个案分析，我们将系统梳理言语治疗的全流程护理要点，从评估到干预，从并发症预防到家庭支持，希望能为团队积累更规范、更人性化的临床经验。02病例介绍病例介绍张阿姨是我科3床患者，初次见面时她坐在轮椅上，右手紧紧攥着女儿的衣角。女儿小吴告诉我：“妈妈是1个月前突发左侧肢体无力、言语不清，在急诊确诊为右侧基底节区脑出血（出血量约15ml）。保守治疗2周后转入我们科，现在左下肢能扶拐行走，但说话还是‘蹦单词’，吃饭得用勺子喂稀粥，上周还呛咳了两次。”现病史：生命体征：体温36.8℃，血压135/85mmHg（规律服用氨氯地平），心率78次/分；神经系统：左侧肢体肌力Ⅳ级（下肢＞上肢），右侧中枢性面舌瘫（伸舌偏左）；言语功能初筛：自发语言呈“电报式”（如“饭…吃…我”），听理解正常（能执行“指鼻子-耳朵”指令），复述能力差（“苹果”能复述，“今天天气好”仅能说“天好”）；病例介绍吞咽功能初筛：洼田饮水试验3级（50ml温水分2次咽下，有呛咳）；01辅助检查：头颅MRI提示右侧基底节区陈旧性出血灶，无新发梗死；喉镜检查显示会厌谷少量残留，咽反射迟钝。02既往史：高血压病史5年（未规律监测），否认糖尿病、冠心病史；03社会支持：退休教师，丈夫早逝，与女儿同住，家庭关系融洽，女儿辞职在家照顾；04心理状态：初次评估时焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），常因表达不清摔筷子，说“不如死了算了”。0503护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化”——不仅要关注言语-吞咽功能本身，更要结合认知、心理、环境等因素，才能制定精准的干预方案。言语功能专项评估失语症类型判断：采用中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE），张阿姨听理解亚项得分18/20（仅对复杂指令“先关门再拿杯子”反应迟疑），自发语言亚项得分8/30（主要为单字、短句，缺乏语法结构），复述亚项得分5/20（3字以上词组复述困难），符合**Broca失语（运动性失语）**特征——优势半球额下回后部损伤，表现为表达困难但理解相对保留。构音障碍评估：Frenchay构音障碍评估量表显示，张阿姨唇运动（鼓腮漏气）、舌运动（前伸不足2cm）、软腭上抬（发“啊”时悬雍垂偏左）均为3级（中度异常），呼吸控制（最长声时6秒，正常＞15秒）2级（重度异常），提示中枢性构音障碍（与右侧皮质脑干束损伤相关）。吞咽功能深度评估临床吞咽功能评估（CSE）：观察进食过程发现，张阿姨进食稀粥时会厌上抬延迟（吞咽启动时间3秒，正常＜1秒），吞咽后咳嗽1-2声（隐性误吸可能）；进食软米饭时需分3次吞咽，喉上抬幅度仅1cm（正常＞2cm）。仪器评估：经家属同意，我们为她做了吞咽造影（VFSS），结果显示：①口腔期：舌推进力弱，食团残留于舌背；②咽期：会厌谷残留（Ⅲ度），梨状窝少量残留（Ⅰ度），环咽肌开放不全（宽度约0.5cm，正常＞1cm）；③误吸：稀液体（5ml）吞咽时可见少量进入声门以下（Ⅰ度误吸）。认知与心理状态评估认知功能：蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分20分（正常≥26），主要缺陷在注意力（数字广度顺背5位，倒背3位）和执行功能（连线测试B耗时90秒），但记忆力（即刻回忆3词/5词）相对保留。心理状态：再次测评GAD-7得分为10分（仍为中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）得分8分（轻度抑郁），焦虑源集中在“怕吃饭呛死”“怕拖累女儿”。环境与支持系统评估张阿姨家住在老小区，没有电梯，目前由女儿抱她上下楼；厨房餐具均为瓷碗（较重），餐桌高度75cm（适合坐姿吞咽）；女儿虽用心但缺乏专业知识，曾试图喂她吃汤圆（粘性食物）导致呛咳。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：言语沟通障碍与脑卒中后Broca失语、中枢性构音障碍相关（依据：CRRCAE自发语言亚项8分，复述困难，无法完成日常交流）；有窒息/误吸的危险与吞咽启动延迟、会厌谷残留、环咽肌开放不全相关（依据：VFSS显示Ⅰ度误吸，洼田试验3级）；焦虑与沟通困难、进食安全担忧及疾病影响社会角色相关（依据：GAD-7得分10分，主诉“怕拖累家人”）；知识缺乏（家属）缺乏言语-吞咽训练及安全进食的家庭照护知识（依据：女儿曾喂食粘性食物，对吞咽代偿策略不了解）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标是“3周内降低误吸风险至0级，6周内实现简单日常交流（如‘我要喝水’‘疼’），3个月内恢复部分社会功能（如电话沟通）”。围绕目标，我们制定了“治疗师-护士-家属”三方协作的干预方案。针对言语沟通障碍的干预短期目标（1-2周）：提高复述能力（从3字到5字词组），建立非言语沟通代偿策略（如手势、图片板）；长期目标（4-6周）：自发表达简单句子（主谓结构，如“我吃饭”），能完成“要药”“上厕所”等日常需求表达。具体措施：失语症刺激疗法：每日2次，每次30分钟。①听觉刺激：用张阿姨熟悉的“买菜”场景，播放“阿姨，白菜多少钱一斤？”“两块五一斤”的对话，让她模仿关键词（“白菜”“两块五”）；②视觉刺激：配合实物（苹果、杯子），提问“这是什么？”，鼓励用单字回答（如“苹”→“苹果”）；③书写辅助：当口头表达困难时，引导她用食指在我手心写关键字（如“水”）。针对言语沟通障碍的干预构音训练：①呼吸训练：吹纸条（从持续3秒到10秒）、吹蜡烛（距离从10cm缩短到5cm）；②唇舌运动：用压舌板抵抗训练（闭唇抗阻5秒/次，10次/组）、舌尖舔上下唇画圈（顺时针+逆时针各5次）；③发音矫正：从“a、o、e”元音开始，逐步过渡到“ba、pa、ma”辅音，用镜子让她观察自己的口型。代偿策略建立：制作“需求图片板”（含“喝水”“吃饭”“疼”“上厕所”等10张图），教她用手指点图；教女儿“沟通四步法”——等待（给30秒反应时间）、重复（用简单句子复述）、猜测（结合表情手势）、确认（“你是要喝水吗？”）。针对吞咽障碍的干预短期目标（1周内）：洼田试验提升至2级（50ml水分2次咽下，无呛咳）；长期目标（3周内）：VFSS显示会厌谷残留≤Ⅱ度，误吸0级，能安全进食软食（如烂面条、蒸蛋）。具体措施：间接训练（改善吞咽相关肌肉功能）：①冰刺激：用冰棉棒快速擦拭软腭、咽后壁（每次10秒，3组/日），增强咽反射；②门德尔松手法：吞咽时指导她主动上提喉部（模仿“清嗓子”动作），维持5秒，促进环咽肌开放；③舌肌力量训练：用纱布包住舌尖，向外轻拉（抵抗训练），同时做左右摆动（10次/组，3组/日）。针对吞咽障碍的干预直接训练（调整进食方式）：①食物质地：从稀粥（稠度3级）过渡到浓粥（稠度4级），逐步添加软面条（切断成2cm段）；②进食姿势：采用30半卧位（床头摇高），颈部前屈（“下巴收”姿势），减少会厌谷残留；③喂食技巧：用小勺子（5ml容量），每次喂食量3-5ml，喂后用勺子轻压舌面刺激吞咽；④进食环境：关闭电视，减少干扰，喂食时与她目光接触，说“慢慢咽，我等你”。针对焦虑情绪的干预目标：2周内GAD-7得分≤7分（轻度焦虑），4周内恢复正性情绪（如主动微笑、参与训练）。具体措施：认知行为干预：用“情绪日记”记录她每天最焦虑的时刻（如“吃饭前”“女儿接电话时”），引导她说出真实想法（“怕女儿嫌我麻烦”），再用事实反驳（“小吴昨天说‘妈，我就想多陪你’”）；成功体验强化：每次训练后强调进步（“今天你复述‘苹果’比上周清楚多了！”“刚才喝稀粥没呛咳，真棒！”），在治疗室张贴“进步墙”，用星星贴纸记录每一次成功；家庭支持介入：单独与小吴沟通，教她“正向反馈法”（不说“别着急，慢慢说”，改说“刚才那句‘我要水’说得特别清楚！”），鼓励她分享张阿姨过去当老师时“耐心教学生”的故事，强化她的“价值感”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理言语-吞咽障碍患者的康复过程中，并发症可能随时出现，需要我们“眼尖、手快、心细”。误吸与肺部感染观察要点：进食后是否咳嗽（尤其是无声咳嗽）、呼吸频率是否增快（＞24次/分）、体温是否升高（＞37.5℃）、肺部听诊有无湿啰音。护理措施：①每次进食后拍背10分钟（从下往上，空心掌）；②若发生呛咳，立即取侧卧位，用吸痰管清理口腔（负压≤150mmHg）；③连续3天记录“进食-反应表”（时间、食物、呛咳次数），调整喂食方案；④每周复查胸片，监测肺部情况。心理抵触与训练疲劳观察要点：是否找借口拒绝训练（“我累了”“不想练”）、训练时注意力是否分散（眼神飘移、频繁看表）、构音清晰度是否突然下降（可能因肌肉疲劳）。护理措施：①将训练拆分为“15分钟训练+5分钟休息”，穿插她喜欢的老歌（《茉莉花》）；②准备小奖励（一块她爱吃的山楂片），完成目标后给予；③与她讨论训练内容（“今天先练发音还是先认图片？你选”），增加控制感。肌肉损伤与关节代偿观察要点：构音训练后是否出现下颌酸痛（过度用力）、吞咽训练后颈部是否僵硬（用颈部肌肉代偿吞咽）。护理措施：①训练前做口周肌肉放松（用温热毛巾敷面2分钟）；②吞咽训练时用手轻触她的喉部，提示“用喉咙动，不是脖子”；③若出现疼痛，立即暂停训练，改为被动按摩（指腹轻揉颞颌关节）。07健康教育健康教育康复的“最后一公里”在家庭。我们为张阿姨和小吴制定了“居家康复手册”，重点强调以下内容：言语训练的家庭延续每日任务：早晨用“图片板”完成5个需求表达（如“我要刷牙”），下午用手机录1段10秒语音（内容由治疗师提前定，如“小吴，吃饭”）；注意事项：训练时关闭电视，保持环境安静；女儿要“多听少说”，给张阿姨足够表达时间；若她急得想哭，先拥抱安抚，再说“我们明天再练”。吞咽安全的日常管理010203食物选择：避免粘性食物（汤圆、年糕）、松散食物（饼干渣）、混合质地食物（汤泡饭）；推荐软食（蒸蛋、豆腐脑）、糊状食物（南瓜泥）；进食环境：餐桌高度调整至与轮椅扶手同高（约70cm），椅子固定防滑动；进食时关闭门窗，避免冷风刺激引发咳嗽；紧急处理：若发生呛咳，立即停止进食，身体前倾，用力咳嗽；若无法咳嗽（无声误吸），立即拍背（5次）+腹部冲击（海姆立克法，针对意识清醒者），同时拨打120。心理支持的家庭技巧情绪观察：注意张阿姨的“非言语信号”——搓手、皱眉可能是焦虑，沉默、拒食可能是抑郁；01社交重建：鼓励她用微信发语音（哪怕只有1个字），联系老朋友；每月安排1次“家庭茶话会”，让她用图片板“主持”（如“小吴，倒茶”“老李，吃水果”）；02照护者支持：小吴每周留2小时给自己（散步、看剧），避免“过度牺牲”导致情绪耗竭；我们建立了“家属互助群”，分享照护经验（如“用吸管喝稠粥防呛咳”）。0308总结总结今天查房结束时，张阿姨拽了拽我的白大褂，指着治疗室的镜子说：“我…要…照…镜…子。”这是她第一次用5个字完成主动表达，小吴在旁边红了眼眶。从“急得掉眼泪”到“能说5个字”，从“吃饭呛咳”到“安全吃软饭”，张阿姨的进步让我们更