2025 医学急危重症洪水急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症洪水急救护理课件01前言前言站在急诊科的走廊里，窗外的暴雨仍在噼里啪啦砸着玻璃。我盯着墙上的电子屏，上面滚动着本市防汛指挥部的最新通报：“XX河水位超历史极值，3个乡镇紧急转移，已报告12例失联，急危重症患者转运需求激增……”这样的场景，我在2021年河南特大暴雨、2023年华南洪灾中都见过——洪水从来不是“慢慢来”的灾害，它裹挟着泥沙、杂物、断电断网的混乱，在短时间内将无数家庭卷入危机。作为从业15年的急诊重症护理组长，我深知：洪水相关的急危重症，远不止“被水冲伤”这么简单。低温、溺水、挤压伤、感染、心理创伤……这些风险像暗流一样藏在浑浊的水面下。2025年的今天，随着气候异常加剧，洪水灾害呈现“高频次、强突发、多继发”的特点，我们的急救护理必须更系统、更精准。前言接下来，我将结合去年参与的一次洪水救援案例，从临床实际出发，和大家梳理洪水急危重症的护理全流程。这些经验，是我们在暴雨中跑出来的，在监护仪前守出来的，更是和患者一起“闯”出来的。02病例介绍病例介绍2024年7月12日，暴雨第3天。接到120指令时，调度员的声音带着紧绷：“XX村有位58岁男性，被洪水围困在二楼8小时，半小时前房屋部分坍塌，现已救出，意识模糊，全身湿冷，左小腿开放性伤口，需要紧急转运！”01我们的急救车抵达时，水位刚退到腰部，但淤泥里还漂浮着家具、电线和碎玻璃。患者王师傅半躺在冲锋舟里，身上裹着救援人员的雨衣，牙齿打颤的声音隔着两米都能听见。他的老伴攥着他的手哭：“他本来有高血压，这冷得……会不会撑不住？”02初步检查：体温32.1℃（低体温中度），心率112次/分（细速），呼吸28次/分（浅促），血压85/50mmHg（休克早期）；左小腿可见10cm×8cm的不规则伤口，深达肌层，渗血不多但有泥沙嵌顿；双侧肺底可闻及湿啰音，咳少量白色泡沫痰；意识模糊，对答不切题，但能遵嘱抬手。03病例介绍转运途中，我们给他盖上了保温毯，建立了两条静脉通路（一条快速补液，一条输注温盐水），持续低流量吸氧。但最让我揪心的是他的下肢——伤口周围已经肿胀，皮肤发花，这可能是挤压综合征的前兆。03护理评估护理评估面对王师傅这样的洪水相关急危重症患者，护理评估必须“分秒必争，全面覆盖”。我将其总结为“三维评估法”：环境-机体-心理，缺一不可。环境风险回溯洪水急救的特殊性在于“致伤环境”会持续影响病情。王师傅被围困8小时，所处环境是密闭二楼，无取暖设备，持续淋雨；房屋坍塌时可能被重物挤压下肢；洪水水源为混合污水（含粪便、化学污染物、病原体），这些信息直接指向低体温、挤压伤、感染三大风险。机体损伤评估核心体温监测：低体温是洪水患者的“隐形杀手”。王师傅入院时肛温31.8℃（更准确），属于中度低体温（32-28℃），此时患者会出现意识障碍、凝血功能异常，若不及时复温，可能进展为室颤甚至心脏骤停。呼吸功能评估：他的呼吸频率28次/分，氧饱和度92%（吸空气），听诊双肺底湿啰音，结合溺水史（围困时可能误吸），需警惕吸入性肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急查血气：pH7.32（代偿性酸中毒），PaO₂68mmHg（Ⅰ型呼衰），乳酸4.2mmol/L（组织缺氧）。循环功能评估：血压85/50mmHg，中心静脉压（CVP）4cmH₂O（偏低），提示有效循环血量不足；但下肢肿胀、皮肤花斑，又提示可能存在“再灌注损伤”——洪水围困时下肢受压，血流阻断，脱困后血流恢复反而加重组织损伤，释放肌红蛋白、钾离子等毒性物质。010302机体损伤评估创伤评估：左小腿伤口深度达肌层，边缘不整齐，可见泥沙及碎木屑；触诊小腿张力增高（正常＜30mmHg，他的测值38mmHg），符合骨筋膜室综合征早期表现；查肌酸激酶（CK）1200U/L（正常＜190），肌红蛋白（Myo）580ng/ml（正常＜107），提示横纹肌溶解。心理状态评估王师傅老伴全程紧抓他的手腕，反复说“咱们回家就好了”，而王师傅虽然意识模糊，却在听到“水又涨了”时突然惊颤。洪水带来的不仅是身体创伤，还有“被淹没”的恐惧记忆——这种心理应激可能加重应激性溃疡、心律失常等并发症。04护理诊断护理诊断焦虑/恐惧（与突发灾害、躯体痛苦、环境陌生有关）：患者及家属情绪紧张，应激反应明显。有急性肾损伤的风险（与横纹肌溶解、肌红蛋白尿有关）：CK、Myo显著升高，尿量需密切监测。体液不足（与创伤失血、低体温导致血管收缩、再灌注损伤有关）：CVP低、血压偏低。气体交换受损（与误吸、肺间质水肿有关）：表现为氧饱和度下降、血气异常。低体温（与长时间暴露于冷环境、体热散失过多有关）：目标体温＜35℃，伴随寒战、意识障碍。基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断，按紧急程度排序：05护理目标与措施目标1：4小时内核心体温升至35℃以上措施：被动复温：移除湿衣物，使用保温毯包裹（避免直接接触冰块或暖水袋，防止外周血管突然扩张导致“复温休克”）。主动复温：输入37-39℃的生理盐水（前2小时输注1000ml），使用经鼻高流量温湿氧疗（温度37℃，流量50L/min），既改善氧合又辅助复温。监测：每15分钟测肛温1次，观察寒战是否缓解（寒战停止是复温有效的标志之一）。（二）目标2：2小时内氧饱和度维持在95%以上，48小时内血气指标正常措施：氧疗升级：入院时低流量吸氧效果差，改为经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设置FiO₂60%，流量50L/min，观察30分钟后氧饱和度升至96%。目标1：4小时内核心体温升至35℃以上体位管理：取半卧位（床头抬高30），定时翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出（王师傅咳白色黏痰，予氨溴索15mg雾化吸入）。警惕ARDS：动态监测氧合指数（PaO₂/FiO₂），入院时为68/0.6=113（符合ARDS诊断标准，需警惕进展为重度），若持续下降至＜100，需准备气管插管机械通气。（三）目标3：6小时内CVP维持在8-12cmH₂O，血压≥90/60mmHg措施：补液原则：先晶后胶，前2小时快速输注乳酸林格液1500ml（补充电解质），后予羟乙基淀粉500ml（维持胶体渗透压）。目标1：4小时内核心体温升至35℃以上监测指标：每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h），王师傅体重70kg，尿量需＞35ml/h；同时监测CVP（每30分钟1次），避免补液过量导致肺水肿。血管活性药物：若补液后血压仍低，遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵维持，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。（四）目标4：72小时内CK、Myo下降50%，尿量正常，无少尿/无尿措施：碱化尿液：遵医嘱予5%碳酸氢钠125ml静滴（q12h），维持尿pH＞6.5，防止肌红蛋白在肾小管沉积。水化治疗：在CVP允许范围内（＜12cmH₂O），每日补液量维持在3000-3500ml（约40-50ml/kg），促进肌红蛋白排出。目标1：4小时内核心体温升至35℃以上监测指标：每4小时查尿常规（观察尿色、尿比重），每12小时复查CK、Myo及肾功能（血肌酐、尿素氮）。王师傅入院24小时后尿量40ml/h，CK降至800U/L，提示措施有效。（五）目标5：24小时内患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：信息透明：用简单语言告知病情（“王师傅现在体温在回升，血压也稳定了”），避免使用“可能”“危险”等模糊词汇。情感支持：握住王师傅的手说：“水已经退了，我们守着您呢”；对家属说：“您帮他擦把脸，和他说说话，他能听见”——研究显示，熟悉的声音能降低患者应激激素水平。环境控制：减少监护仪报警声（调至“静音-振动”模式），拉上床帘保护隐私，让家属在床旁陪伴（符合医院疫情后探视政策）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理洪水急危重症的并发症像“连环扣”，一个处理不当可能引发连锁反应。在王师傅的护理中，我们重点监测了以下4类并发症：ARDS观察要点：呼吸频率＞30次/分，氧饱和度＜92%（高流量氧疗下），胸片显示双肺斑片状阴影。护理：若出现上述情况，立即通知医生，准备气管插管；机械通气时采用小潮气量（6ml/kg）、PEEP（5-15cmH₂O）策略，监测气道压力（平台压＜30cmH₂O）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%，尿色呈“茶色”（肌红蛋白尿）。护理：严格记录24小时出入量，限制钾摄入（避免香蕉、橘子），若血肌酐＞400μmol/L或血钾＞6.5mmol/L，准备血液净化（CRRT）。王师傅入院48小时后尿量稳定在50ml/h，血肌酐120μmol/L（基线105μmol/L），未进展为AKI。伤口感染观察要点：伤口红肿热痛加重，渗液增多（脓性），体温＞38.5℃，白细胞＞12×10⁹/L。护理：入院时即予伤口清创（生理盐水+双氧水冲洗，清除泥沙），碘伏消毒后覆盖银离子敷料（抗菌）；遵医嘱予头孢曲松2g静滴（q12h），覆盖革兰阴性菌（洪水常见病原体）。王师傅伤口3天后无渗液，5天拆线，未发生感染。下肢骨筋膜室综合征观察要点：小腿进行性肿胀、疼痛（被动牵拉足趾时加重），皮肤感觉减退，动脉搏动减弱。护理：抬高下肢（高于心脏20cm），避免过紧包扎；若筋膜室压力＞30mmHg或出现神经缺血表现（如足背麻木），立即联系骨科行切开减压术。王师傅经脱水（20%甘露醇125ml静滴q8h）、限制补液后，小腿张力48小时内降至25mmHg，未手术。07健康教育健康教育洪水急救的“战场”不仅在医院，更在灾害发生前、转运中和出院后。我们针对王师傅一家做了分阶段教育：院前（灾害预警期）备物指导：提前准备“急救包”（保温毯、高热量食物、饮用水、手电筒、常用药），避免存放于低处。避险原则：“往高处走，远离电线下”——洪水上涨时优先选择混凝土结构的高层，避免攀爬树木（易倒）或围墙（易塌）。院内（治疗期）复温配合：告知家属“不要用热水泡手泡脚”（会加重外周血管扩张），可用温热毛巾擦拭躯干。饮食指导：低体温期予温糖水（50℃左右），复温后逐步过渡到高蛋白（鱼肉、鸡蛋）、高维生素（蔬菜泥）饮食，促进伤口愈合。功能锻炼：下肢未固定时，指导主动活动脚趾（每小时5分钟），预防深静脉血栓。010302出院后（康复期）心理调适：洪水后3个月内容易出现“创伤后应激障碍（PTSD）”，若出现噩梦、回避谈论洪水、持续焦虑，需联系心理科（我们提供了本地心理援助热线）。环境评估：回家后检查房屋结构（尤其是墙体裂缝、电线老化），洪水浸泡过的食物、饮用水需丢弃，家具用含氯消毒液（1:100）擦拭。随访计划：出院后1周复查肾功能（CK、肌红蛋白），2周复查下肢血管超声（排除血栓），1月后门诊评估心肺功能。08总结总结回想起王师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在一看见