2025 医学急危重症副球孢子菌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症副球孢子菌病护理课件01前言前言说起来，副球孢子菌病对我们这些在感染科ICU工作的护士来说，过去算是“稀有病例”。但这两年，随着跨境务工、移民增多，加上免疫抑制人群（如HIV感染者、器官移植受者）数量上升，我们接触这类热带真菌病的机会明显多了。去年冬天，我参与护理的一位急危重症患者，至今让我印象深刻——他从南美务工回国不到1个月，就因“持续高热、呼吸困难、口腔溃烂”被送进ICU，最终确诊为播散型副球孢子菌病，多器官受累。那段日子里，我们团队24小时盯着他的生命体征，反复调整护理方案，从氧疗到营养支持，从心理疏导到并发症预防，每一步都走得小心翼翼。副球孢子菌病（Paracoccidioidomycosis，PCM）是由副球孢子菌（Paracoccidioidesbrasiliensis）引起的系统性真菌病，90%以上病例集中在拉丁美洲，但全球输入性病例逐年增加。前言急危重症患者多为播散型，常累及肺、黏膜、皮肤、淋巴系统，甚至侵犯肝、脾、肾上腺，严重时可导致呼吸衰竭、脓毒症、多器官功能障碍（MODS）。这类患者病情进展快、死亡率高，护理上需兼顾感染控制、器官支持、并发症预防及人文关怀，对护理团队的专业能力和应急反应要求极高。今天，我就以去年经手的这例患者为切入点，结合临床实践，和大家聊聊急危重症副球孢子菌病的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张某，男，45岁，南美某农场务工8年，2024年11月回国。主诉：“发热、咳嗽3个月，加重伴呼吸困难1周”。3个月前无诱因出现低热（37.5-38℃）、干咳，当地诊所按“肺炎”予头孢类抗生素治疗无效；1周前体温升至39.5℃，咳嗽加剧，咳白色黏痰，活动后气促，逐渐发展为静息状态下呼吸困难，伴口腔疼痛、进食困难，体重下降约10kg。入院时查体：T39.2℃，P120次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。急性病容，意识清楚但烦躁；口腔黏膜可见散在溃疡，上颚及舌缘有直径0.5-1cm的坏死性病灶，表面覆白色伪膜；双侧颈部及腋窝可触及多个肿大淋巴结（最大约2cm×3cm），质韧、无压痛；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；腹软，肝肋下3cm、脾肋下2cm，触痛（+）；四肢皮肤可见散在红色斑丘疹，部分破溃结痂。病例介绍辅助检查：血常规示WBC12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb92g/L，PLT180×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL；血气分析：pH7.45，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg（鼻导管吸氧5L/min）；胸部CT示双肺多发斑片状浸润影，部分融合成实变，纵隔淋巴结肿大；痰涂片见双相真菌（酵母相，典型“船轮状”多芽殖结构），真菌培养确诊为副球孢子菌；血清GM试验（半乳甘露聚糖）阳性，HIV抗体阴性，CD4⁺T淋巴细胞计数450个/μL（免疫功能轻度受损）。入院诊断：播散型副球孢子菌病（肺、黏膜、皮肤、淋巴系统、肝脾受累）；Ⅱ型呼吸衰竭；中度贫血。病例介绍治疗方案：予注射用两性霉素B脂质体（3mg/kgd）抗真菌，甲泼尼龙（40mg/d）减轻炎症反应，无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP18cmH₂O，EPAP6cmH₂O），营养支持（肠内营养混悬液+静脉补充白蛋白），口腔局部用制霉菌素甘油涂抹。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症患者，护理评估必须全面且动态。我们团队遵循“整体护理”理念，从流行病学史、身体状况、心理社会状态到辅助检查，逐一梳理关键信息。健康史与流行病学评估患者长期在南美农场工作，当地属副球孢子菌病流行区（巴西、阿根廷等国发病率较高），且农场环境潮湿、植被茂密，符合真菌暴露高危场景。归国前2个月曾有“感冒”样症状（低热、乏力），未重视；近期无明确外伤史，无长期使用激素或免疫抑制剂史（但慢性暴露可能导致免疫应答减弱）。身体状况评估（系统回顾）呼吸系统：呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），节律浅快，三凹征（+）；双肺湿啰音广泛，提示肺泡渗出、通气/血流比例失调；血气分析提示低氧血症（PaO₂55mmHg）、过度通气（PaCO₂32mmHg），符合Ⅰ型呼吸衰竭（但需警惕进展为Ⅱ型）。黏膜与皮肤：口腔溃疡疼痛明显，患者因吞咽困难拒绝进食；舌缘溃疡触之易出血，伪膜不易剥离（需与白念珠菌感染鉴别）；皮肤斑丘疹分布于躯干及四肢，部分破溃后有少量渗液，无明显瘙痒（区别于过敏性皮疹）。淋巴与消化系统：颈部、腋窝淋巴结肿大，无红肿热痛（慢性感染特征）；肝脾肿大伴触痛，提示真菌播散至单核-巨噬细胞系统；患者近3个月体重下降10kg（占原体重15%），存在中重度营养不良风险。123身体状况评估（系统回顾）循环与代谢：心率120次/分（代偿性增快），血压偏低（95/60mmHg），需警惕感染性休克；体温持续39℃以上，提示炎症反应活跃；实验室检查示贫血（Hb92g/L），可能与慢性消耗、骨髓抑制有关。心理社会评估患者为家庭主要经济来源，突然患病导致收入中断，家属（妻子、2个上学子女）均表现出焦虑；患者本人因呼吸困难、口腔疼痛产生恐惧，多次询问“能不能治好”“会不会留后遗症”；语言沟通中偶有自责（“早知道不该去国外打工”），存在明显心理压力。辅助检查动态追踪入院后第3天，痰培养回报副球孢子菌（证实诊断）；第5天复查血气：PaO₂68mmHg（无创通气下），PaCO₂35mmHg（改善）；第7天肝功能示ALT85U/L（两性霉素B潜在肝毒性），血钾3.2mmol/L（低血钾，需警惕心律失常）；胸部CT（治疗1周后）示肺部实变范围缩小，但仍有新发小斑片影（提示治疗有效但未控制）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与肺部真菌感染导致肺泡渗出、通气/血流比例失调有关（主要依据：SpO₂85%，PaO₂55mmHg，呼吸频率增快）。体温过高：与副球孢子菌感染引起的炎症反应及坏死组织吸收有关（主要依据：T39.2℃，CRP120mg/L）。口腔黏膜完整性受损：与真菌侵犯口腔黏膜导致溃疡、坏死有关（主要依据：口腔多发溃疡，疼痛影响进食）。营养失调：低于机体需要量：与长期发热消耗、口腔疼痛致摄入不足有关（主要依据：体重下降15%，Hb92g/L，白蛋白32g/L）。护理诊断焦虑：与病情危重、治疗费用高及担心预后有关（主要依据：患者及家属反复询问病情，睡眠差）。潜在并发症：脓毒症、多器官功能衰竭、药物不良反应（两性霉素B相关肾毒性、低钾血症）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以患者为中心，多维度干预”的护理计划，重点围绕呼吸支持、感染控制、症状管理及心理支持展开。气体交换受损目标：24小时内SpO₂维持≥92%，72小时内PaO₂≥60mmHg（无创通气下），1周内呼吸频率降至24次/分以下。措施：氧疗管理：初始予无创呼吸机辅助通气（参数根据血气调整），密切观察患者耐受度（如是否出现腹胀、面部压疮）；若无创通气失败（SpO₂持续＜90%，PaCO₂＞50mmHg），及时准备气管插管（提前与医生沟通，备齐插管用物）。体位与呼吸训练：取半卧位（床头抬高30-45），促进膈肌下移、增加肺容积；指导患者进行腹式呼吸训练（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收紧），每2小时练习5分钟，改善通气效率。气体交换受损气道廓清：患者咳嗽无力时，予振动排痰仪辅助排痰（频率20-30Hz，每次10分钟，避开溃疡部位）；痰液黏稠者，雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（注意与抗真菌药间隔1小时），稀释痰液。动态监测：每小时记录SpO₂、呼吸频率、节律；每4小时复查血气（稳定后改为每日1次），根据结果调整呼吸机参数（如IPAP从18cmH₂O逐步降至15cmH₂O，避免过度通气）。体温过高目标：6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持37.5℃左右。措施：物理降温：首选温水擦浴（避开溃疡及皮疹部位），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处；高热（＞39℃）时，头部置冰袋（包裹毛巾防冻伤），每30分钟测量体温1次。药物降温：体温＞38.5℃且物理降温无效时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（1g口服），注意观察出汗情况（防虚脱）；避免使用非甾体抗炎药（可能加重胃肠道反应）。补液支持：发热时患者每日额外丢失约500-1000mL体液，予生理盐水或平衡盐溶液静脉输注（100-150mL/h），监测尿量（目标≥0.5mL/kgh），维持CVP8-12cmH₂O（避免容量不足或过载）。体温过高病因控制：确保抗真菌药物按时输注（两性霉素B脂质体需缓慢静滴6小时以上），观察输液反应（寒战、高热多发生在输注开始后1小时，可提前予地塞米松2mg静推预防）。口腔黏膜完整性受损目标：3天内口腔疼痛减轻（NRS疼痛评分≤3分），1周内溃疡面缩小、伪膜减少。措施：清洁护理：每日4次口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠溶液交替擦拭），动作轻柔（用棉球而非硬毛刷），避免损伤溃疡面；伪膜处用无菌镊子轻揭（不可强行剥离），后涂制霉菌素甘油（抗真菌+保湿）。疼痛管理：进食前30分钟，予2%利多卡因凝胶局部涂抹，缓解疼痛；指导患者避免过热、辛辣食物（温凉流质为主），用吸管经健侧口腔进食，减少刺激。观察记录：每日用压舌板检查口腔，记录溃疡数量、大小、渗出情况（如发现新发出血点，及时报告医生，警惕播散性血管内凝血）。营养失调目标：1周内每日摄入热量≥1500kcal（目标20-25kcal/kgd），2周内白蛋白升至35g/L以上，体重稳定。措施：肠内营养优先：患者能经口进食时，予高热量流质（如安素、能全素），少量多餐（每2小时1次，每次100-150mL）；吞咽困难严重时，留置鼻胃管（选择细管径，减少鼻腔刺激），匀速泵入肠内营养混悬液（50-80mL/h）。肠外营养补充：白蛋白＜30g/L时，静脉输注人血白蛋白（10g/d）；同时补充维生素（B族、C）及微量元素（锌、硒），促进黏膜修复。监测评估：每日记录出入量（目标入量2500-3000mL），每周测量体重（晨起空腹）、臂围；复查前白蛋白（半衰期短，反映近期营养状况），调整营养方案。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）降至10分以下，家属能配合护理操作。措施：有效沟通：每日固定时间（如晨间护理后）与患者交流，用简单语言解释病情（“您的发热是因为体内有真菌，现在用的药正在杀死它们”），避免使用“严重”“危险”等词汇；倾听患者诉求（如“想看看孩子的照片”），尽量满足合理需求。家属教育：每日15分钟家属沟通会，由责任护士讲解当日治疗进展（如“今天体温降了0.5℃，肺部啰音减少”），发放《副球孢子菌病科普手册》（图文版），减轻信息不对称导致的恐慌。环境支持：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少不必要的操作（如非紧急检查尽量白天做）；允许家属留陪（1人），提供折叠床、热水等生活便利，让患者感受到支持。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症副球孢子菌病患者病情多变，并发症是威胁生命的“隐形杀手”。我们重点关注以下4类并发症，通过“早识别、早干预”降低风险。脓毒症观察要点：意识改变（从烦躁到嗜睡）、血压下降（MAP＜65mmHg）、尿量减少（＜0.5mL/kgh）、乳酸＞2mmol/L；体温可能骤降（＜36℃）或持续高热（＞40℃），白细胞计数显著升高或降低（＜4×10⁹/L或＞20×10⁹/L）。护理措施：每2小时监测生命体征（包括MAP、乳酸），动态复查PCT（若48小时内升高2倍，提示感染进展）；一旦怀疑脓毒症，立即建立中心静脉通路，遵医嘱予液体复苏（30mL/kg晶体液），并准备血管活性药物（去甲肾上腺素）。呼吸衰竭进展观察要点：无创通气下SpO₂持续＜90%，呼吸频率＞35次/分，出现“三凹征”加重、意识模糊（CO₂潴留导致）。护理措施：提前与医生沟通气管插管指征（如PaO₂/FiO₂＜200mmHg），备齐气管插管包、喉镜、简易呼吸器；插管后予机械通气（模式AC，FiO₂60%起始），监测气道压力（平台压＜30cmH₂O，防肺损伤），每日评估脱机可能性（自主呼吸试验SBT）。药物不良反应（以两性霉素B为例）观察要点：肾毒性（血肌酐升高＞基线50%）、低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）、贫血（Hb每周下降＞10g/L）。护理措施：每日复查肾功能（Cr、BUN），记录24小时尿量（目标＞1500mL）；两性霉素B输注前、中、后各测血钾1次，低钾时予口服或静脉补钾（静脉补钾速度≤10mmol/h，防高钾）；贫血严重时（Hb＜70g/L），输注红细胞悬液，注意输血反应（寒战、皮疹）。多器官功能衰竭（MODS）观察要点：除呼吸、循环外，出现肝衰竭（胆红素＞34.2μmol/L，PT延长＞3秒）、肾衰竭（Cr＞176.8μmol/L）、凝血功能障碍（PLT＜50×10⁹/L，D-二聚体升高）。护理措施：联合多学科团队（感染科、肾内科、ICU）制定治疗方案；肝衰竭时调整抗真菌药（换用肝毒性小的伏立康唑），肾衰竭时予连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定。07健康教育健康教育患者病情稳定转出ICU后，健康教育是预防复发、提高生活质量的关键。我们通过“一对一讲解+图文手册+随访提醒”模式，确保教育内容落实。疾病知识宣教向患者及家属解释副球孢子菌病的病因（接触土壤、植物中的真菌孢子）、传播途径（吸入为主，无人际传播），强调规范抗真菌治疗的重要性（疗程通常6-12个月，不可自行停药）。用药指导抗真菌药：伊曲康唑（出院后口服）需与餐同服（脂肪餐促进吸收），定期复查肝功能（每2周1次），若出现恶心、尿黄及时就诊；补钾与护胃：长期用两性霉素B后可能遗留低钾，需口服氯化钾缓释片（监测血钾）；胃黏膜保护剂（奥美拉唑）需餐前30分钟服用。自我监测要点教会患者及家属观察“危险信号”：发热（＞38℃）、呼吸困难加重、口腔溃疡复发、皮