2025 医学急危重症急腹症护理课件

2025医学急危重症急腹症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊室的监护仪前，听着“滴滴”的心率警报声，我总会想起带教老师说过的那句话：“急腹症是外科的‘闪电战’，护理则是这场战役中最前沿的‘侦察兵’与‘后勤官’。”作为临床工作12年的急诊护理组长，我太清楚急腹症的特殊性——它起病急如骤雨，可能是一个深夜的转移性右下腹痛，也可能是饱餐后突发的刀割样上腹剧痛；它变化快似翻书，上午还只是轻度压痛的患者，下午可能就因肠坏死出现全腹板状强直；它涉及系统广如蛛网，消化、泌尿、妇科甚至心血管问题都可能以“腹痛”为首发症状。在急危重症领域，急腹症的死亡率曾长期位居前列，而近年来随着早期识别、快速干预和精准护理的推进，这个数字在我们科室已从8%降至2.3%。这背后，是护理团队对“时间就是生命”的深刻践行：从患者跨进急诊大门的第一秒，我们就要完成“疼痛评估-容量判断-风险分层-紧急干预”的闭环；是对“细节决定成败”的极致追求：一次触诊的力度、一次尿量的记录、一次家属情绪的安抚，都可能成为逆转病情的关键。前言今天，我想以去年冬天接诊的一位绞窄性肠梗阻患者为例，和大家分享急腹症护理的全流程——不是教科书上的刻板条目，而是临床一线真实的“作战地图”。02病例介绍病例介绍记得那是12月的一个寒夜，11点47分，救护车鸣笛驶入急诊。推床的是一位58岁男性，蜷缩着身体，双手紧按腹部，额角渗着冷汗。家属边跑边喊：“大夫，他肚子疼得打滚，吐了三次，两天没排气了！”患者主诉：“脐周疼了3天，昨天下午开始转到左下腹，像被绳子勒着一样，吃了颠茄片不管用，今晚疼得直不起腰，还吐了两次绿水。”快速采集病史：既往有腹部手术史（10年前阑尾切除术），无高血压、糖尿病，否认外伤。近3天未排便，无发热，无血尿。查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg（未用升压药）；神志清楚，痛苦面容，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷；腹部膨隆，左侧腹可见肠型，腹肌稍紧张，左下腹压痛（++）、反跳痛（+），未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进（7-8次/分），可闻及气过水声。病例介绍辅助检查：血常规WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；血气分析BE-3.2mmol/L，乳酸2.1mmol/L；腹部立位平片见多个阶梯状液气平，左下腹肠管扩张（直径约5cm）；急诊腹部CT提示“粘连性肠梗阻，局部肠壁增厚、强化减弱，考虑绞窄可能”。值班医生当机立断：“准备急诊手术！”而我们护理团队的战斗，才刚刚打响。03护理评估护理评估面对急腹症患者，护理评估必须“快而不漏，细而不繁”。就像剥洋葱，要逐层揭示病情的核心。病史与诱因评估首先追问“腹痛五要素”：部位（初始位置、转移或放射）、性质（绞痛/钝痛/刀割样）、程度（能否耐受）、持续时间（阵发性/持续性）、加重缓解因素（体位改变/进食/用药）。本例患者从脐周转移至左下腹，绞痛进行性加重，解痉药无效，符合机械性肠梗阻向绞窄进展的特点。其次关注伴随症状：呕吐（次数、内容物）、排便（最后一次排便/排气时间）、发热（提示感染）、血尿（泌尿系问题）、月经史（育龄女性必问）。本例患者呕吐胃内容物及胆汁，停止排气排便2天，无血尿，排除妇科及泌尿系急症。身体评估生命体征：心率增快（112次/分）、血压偏低（98/62mmHg）提示早期休克；体温37.8℃（低热）可能因肠缺血坏死或感染。腹部体征：肠型、肠鸣音亢进是机械性肠梗阻的典型表现；腹肌紧张、反跳痛（+）则提示腹膜刺激征，警惕肠壁缺血坏死。全身状态：皮肤弹性差、眼窝凹陷提示中度脱水；乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L）、BE负值（-3.2mmol/L）提示轻度代谢性酸中毒，与禁食、呕吐导致的容量不足及肠缺血缺氧有关。辅助检查解读血常规白细胞及中性粒细胞升高，提示感染或应激；腹平片“阶梯状液气平”是肠梗阻的金标准；CT显示肠壁增厚、强化减弱（血供减少），直接指向绞窄可能——这是决定是否手术的关键。心理社会评估患者蜷缩着反复说“会不会要切肠子？”，家属攥着住院单的手在发抖，追问“手术风险大吗？”。恐惧源于未知，我们需要在紧急处置中同步完成心理评估：患者文化程度初中，从事体力劳动，经济压力一般，最担心“治不好、花钱多”；家属是妻子，情绪焦虑但配合度高。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了优先级明确的护理诊断：急性疼痛与肠管缺血、扩张及腹膜刺激有关（依据：患者主诉绞痛，NRS疼痛评分7分，痛苦面容，蜷曲体位）。体液不足与呕吐、禁食、肠腔内积液及毛细血管渗漏有关（依据：皮肤弹性差，尿量30ml/h（入量后），血压偏低，乳酸升高）。潜在并发症：感染性休克、肠坏死穿孔与肠壁缺血、细菌移位有关（依据：肠壁强化减弱，白细胞升高，体温波动）。焦虑与病情危重、担心预后有关（依据：患者反复询问手术风险，家属频繁核对知情同意书）。05护理目标与措施护理目标与措施急腹症护理的核心是“稳定生命体征、控制病情进展、为手术创造条件”。我们按优先级制定了目标与措施：目标1：2小时内疼痛评分降至4分以下，患者主诉疼痛缓解措施：非药物干预：协助取半卧位（减少腹壁张力），用软枕垫于膝下；播放轻音乐（患者平时爱听民歌，我们调了《茉莉花》），指导缓慢深呼吸（“吸气数到4，呼气数到6，跟着我做”）；分散注意力（“您女儿昨天还发微信问您身体呢，等好了咱们视频报平安”）。药物干预：遵医嘱静脉滴注间苯三酚80mg（解痉），哌替啶50mg（镇痛）。用药后15分钟评估：疼痛评分降至5分，30分钟后4分，患者能平躺。护理目标与措施目标2：4小时内纠正脱水，尿量≥0.5ml/kg/h（患者65kg，即≥32.5ml/h），血压回升至110/70mmHg左右措施：快速补液：建立2条静脉通路（肘正中静脉+手背静脉），先输注乳酸林格液1000ml（15分钟内快速滴入），后根据中心静脉压（CVP）调整（本例CVP5cmH₂O，提示容量不足，继续补充）。监测指标：每30分钟记录尿量（导尿后首次尿量20ml，补液后30分钟45ml，1小时后60ml）；每15分钟测血压（10分钟后102/65mmHg，30分钟后108/70mmHg）；复查血气（2小时后BE-1.8mmol/L，乳酸1.6mmol/L）。护理目标与措施纠正电解质：血钾3.2mmol/L（偏低），遵医嘱补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%，速度≤1g/h）。目标3：6小时内识别并发症早期迹象，降低肠坏死风险措施：动态观察腹部体征：每1小时触诊腹部（注意压痛范围是否扩大、腹肌紧张是否加重），本例2小时后左下腹压痛范围扩展至脐周，肠鸣音减弱（4次/分），提示肠缺血加重。监测炎症指标：复查血常规（WBC16.8×10⁹/L，中性粒细胞92%），C反应蛋白（CRP）45mg/L（升高），提示感染进展。术前准备：备皮、交叉配血（AB型，备红细胞2U）、置胃管（抽出黄绿色液体约300ml，减轻肠腔压力）、抗生素皮试（头孢哌酮舒巴坦）。护理目标与措施目标4：30分钟内缓解患者及家属焦虑，配合治疗措施：有效沟通：握着患者的手说：“王师傅，您的情况我们已经和外科张主任讨论过，现在需要急诊手术，但您放心，我们会全程陪着您进手术室。”对家属：“阿姨，手术主要是解除梗阻，张主任做这类手术有100多例经验，我们先签手术同意书，有任何问题我们随时沟通。”信息透明：在处置室门口设置“病情沟通板”，每30分钟更新患者状态（“已补液1500ml，疼痛缓解，准备送手术室”），家属能直观看到进展。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急腹症的并发症像隐藏的“地雷”，护理的关键是“早发现、早干预”。结合本例，我们重点关注以下并发症：感染性休克观察要点：体温＞38.5℃或＜36℃（本例术后第1天T39.2℃），心率＞120次/分（术后6小时P128次/分），血压＜90/60mmHg（术后8小时BP88/55mmHg），尿量＜0.5ml/kg/h（术后4小时尿量25ml/h），乳酸＞2mmol/L（术后血气乳酸2.8mmol/L）。护理措施：立即通知医生，加快补液（晶胶比例2:1），遵医嘱使用去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min起始），动态监测CVP（维持8-12cmH₂O），物理降温（冰袋置于大血管处，避免冻伤），严格无菌操作（每4小时更换输液接头）。腹腔脓肿观察要点：术后5-7天持续发热（本例术后第5天T38.6℃），腹胀、里急后重（直肠刺激征），超声或CT见腹腔液性暗区。护理措施：协助超声引导下穿刺引流（引出黄色脓性液体约50ml），保持引流管通畅（避免折叠、受压），记录引流液量、色、质（每日约30ml，逐渐减少），遵医嘱使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）。肠瘘观察要点：术后切口渗出增多（本例术后第3天敷料见粪臭味液体），引流液突然增多（从50ml增至200ml），腹腔引流液淀粉酶升高（＞1000U/L）。护理措施：立即报告医生，保持瘘口周围皮肤清洁（生理盐水冲洗后涂氧化锌软膏防腐蚀），使用造口袋收集漏出液（减少换药次数，降低感染风险），营养支持（肠外营养+肠内营养泵入短肽型制剂）。07健康教育健康教育急腹症的康复是“治疗-护理-患者”三方的接力赛，健康教育能让患者从“被动接受”变为“主动参与”。结合本例，我们分阶段进行：术前教育（10分钟内完成，重点明确）饮食：“现在必须禁食禁水，否则手术中可能呕吐导致窒息。”01体位：“尽量半卧位，这样能减轻腹胀，也方便医生检查腹部。”02配合事项：“胃管可能有点难受，但能帮您排出胃里的气体和液体，减轻肚子胀，忍一忍啊。”03术后24小时内（清醒后）活动：“术后6小时可以床上翻身，明天我们扶您坐起来，尽早活动能预防肠粘连。”01疼痛：“如果伤口疼，可以按镇痛泵的按钮（示范），但不要太频繁，每15分钟最多按一次。”02饮食：“肛门排气后可以喝温水，慢慢来，先米汤，再粥，避免牛奶、豆浆这些产气的。”03出院前（重点预防复发）03复诊指征：“如果出现腹痛、呕吐、停止排气排便，哪怕不严重，也要立刻来医院——肠梗阻容易反复，早处理就能避免手术。”02活动指导：“3个月内避免重体力劳动（比如挑水、搬重物），可以散步、打太极拳，促进肠道蠕动。”01饮食指导：“少吃生冷、辛辣、黏腻的食物（比如年糕、粽子），吃饭要细嚼慢咽，避免暴饮暴食。”04心理支持：“王师傅，您恢复得很好，以后注意这些，和以前一样干活没问题。有什么担心的，随时打我们科室电话（递上联系卡）。”08总结总结回想起王师傅出院时，特意带了一兜自家种的橘子，塞到我们手里说：“多亏你们护士，从急诊到病房，每一步都盯着，我这命是捡回来的。”这让我更深刻理解：急腹症护理不是机械的操作，而是“以时间为刻度，以细节为经纬”的生命守护。从患者跨进急诊门的第一句主诉，到术后康复的最后一次随访，护理贯穿全程。我们既要像“雷达”——快速识别病