2025 医学急危重症关节韧带损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症关节韧带损伤护理课件01前言前言作为急诊监护室的一名护理组长，我常常在凌晨的急救铃声中，看到因关节韧带损伤被送来的患者——他们有的是运动场上拼抢时突然跌倒的年轻人，有的是车祸中被撞击的司机，还有的是老年患者意外滑倒后的呻吟。关节韧带损伤看似“只是扭了一下”，但在急危重症范畴中，它往往伴随剧烈疼痛、关节不稳、功能丧失，甚至可能合并骨折或神经血管损伤。据《2024年中国运动医学损伤流行病学报告》显示，关节韧带损伤占急诊创伤的18.7%，其中膝关节前交叉韧带（ACL）损伤年发病率达每10万人32例，且50%以上为18-35岁的运动活跃人群。这些数据背后，是一个个亟待修复的生活：运动员可能因此告别赛场，上班族可能失去工作能力，老人可能因长期制动引发更多并发症。而护理，正是连接急救、手术与康复的关键链条。前言从急诊分诊时的快速评估，到围手术期的疼痛管理，再到康复期的功能训练指导，每一个护理细节都可能影响患者的最终预后。记得去年冬天，一位因滑雪时ACL断裂的年轻教师，入院时哭着说“还要给高三学生上课”，我们团队通过精准的疼痛控制和早期康复介入，让她6周后就能拄拐回校坐班，3个月后基本恢复行走功能。这让我更深切体会到：急危重症关节韧带损伤的护理，不仅是技术的较量，更是对“人”的全周期照护。02病例介绍病例介绍以近期我参与护理的典型病例为例，患者王XX，男，32岁，职业为篮球教练。2024年11月15日19时，因“篮球比赛中急停变向时右膝剧痛、肿胀，无法负重2小时”由120送入我院急诊。受伤经过：比赛中防守时，患者右足固定于地面，身体突然向左转体，随即感右膝“咔嗒”一声，剧烈疼痛伴关节“错动感”，立即倒地，无法站立。场边队医予冰敷后转运入院。入院时体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/78mmHg；右膝明显肿胀（周径较左膝大4cm），皮肤温度升高，前侧及内侧压痛（++），浮髌试验阳性，Lachman试验阳性（前向移位3mm，无终末抵抗），麦氏征（+），抽屉试验（+）；足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常。病例介绍辅助检查：急诊右膝MRI提示“前交叉韧带完全断裂（连续性中断，断端回缩），内侧副韧带部分损伤（信号增高，纤维部分断裂），关节腔大量积液”；X线未见骨折。治疗方案：急诊予右膝支具制动（0伸直位）、冰敷、抬高患肢；完善血常规、凝血功能（D-二聚体0.5μg/mL）、心电图等检查后，收入骨科监护室；入院第3天在全麻下行“关节镜下前交叉韧带重建术（自体腘绳肌肌腱）+内侧副韧带修复术”，术后继续支具固定（0-30活动范围），予低分子肝素抗凝、非甾体抗炎药镇痛。这个病例集中体现了急危重症关节韧带损伤的特点：运动损伤高风险人群、典型的“扭转-负重”致伤机制、合并多韧带损伤可能、需早期手术干预。而护理的重点，正是围绕这一病程展开的全环节管理。03护理评估护理评估面对王XX这样的患者，我们的护理评估从入院即刻启动，贯穿“急诊-围手术期-康复”全阶段，重点涵盖四方面：主观资料评估患者主诉“右膝疼痛评分8分（NRS），无法弯曲，不敢踩地”，焦虑于“是否还能继续打篮球”“手术会不会留后遗症”。通过沟通得知，患者为家庭主要经济来源，儿子刚满2岁，心理压力较大。客观资料评估生命体征与全身情况：初始心率偏快（92次/分）与疼痛应激相关，血压、呼吸平稳，无休克表现；局部体征：肿胀程度（周径测量）、皮肤温度（皮温计对比双侧）、压痛范围（标记痛点）、关节稳定性（Lachman试验、抽屉试验）、神经血管功能（足背动脉搏动、足趾感觉/活动）；功能障碍：主动/被动关节活动度（ROM）——入院时右膝主动活动度0-10，被动活动度0-20；负重能力（完全不能负重）。辅助检查解读MRI是关键：ACL连续性中断提示完全断裂，需手术重建；内侧副韧带部分损伤可保守或修复，需结合稳定性评估；关节积液量反映急性炎症程度。D-二聚体正常但需动态监测，警惕深静脉血栓（DVT）。心理社会评估患者文化程度为本科，对疾病有一定认知，但存在“手术恐惧”（担心麻醉风险）、“康复焦虑”（担心无法恢复运动能力）、“家庭顾虑”（担心影响工作收入）。家属（妻子）全程陪同，支持系统良好，但缺乏护理知识。通过系统评估，我们明确了护理的核心矛盾：急性疼痛与焦虑需优先处理，关节稳定性维护与功能恢复是长期目标，DVT等并发症预防是贯穿全程的重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为患者制定了以下5项主要护理诊断：有失用综合征的危险：与术后长期制动、肌肉萎缩风险相关（依据：术后需支具固定4周，存在股四头肌萎缩可能）；急性疼痛：与韧带撕裂、局部炎症反应、关节腔积液有关（依据：NRS评分8分，痛苦面容，呻吟）；躯体活动障碍：与关节疼痛、支具固定、肌肉保护性痉挛有关（依据：无法负重行走，主动活动度受限）；焦虑：与担心手术效果、康复预后及家庭经济负担有关（依据：反复询问“多久能上班”“能不能打球”，入睡困难）；0102030405护理诊断潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、切口感染（依据：术后制动、创伤应激、下肢血流缓慢）。这些诊断环环相扣——疼痛影响活动，活动受限引发失用风险，而焦虑又可能加重疼痛感知，并发症则是所有环节的潜在威胁。护理措施需针对性干预，打破这一恶性循环。05护理目标与措施护理目标24小时内NRS评分降至4分以下，3天内降至2分以下；术后1周内被动活动度达0-60，2周内达0-90；住院期间未发生失用综合征（股四头肌肌力≥4级）；3天内焦虑评分（GAD-7）降至7分以下；住院期间无DVT、关节僵硬、感染等并发症。具体护理措施急性疼痛管理（贯穿全程）急性期（术前）：严格执行RICE原则（Rest休息、Ice冰敷、Compression加压包扎、Elevation抬高）。冰敷每2小时1次，每次15分钟（用毛巾包裹避免冻伤），重点覆盖膝前及内侧；弹力绷带从足踝向大腿近端加压包扎（松紧以能插入1指为宜）；患肢抬高30，高于心脏水平。同时予塞来昔布200mgbid口服，疼痛加剧时临时肌注地佐辛5mg（需观察呼吸抑制等副作用）。术后期：采用多模式镇痛——静脉自控镇痛泵（PCIA，芬太尼2μg/kg+昂丹司琼8mg）联合口服洛索洛芬钠60mgtid，配合冷敷贴（含薄荷脑成分）外敷切口周围。每次换药时提前30分钟予镇痛药物，减少操作疼痛。具体护理措施躯体活动障碍干预（分阶段康复）术后0-3天（炎症反应期）：重点是保护修复的韧带，避免过度牵拉。支具固定于0-30，指导患者进行“踝泵运动”（主动背伸-跖屈踝关节，每小时10次）、“股四头肌等长收缩”（用力伸膝压床，保持5秒，放松，每组10次，每日5组），预防肌肉萎缩。术后4-14天（纤维愈合期）：在康复治疗师指导下，逐步增加被动活动度（CPM机从0-30开始，每日增加10，最大不超过90），同时进行直腿抬高训练（患肢伸直抬高30，保持10秒，每组15次，每日3组）。术后2周-6周（早期重塑期）：支具调整为0-60活动范围，允许部分负重（从1/4体重开始，逐步增加），加入平衡训练（单腿站立，扶床栏保持30秒，每日2组）。具体护理措施失用综合征预防（针对性训练）每日用徒手肌力检查（MMT）评估股四头肌、腘绳肌肌力，根据结果调整训练强度。如股四头肌肌力3级时，予弹力带抗阻伸膝训练；肌力4级时，增加台阶训练（扶栏杆上下10cm台阶）。同时，指导患者家属参与按摩（从足背向大腿近端推按，促进血液循环），避免肌肉萎缩。具体护理措施焦虑情绪疏导（个性化沟通）认知干预：用MRI图像向患者解释“韧带断裂就像绳子断了，手术是把绳子接好，康复训练是让它更结实”，结合成功病例（如之前一位职业篮球运动员术后8个月重返赛场）增强信心；家庭支持：邀请妻子参与护理查房，教她如何观察疼痛变化、协助翻身，减轻患者“拖累家人”的愧疚感；放松训练：睡前指导患者进行4-7-8呼吸法（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），播放轻音乐帮助入睡。具体护理措施并发症预防（重点监测）DVT：术后6小时开始低分子肝素4000IUqd皮下注射，每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察皮肤颜色、温度，询问有无小腿胀痛。王XX术后第5天出现右小腿轻度肿胀（较左侧大1cm），立即行下肢血管超声，提示“肌间静脉血栓”，予调整抗凝剂量并抬高患肢，7天后复查血栓消失；关节僵硬：严格按康复计划增加活动度，避免过早负重或过度限制活动。王XX术后2周被动活动度达90，未出现僵硬；切口感染：观察切口有无红肿、渗液，术后3天内每日换药，保持敷料干燥。王XX切口甲级愈合，无感染迹象。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节韧带损伤患者因创伤、手术、制动等因素，易发生以下并发症，需重点关注：深静脉血栓形成（DVT）观察要点：下肢肿胀（双侧周径差＞2cm）、皮肤发红/发绀、皮温升高、小腿压痛（Homan征阳性）；严重时出现胸痛、呼吸困难（肺栓塞表现）。护理：术后6小时尽早启动物理预防（间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟）与药物预防（低分子肝素）；指导患者避免长时间屈膝（如交叉腿），鼓励多饮水（每日2000mL）降低血液黏稠度；一旦发现DVT，立即制动患肢，避免按摩（防止血栓脱落），配合医生调整抗凝方案。关节僵硬观察要点：主动/被动活动度低于康复计划目标（如术后4周被动活动度＜90）、关节活动时弹响或疼痛。护理：严格遵循“循序渐进”原则，康复训练前予热敷（40℃热毛巾敷膝10分钟）增加组织延展性；活动后冰敷减轻炎症；必要时联合关节松动术（由康复治疗师操作）。肌肉萎缩观察要点：双侧大腿周径差＞3cm、肌力下降（MMT＜4级）、行走时步态不稳。护理：早期开始等长收缩训练，逐步过渡到等张、抗阻训练；饮食指导增加蛋白质摄入（每日1.2-1.5g/kg体重），如鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉；可配合低频电刺激（股四头肌部位，每日2次，每次20分钟）促进肌肉收缩。切口感染观察要点：切口红肿（范围＞2cm）、渗液（血性/脓性）、局部皮温＞38℃、体温＞38.5℃、白细胞计数＞10×10⁹/L。护理：严格无菌操作换药，使用透明敷料便于观察；渗液较多时予负压吸引；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h），并观察药物过敏反应。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，根据康复阶段调整重点，确保患者及家属“会做、能坚持、懂应急”。急性期（术前-术后3天）制动与体位：“支具必须24小时佩戴，睡觉也要保持伸直位；翻身时用双手托住膝关节，避免扭转。”01冰敷技巧：“冰袋用干毛巾包裹，每次不超过20分钟，避开切口位置；如果皮肤发白、麻木，立即停止。”02疼痛识别：“如果疼痛突然加重（评分＞6分）、止痛药无效，或者关节有‘发热感’，要马上叫护士。”03恢复期（术后4天-出院前）康复训练要点：“直腿抬高时脚要勾起来（背伸），膝盖不能弯；CPM机角度每天增加10，但感觉‘紧’可以调小，别勉强。”负重指导：“术后2周开始部分负重，用双拐，健侧先迈，患侧跟着‘点地’，每天练习5分钟，分2次做。”饮食建议：“多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶，促进韧带修复；少吃辛辣、过咸的食物，避免肿胀加重。”出院后（术后6周-3个月）复查计划：“术后6周、3个月、6个月来门诊复查，带好MRI和康复记录；如果出现关节‘打软腿’‘卡住’，随时就诊。”运动禁忌：“术后3个月内禁止跑跳、急转急停；6个月内避免对抗性运动（如篮球、足球），可以游泳、骑固定自行车。”心理调适：“康复是场‘马拉松’，前3个月进展可能慢，别着急；可以记录每天的进步（比如多走了10米），给自己打气。”王XX出院时，我们给他一张“康复日程表”，标注了每个月的目标（如术后2个月能上下楼梯，4个月能慢跑），并建立了微信群，由责任护士定期跟进。08总结总结从王XX的护理过程中，我深刻体会到：急危重症关节韧带损伤的护理，是“精准评估-科学干预-人文关怀”的有机统一。它不仅需要我们掌握RICE原则、康复训练的“黄金时间窗”、并发症的早期识别等专业技能，更需要用“同理心”去理解患者对运动能力、生活质量的渴望。记得王XX出