2025 医学急危重症艾滋病急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症艾滋病急救护理课件01前言前言作为从业15年的急诊重症护理组长，我常说：“艾滋病患者的急危重症护理，是技术与温度的双重考验。”近年来，随着抗病毒治疗的普及，艾滋病已从“绝症”转为“慢性病”，但在临床一线，我们仍频繁接触到因机会性感染、并发症或治疗中断而突发重症的患者——他们可能因肺孢子菌肺炎（PCP）引发呼吸衰竭，因隐球菌脑膜炎陷入昏迷，或因卡波西肉瘤并发出血休克。这些病例的共同点是：病情进展迅猛、多器官受累、免疫功能极度低下，护理稍有疏漏便可能危及生命。2025年的今天，艾滋病防治已进入“精准医疗”阶段，但急危重症护理仍面临三大挑战：其一，机会性感染的复杂性远超普通患者，需快速识别病原体并配合治疗；其二，患者常因恐惧、病耻感或经济压力产生心理危机，影响治疗依从性；其三，免疫重建炎症综合征（IRIS）等特殊并发症的护理需动态调整策略。这份课件，我将结合近期经手的一例急危重症艾滋病患者的全程护理，与大家分享经验与思考。02病例介绍病例介绍我至今记得那个清晨，急诊科推送来一位呼吸急促的患者。32岁男性，因“发热伴咳嗽10天，加重伴呼吸困难3天”入院。患者1年前确诊HIV感染，因担心药物副作用自行停药6个月。入院时，他蜷缩在推床上，口唇发绀，呼吸频率38次/分，氧饱和度（SpO₂）仅72%（鼻导管吸氧5L/min）。快速查体：体温39.5℃，双肺可闻及广泛湿啰音；颈抵抗（+），克氏征（±）；四肢皮肤可见散在紫红色斑丘疹（后经病理证实为卡波西肉瘤）。实验室检查：CD4⁺T淋巴细胞计数12个/μl（正常500-1500），HIV病毒载量＞100万拷贝/ml；血气分析：pH7.32，PaO₂45mmHg，PaCO₂38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；痰涂片找到耶氏肺孢子菌包囊，脑脊液墨汁染色见隐球菌。病例介绍这是一例典型的“三重叠”急危重症：HIV晚期（CD4＜200即属晚期，本例仅12）、肺孢子菌肺炎（PCP）进展至呼吸衰竭、隐球菌脑膜炎早期，同时合并卡波西肉瘤。患者入院后2小时即转入ICU，予高流量氧疗（FiO₂80%）、复方磺胺甲噁唑抗PCP、两性霉素B联合氟胞嘧啶抗隐球菌、抗病毒治疗（因CD4极低，需待感染控制后启动），以及营养支持。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、全、细”。健康史与治疗依从性通过家属补充询问：患者确诊后曾规律服用替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦，3个月时病毒载量转阴，但因出现头晕、皮疹等副作用，自行停药。近半年反复感冒、乏力未重视，此次咳嗽初期仅自服“感冒药”，直至无法平卧才就医——这是典型的“治疗中断-免疫崩溃-机会性感染”链条。身体状况评估呼吸系统：呼吸频率＞35次/分，三凹征（+），SpO₂依赖高流量氧疗（FiO₂80%时维持88%-90%），提示PCP已损伤肺泡-毛细血管膜，需警惕进展为ARDS。01神经系统：颈抵抗（+），间断烦躁（可能因缺氧或颅内压升高），格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（E4V4M5），需动态监测瞳孔、意识变化。02循环系统：心率120次/分（窦性心动过速），血压105/65mmHg（正常低限），乳酸1.8mmol/L（正常＜2），提示早期组织灌注不足。03皮肤黏膜：卡波西肉瘤皮疹分布于胸背部，无破溃；口腔可见白色膜状物（念珠菌感染），会阴皮肤潮湿发红（长期卧床潜在压疮风险）。04心理社会评估患者清醒时反复说：“拖累家人了”“治不好就放弃吧”。妻子全程陪护，眼眶红肿但态度坚定；父母因“面子问题”未到场，仅电话询问；患者从事外卖工作，收入不稳定，担心后续治疗费用——病耻感、经济压力、家庭支持不均衡，是其主要心理负担。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断：低效性呼吸型态：与PCP导致肺泡渗出、换气功能障碍有关（依据：呼吸频率38次/分，PaO₂45mmHg）。体温过高：与肺孢子菌、隐球菌双重感染及卡波西肉瘤肿瘤热有关（依据：体温39.5℃，血白细胞12×10⁹/L）。潜在并发症：颅内高压（隐球菌脑膜炎进展）、ARDS（PCP加重）、败血症（免疫低下合并多部位感染）。焦虑/恐惧：与疾病危重、预后不确定及社会心理压力有关（依据：患者反复表达“治不好”，GAD-7焦虑量表评分15分）。营养失调（低于机体需要量）：与长期发热消耗、食欲减退（口腔念珠菌感染疼痛）有关（依据：体重较1月前下降5kg，血清白蛋白32g/L）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：48小时内改善氧合，SpO₂≥92%（FiO₂≤60%）措施：呼吸支持：采用高流量鼻导管（HFNC），初始参数：流量60L/min，FiO₂80%，根据血气调整（每2小时监测SpO₂，每日2次动脉血气）；若SpO₂持续＜90%，立即准备无创通气或气管插管。体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），每2小时轴线翻身拍背（避开颈抵抗部位），配合振动排痰仪促进痰液排出（患者因咳嗽无力，痰液黏稠）。药物辅助：遵医嘱予甲泼尼龙40mgq12h（减轻PCP炎症反应），观察有无消化道出血等副作用。目标2：24小时内体温降至38.5℃以下护理目标与措施措施：物理降温：温水擦浴（避开卡波西肉瘤皮疹）、冰袋置于腹股沟/腋下（避免长时间冰敷以防冻伤）；高热时（＞39℃）使用降温毯（设定37.5℃）。药物降温：布洛芬混悬液10ml口服（需碾碎避免刺激口腔），或对乙酰氨基酚栓纳肛（患者因咽痛拒服片剂）。病因控制：确保抗PCP（复方磺胺甲噁唑）、抗隐球菌（两性霉素B）药物按时输注（两性霉素B需缓慢静滴6小时，监测血钾、肌酐）。目标3：72小时内无严重并发症发生措施：护理目标与措施颅内高压监测：每小时评估GCS评分，观察瞳孔（正常等大等圆，直径3-4mm）、呕吐（喷射性呕吐提示颅内压升高）；床头抬高15-30（兼顾呼吸与脑血流）；遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h（监测尿量、电解质）。ARDS预警：记录每小时尿量（＜0.5ml/kg/h提示灌注不足），监测乳酸（＞2mmol/L警惕组织缺氧）；若PaO₂/FiO₂＜200（ARDS诊断标准），立即联系医生调整呼吸支持。败血症预防：严格无菌操作（中心静脉置管、吸痰等），每日评估导管相关性感染（CRBSI）风险；监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）变化（本例CRP120mg/L，PCT0.8ng/ml，提示细菌感染可能）。目标4：3天内焦虑评分降至10分以下护理目标与措施措施：建立信任：每日固定1-2名护士负责，称呼患者姓名（而非“床号”），操作前解释（如“现在要给您吸痰，可能有点难受，但能帮您呼吸更顺畅”）。心理疏导：利用清醒间隙倾听主诉（患者曾说：“我对不起老婆，她跟我吃了这么多苦”），回应：“您妻子每天都问怎么能帮您恢复，她很在意您”；播放轻音乐（患者偏好民谣），转移注意力。家庭支持：与患者妻子沟通，教她用手机播放孩子视频（患者有2岁女儿），鼓励她对患者说：“女儿等爸爸回家教她走路呢”。目标5：5天内血清白蛋白升至35g/L以上措施：护理目标与措施饮食调整：口腔念珠菌感染处予制霉菌素甘油涂抹（餐后30分钟），疼痛缓解后予高热量流质（如安素营养粉50g+温水200ml，每日5次）；若吞咽仍困难，予鼻饲（本例第3天因咽痛加重改为鼻饲）。静脉营养：补充复方氨基酸1000ml/d、脂肪乳250ml/d，监测血糖（两性霉素B可能导致血糖波动）。食欲促进：餐后予少量柠檬水漱口（改善口腔异味），播放美食节目（患者曾说“以前最爱吃火锅”），激发进食意愿。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在ICU的7天里，我们经历了两次“生死关头”：隐球菌脑膜炎进展至颅内高压患者入院第3天，GCS评分降至11分（E3V3M5），出现喷射性呕吐1次，双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），对光反射迟钝。立即报告医生，急查头颅CT提示脑室受压，予甘露醇125ml快速静滴（15分钟内），同时调整两性霉素B剂量（增加至0.7mg/kg/d）。护理重点：保持呼吸道通畅（防止呕吐物误吸）；避免用力排便（予乳果糖口服，必要时开塞露）；每15分钟监测生命体征，记录24小时出入量（目标尿量＞1500ml/d）。PCP进展为ARDS入院第5天，患者SpO₂持续下降（FiO₂80%时仅85%），血气PaO₂/FiO₂=180（符合ARDS）。紧急气管插管接呼吸机（模式：容量控制，潮气量450ml，PEEP8cmH₂O），同时加强肺复张（每日2次，PEEP逐步升至15cmH₂O维持30秒）。护理重点：呼吸机参数管理：每小时记录潮气量、气道压（平台压＜30cmH₂O防肺损伤）；俯卧位通气：每日12小时（需4名护士协作翻身，避免管道脱落）；镇静镇痛：予丙泊酚2-4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，维持RASS评分-2至-1（既能减轻患者痛苦，又利于呼吸机同步）。07健康教育健康教育患者转出ICU时，CD4升至28个/μl（仍极低），病毒载量降至50000拷贝/ml（开始抗病毒治疗），我们的健康教育分三阶段推进：急性期（住院期间）治疗依从性：反复强调“抗病毒药物不能停”（用通俗语言解释：“就像给免疫系统‘发武器’，停药后病毒会反扑，比现在更危险”）；示范复方磺胺甲噁唑（预防PCP）、氟康唑（预防隐球菌复发）的正确服用时间（餐后，用温水送服）。感染预防：指导手卫生（七步洗手法，重点清洁指缝）、口腔护理（用软毛牙刷，避免牙龈出血）、会阴护理（每日温水清洗，保持干燥）。过渡期（出院前）症状监测：发放“自我观察手册”，标注需立即就医的信号：发热＞38℃持续2天、头痛伴呕吐、呼吸困难（爬2层楼即喘）、皮疹破溃出血。心理调适：联系医院“红丝带”志愿者（曾患艾滋病的康复者），与患者视频交流：“我也经历过绝望，但规律治疗后CD4涨到了400，现在能正常上班”；推荐“恐艾干预中心”公众号，提供24小时心理热线。长期管理（出院后1个月）复诊计划：明确CD4、病毒载量、肝肾功能的复查时间（出院后2周、1月、3月）；强调“即使感觉好转，也必须按时复查”（患者曾说：“不难受是不是就不用查了？”，需纠正此误区）。社会支持：协助申请慢性病补助（减轻经济压力），与社区卫生服务中心对接，建立“家庭医生-专科护士-患者”三方随访群（方便及时解答用药疑问）。08总结总结这例患者最终转出普通病房时，SpO₂稳定在95%（鼻导管2L/min），体温正常，GCS评分15分，CD4升至56个/μl——他拉着我的手说：“以前觉得活着没盼头，现在想看着女儿长