2025 医学急危重症夹层动脉瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症夹层动脉瘤护理课件01前言前言作为一名在重症医学科（ICU）工作了12年的护士，我始终记得第一次接触主动脉夹层患者时的震撼——那是一位45岁的男性，因“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”入院，血压220/130mmHg，面色苍白、大汗淋漓。当时我站在他的床旁，听着监护仪刺耳的警报声，看着他因剧痛而扭曲的面容，深刻意识到：主动脉夹层（AorticDissection,AD）不仅是心血管系统的“不定时炸弹”，更是对急危重症护理能力的“终极考验”。随着高血压发病率的逐年攀升（我国成人高血压患病率已超27%），主动脉夹层的发病率也呈上升趋势，年发病率约为5-10/10万。这类疾病起病急骤、进展迅猛，24小时内死亡率每小时增加1%-2%，未及时治疗者48小时死亡率高达50%。而临床数据显示，规范的急危重症护理可使急性期死亡率降低30%以上。因此，从入院即刻的精准评估，到围手术期的动态监测，再到出院后的健康指导，护理工作贯穿全程，是患者生存链中不可或缺的一环。前言今天，我将结合一例典型病例，从临床实际出发，与大家分享主动脉夹层患者的全周期护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们ICU收治了一位令我印象深刻的患者——张某某，男，53岁，既往有高血压病史10年，未规律服药，最高血压达180/110mmHg。11月15日晚9点，患者因“突发胸背部撕裂样疼痛40分钟”由120送入急诊。据家属描述，患者晚餐时与朋友饮酒后突感前胸部剧烈疼痛，向背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无晕厥。急诊查体：BP205/120mmHg（右上肢），190/115mmHg（左上肢），HR118次/分，R22次/分，T36.8℃；急性痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢皮温较上肢低，右侧足背动脉搏动弱于左侧。急诊CT血管造影（CTA）提示：主动脉弓至腹主动脉全程可见双腔征，破口位于升主动脉远端（StanfordA型），累及右肾动脉及双侧髂动脉。病例介绍患者入院后立即予特级护理，持续心电监护，鼻导管吸氧（3L/min），静脉泵入尼卡地平控制血压（目标值100-120/60-70mmHg），吗啡镇痛（5mg静脉推注），并紧急联系心外科会诊。11月16日上午10点，患者在全麻下行“升主动脉置换+主动脉弓部人工血管置换术（孙氏手术）”，术后转入ICU。这个病例几乎涵盖了主动脉夹层的典型特征：高血压未控制的病史、突发撕裂样疼痛、双上肢血压差异、多器官受累（下肢缺血），以及StanfordA型（最凶险类型）的影像学表现。它为我们提供了一个完整的护理观察与干预的“实战样本”。03护理评估护理评估面对张某某这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内识别危及生命的风险点，又要为后续干预提供全面依据。结合临床实践，我将评估分为三个层面：病史与诱因评估首先追问患者既往史、用药史及发病诱因：患者高血压病史10年，仅在头晕时服用“硝苯地平片”，未规律监测血压；发病前饮酒（酒精可致血管收缩、血压骤升）、情绪激动（与朋友争执），这些都是夹层发生的明确诱因。身体状况评估（核心）生命体征：入院时血压极高（205/120mmHg），心率快（118次/分），提示交感神经过度激活，需立即控制血压、降低心率以减少主动脉剪切力。周围血管灌注：双下肢皮温降低（右侧更明显），右侧足背动脉搏动弱（触诊分级2+/4+，左侧3+/4+），提示夹层累及髂动脉，下肢缺血；患者主诉“右腿发麻”，进一步验证了这一点。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者疼痛评分9分（0-10分），描述为“像有人用刀撕拉胸口”，疼痛部位从胸骨后延伸至腰背部，符合夹层沿主动脉走行扩展的特征。器官功能：急查肾功能示血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），尿常规蛋白（+），结合CTA提示右肾动脉受累，考虑肾灌注不足；心电图ST-T段无明显改变，心肌酶正常，暂排除心肌梗死。心理与社会评估患者意识清楚，但因剧烈疼痛和对手术的恐惧，表现出明显焦虑：“护士，我是不是快死了？”“手术风险有多大？”家属在旁抹泪，反复询问“能不能救过来”。这提示我们需同时关注患者及家属的心理状态，避免因情绪波动加重血压升高。04护理诊断护理诊断知识缺乏：缺乏高血压管理及夹层疾病相关知识（未规律服用降压药，不了解血压控制的重要性）。05潜在并发症：主动脉破裂、重要器官灌注不足（脑、肾、下肢）（StanfordA型夹层破裂风险高，已出现下肢及肾灌注异常）。03通过系统评估，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：01焦虑：与病情危重、对治疗及预后的不确定性有关（患者反复询问病情，家属情绪紧张）。04急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、夹层扩展刺激神经有关（NRS评分9分，患者主诉撕裂样疼痛）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“稳血压、控疼痛、防破裂、保灌注、安心理”。急性期护理（入院至手术前）目标：4小时内将血压控制在目标范围（100-120/60-70mmHg），疼痛评分降至≤3分，预防夹层破裂。血压管理（关键措施）：选用起效快、可滴定的血管活性药物（尼卡地平5mg/h起始，根据血压调整），联合β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg负荷量后0.05mg/kg/min维持）降低心率（目标55-70次/分）。每5-10分钟监测双上肢血压（右侧105/68mmHg，左侧100/65mmHg），记录差值（正常<10mmHg）。需注意：降压不可过急，避免脑、肾灌注不足（如患者出现头晕、少尿，需调整目标值）。镇痛护理：急性期护理（入院至手术前）遵医嘱予吗啡5mg静脉推注（必要时每30分钟重复），同时观察呼吸抑制（R<12次/分需警惕）。辅以非药物镇痛：调整病室光线至柔和，播放轻音乐（患者偏好古典乐），指导家属握住患者手轻声安慰。约1小时后，患者疼痛评分降至4分，自述“没那么撕心裂肺了”。绝对卧床与环境管理：告知患者“床上大小便，翻身需护士协助”，避免任何增加腹压的动作（如用力咳嗽、屏气）。床头抬高15（避免平卧位增加回心血量），保持环境安静（噪音<40分贝），减少探视（仅留1名家属陪同）。围手术期护理（手术当天）目标：保障手术安全，预防术后并发症（出血、低心排）。术前准备：配合医生完成备皮、配血（悬浮红细胞4U，血浆400ml），签署手术同意书时，向家属解释“孙氏手术是A型夹层的标准术式，但创伤大，术后可能出现渗血、器官功能障碍”，缓解其盲目乐观或过度恐惧。术后监护：患者返回ICU后，立即监测：体温35.8℃（低体温增加出血风险），予保温毯；动脉血压（桡动脉置管）110/70mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O；引流管引流量（纵隔引流管）30ml/h（正常<100ml/h）。每小时记录尿量（术后前4小时尿量分别为120ml、150ml、130ml，提示肾灌注良好）。恢复期护理（术后3天至转出ICU）目标：促进功能恢复，为转出做准备。早期活动指导：术后第2天，生命体征平稳（BP115/75mmHg，HR68次/分），予半卧位（30），协助双下肢被动活动（每2小时1次，每次10分钟），预防深静脉血栓。患者主诉“伤口有点疼，但能忍”，疼痛评分2分，予帕瑞昔布钠40mg静脉注射。心理支持：患者术后因气管插管无法说话，我们制作了“沟通卡片”（写有“口渴”“疼”“想翻身”等关键词），他指着“害怕”卡片时，我握住他的手说：“手术很成功，现在各项指标都稳定，您配合我们，很快就能拔管说话了。”拔管后，他说：“当时虽然不能说话，但你们的眼神和动作让我觉得安心。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理主动脉夹层的并发症是护理的“高危区”，需“眼观六路、耳听八方”。结合本例，我们重点关注以下4类：主动脉破裂（最致命）先兆表现：突发剧烈疼痛（评分>9分）、血压骤降（收缩压<90mmHg）、意识模糊、引流管短时间内引流量>200ml/h。应对措施：立即通知医生，开放2条静脉通路（补充血容量），准备紧急手术。本例患者术后第1天引流管引流量80ml/h，未达预警值，未发生破裂。脑灌注不足观察要点：意识状态（嗜睡→昏迷）、双侧瞳孔（是否等大等圆）、肢体活动（如右侧肢体无力）。本例患者术后清醒，双侧瞳孔3mm（对光反射灵敏），四肢活动正常，无异常。肾灌注不足监测指标：每小时尿量（<0.5ml/kg/h提示肾损伤）、血肌酐（术后第2天复查112μmol/L，较前下降）。本例通过维持血压稳定（避免肾动脉低灌注）和充分补液，肾功能逐渐恢复。下肢缺血加重评估方法：触摸足背动脉（右侧术后第1天搏动3+/4+，较术前改善）、观察皮温（双下肢皮温对称）、询问患者“腿还麻吗？”（患者答“好多了，能感觉到脚暖了”）。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任务”，而是贯穿全程的“生命教育”。我们针对不同阶段设计了重点内容：急性期（入院24小时内）核心信息：“绝对卧床的重要性”“如何配合控制血压”。具体指导：“您现在任何用力的动作（比如自己坐起来、大便时屏气）都可能让血管撕裂加重，所以小便用便盆，大便我们会给您开塞露，千万别自己使劲。”“血压计就在床头，我们每小时测一次，您看到数值降下来，说明治疗有效，别紧张。”围手术期（术前术后）术前：“手术需要您的配合——我们会给您打麻药，您睡一觉，醒来就在ICU了，身上可能有管子，别害怕，我们会帮您固定好。”术后：“拔管后要练习咳嗽（手按住伤口，深吸气后咳嗽），这样能把肺里的痰排出来，减少肺炎风险。”3.出院前（转出普通病房后）用药指导：“这是您的降压药（厄贝沙坦+美托洛尔），早上空腹吃，每天同一时间吃，不能漏服。如果忘记，不要补双倍，下次正常吃。”“血压要每天测2次（早晚），记在这个本子上，下次复查带来。”生活方式：“戒烟戒酒（您爱人说您每天抽20支烟，必须戒，我们可以联系戒烟门诊），低盐饮食（每天盐<5g，相当于一啤酒盖），避免剧烈运动（可以散步，每次不超过30分钟，心率不超过100次/分）。”围手术期（术前术后）随访计划：“术后1个月、3个月、6个月要复查主动脉CTA，有胸痛、头晕、腿麻要立即就诊，别耽误！”08总结总结回想起张某某出院时的场景：他穿着病号服站在护士站，手里提着一篮水果，说：“护士们，谢谢你们救了我。我现在每天按时吃药，血压控制在120/80mmHg，医生说恢复得很好。”那一刻，我深切体会到：急危重症护理不仅是技术的较量，更是对生命的敬畏与守护。主动脉夹层的护理是“多维度战争”——从急性期的“稳”到围手术期的“细”，再到恢复期的“教”，每一步都需要护