泌尿系结石急诊处理流程

泌尿系结石急诊处理流程演讲人：日期:06出院与随访目录01急诊初步评估02影像学诊断03急性疼痛管理04结石位置与大小处理策略05急诊干预措施01急诊初步评估病史采集详细询问患者是否有泌尿系结石病史、发作频率及治疗方式，包括药物、体外冲击波碎石或手术干预记录，以评估复发风险及潜在病因。既往结石病史了解患者日常水分摄入量、高草酸/高嘌呤饮食偏好（如菠菜、动物内脏）、长期药物使用（如钙剂、维生素D）及职业暴露（高温作业导致脱水），这些因素可能促进结石形成。饮食与生活习惯询问直系亲属中是否有泌尿系结石或代谢性疾病（如高尿酸血症、胱氨酸尿症）病史，遗传因素在结石发病中占重要地位。家族遗传倾向典型疼痛特征检查是否存在血尿（肉眼或镜下）、尿频、尿急、排尿困难，若合并发热、寒战需警惕感染性结石或肾盂肾炎等并发症。泌尿系统症状腹部触诊与叩诊重点检查肋脊角压痛、肾区叩击痛，排除腹膜刺激征以鉴别其他急腹症（如阑尾炎、胆囊炎）。评估肾绞痛是否表现为突发性腰背部剧痛、向腹股沟或会阴部放射，伴恶心呕吐，疼痛可能随体位变动而加剧，提示输尿管梗阻。症状与体征检查疼痛评分与分级分层管理策略根据评分结果分级处理，轻度（1-3分）可口服非甾体抗炎药，中度（4-6分）需静脉注射镇痛剂（如酮咯酸），重度（7-10分）联合阿片类药物（如吗啡）并密切监测呼吸抑制风险。03动态评估必要性在镇痛后30-60分钟复评疼痛变化，若持续不缓解需考虑结石嵌顿或合并感染，紧急安排影像学检查（如CT平扫）明确梗阻部位及程度。0201视觉模拟评分（VAS）采用0-10分量化患者疼痛强度，7分以上需优先镇痛，结合患者表情、体位及生命体征（如血压升高、心率增快）综合判断疼痛严重程度。02影像学诊断B超检查无创性诊断优势B超检查无需使用造影剂或辐射，适用于孕妇、儿童及肾功能不全患者，可快速筛查泌尿系结石的位置、大小及是否伴有肾积水。实时动态观察通过高频声波成像，能够动态观察结石随体位变化的移动情况，尤其适用于输尿管下段结石的定位诊断。局限性分析对于肥胖患者或肠道气体干扰严重的病例，B超分辨率可能降低，且难以准确判断结石的化学成分和精确测量微小结石（<3mm）。CT平扫（首选）CT平扫（非增强）能检出95%以上的泌尿系结石，可清晰显示结石的密度、体积、解剖位置及周围组织水肿情况，是诊断输尿管结石的金标准。高灵敏度与特异性三维重建技术应用辐射剂量控制通过薄层扫描（层厚0.5-1mm）结合三维重建，可立体呈现结石与尿路的关系，辅助制定手术方案，尤其适用于复杂性结石或解剖变异患者。低剂量CT（LDCT）已逐步推广，在保证诊断准确性的前提下将辐射量降低40%-60%，但仍需权衡儿童及年轻患者的重复检查风险。X线尿路平片钙化结石显影对含钙结石（如草酸钙、磷酸钙）检出率较高，可直观显示结石数量、形态及大致位置，常用于结石治疗后的随访复查。操作便捷与经济性诊断局限性检查时间短、成本低，适合基层医院开展，但需注意肠道准备以减少伪影干扰。对尿酸结石、胱氨酸结石等透X线结石不显影，且易受骨骼重叠或腹腔钙化灶影响，需结合其他影像学检查综合判断。03急性疼痛管理作用机制与优势推荐双氯芬酸钠（75mg肌注或栓剂）、酮咯酸（30mg静脉注射），需注意胃肠道副作用及肾功能不全患者慎用。常用药物及用法联合用药策略可与解痉药物（如间苯三酚）联用，协同缓解疼痛及输尿管平滑肌痉挛，缩短疼痛持续时间。NSAIDs通过抑制前列腺素合成，有效减轻结石引起的输尿管痉挛和炎症反应，镇痛效果优于单纯阿片类药物，且无成瘾性风险。非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类药物适应症与限制适用于NSAIDs疗效不佳的中重度疼痛，但需警惕呼吸抑制、便秘及药物依赖风险，尤其对慢性疼痛病史患者需严格评估。01药物选择与剂量盐酸哌替啶（50-100mg肌注）或吗啡（5-10mg皮下注射），需配合止吐药（如甲氧氯普胺）预防恶心呕吐。02监测与调整用药后需持续监测生命体征，疼痛缓解后应逐步减量，避免长期使用。03盐酸山莨菪碱（654-2，10mg肌注）或间苯三酚（40mg静脉滴注）可直接作用于输尿管平滑肌，降低蠕动频率，缓解梗阻性疼痛。平滑肌松弛作用通过减轻输尿管痉挛，可促进小于6mm的结石自然排出，需配合补液及体位调整。辅助排石效果山莨菪碱可能导致口干、心率加快，青光眼及前列腺肥大患者禁用；间苯三酚安全性较高，但需注意过敏反应。不良反应管理解痉药物04结石位置与大小处理策略肾结石（＜5mm观察/＞5mm干预）＜5mm结石保守治疗代谢评估与预防复发＞5mm结石主动干预对于直径小于5mm的肾结石，通常建议采取保守观察策略，通过增加液体摄入（每日饮水量＞2L）、口服α受体阻滞剂（如坦索罗辛）松弛输尿管平滑肌，促进结石自然排出。同时需定期复查超声或CT监测结石位置变化，评估是否出现肾积水或感染等并发症。若结石直径超过5mm或伴有梗阻、感染症状，需采取外科干预。首选体外冲击波碎石术（ESWL），适用于硬度较低的结石；对于较大（＞2cm）或复杂结石（如鹿角形结石），可采用经皮肾镜取石术（PCNL）或输尿管软镜碎石术（RIRS），具体方案需结合结石成分、患者解剖特点及肾功能综合评估。无论结石大小，均建议在急性期后完成24小时尿液成分分析及血生化检查，明确高钙尿症、高草酸尿症等代谢异常，针对性调整饮食（如低盐、低蛋白）或药物（如枸橼酸钾、噻嗪类利尿剂）以降低复发风险。输尿管结石（药物排石/体外碎石）适用于直径＜10mm的输尿管中下段结石，联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛、α受体阻滞剂（如坦索罗辛）扩张输尿管，并辅以水利尿（每日尿量＞2L）。治疗周期一般为2-4周，需密切随访影像学检查确认结石排出进度，避免长期梗阻导致肾功能损害。药物排石疗法（MET）针对输尿管上段结石或中段顽固性结石，若直径在5-15mm且无严重嵌顿，可选择ESWL。术前需通过CT评估结石硬度及周围组织情况，术后可能需留置双J管预防石街形成，并配合体位排石（如倒立位）提高成功率。体外冲击波碎石术（ESWL）对于ESWL失败、结石嵌顿伴严重水肿或合并感染的患者，需紧急行输尿管镜钬激光碎石术。术中需注意保护输尿管黏膜，术后留置支架管2-4周，同时预防性使用抗生素降低尿路感染风险。输尿管镜碎石术（URS）适用于大多数原发性或继发性膀胱结石，采用钬激光、气压弹道或超声碎石设备将结石粉碎后冲洗排出。若结石过大（＞4cm）或合并膀胱出口梗阻（如前列腺增生），需同期处理原发病因，避免术后复发。膀胱/尿道结石（腔镜取石）经尿道膀胱镜碎石术对于前尿道结石，可尝试注入利多卡因凝胶后轻柔推挤取出；后尿道结石则需推回膀胱后按膀胱结石处理。若结石嵌顿严重，需紧急行尿道镜碎石，避免尿道撕裂或假性憩室形成。尿道结石手法或器械取石儿童原发性膀胱结石多与营养不良相关，需优先纠正低蛋白饮食。手术首选微创经尿道途径，避免开放手术创伤；术后需长期随访尿流动力学及营养状态，预防复发。儿童膀胱结石的特殊处理05急诊干预措施体外冲击波碎石（ESWL）非侵入性治疗通过体外碎石机产生高能冲击波，经皮肤和软组织聚焦于结石，无需手术切口，适用于直径≤2cm的肾盂或输尿管上段结石。术后管理需密切监测排石情况，辅以止痛、利尿及抗感染治疗，部分患者需重复治疗或联合输尿管支架置入。适应症与禁忌症适用于肾功能正常、无尿路感染及凝血功能障碍的患者；禁忌症包括妊娠、严重肥胖、结石远端尿路梗阻及未控制的泌尿系感染。输尿管镜取石（URS）术中注意事项需评估输尿管通路是否通畅，术中避免暴力操作导致输尿管穿孔，必要时留置双J管预防狭窄或尿外渗。术后并发症防治常见并发症包括血尿、感染及输尿管损伤，术后需抗生素预防感染，并定期复查影像学确认无残留结石。微创内镜技术经尿道置入输尿管镜直达结石部位，结合激光或气压弹道碎石设备粉碎结石，适用于中下段输尿管结石或ESWL失败病例。经皮肾镜取石（PCNL）复杂性结石首选通过经皮肾通道建立工作鞘，直接穿刺肾脏集合系统碎石，适用于＞2cm的肾结石、鹿角形结石或合并肾积脓者。术前评估关键术中需超声或X线引导精准穿刺目标肾盏，避免胸膜或肠管损伤；术后重点关注出血、感染及肾周血肿，必要时行介入栓塞止血。需完善CT尿路造影（CTU）明确结石位置及肾盂解剖，评估凝血功能及心肺耐受性，必要时术前栓塞肾血管降低出血风险。技术要点与风险06出院与随访排石药物指导03利尿剂与水利尿建议鼓励每日饮水2.5-3升，可配合噻嗪类利尿剂减少钙排泄，但需注意电解质紊乱风险，尤其低钾血症的预防。02碱性枸橼酸盐制剂用于尿酸结石的溶石治疗，需长期服用以维持尿液pH值在6.5-7.0，服药期间需定期复查尿pH值及肾功能。01α受体阻滞剂（如坦索罗辛）通过松弛输尿管平滑肌促进结石排出，适用于输尿管下段结石，需遵医嘱每日固定时间服用，注意监测体位性低血压等副作用。饮食与生活习惯建议草酸钙结石患者需保持正常钙摄入（800-1200mg/日），避免低钙饮食反而增加草酸吸收，优先选择乳制品等优质钙源。钙摄入控制钠盐摄入应低于5g/日，高动物蛋白饮食会升高尿钙和尿酸，建议每日蛋白摄入量为0.8-1.0g/kg，以植物蛋白替代部分动物蛋白。限盐与限蛋白菠菜、坚果等高草酸食物需限制，痛风患者需减少内脏、海鲜等高嘌呤食物，同时禁饮含糖饮料及酒精。草酸与嘌呤管理01