2025 医学急危重症布氏杆菌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症布氏杆菌病护理课件01前言前言站在2025年的临床护理一线，我常想起去年冬天在感染科监护室参与救治的那位布氏杆菌病急危重症患者——他被送来时高热40℃，浑身颤抖，关节痛得直哼哼，家属攥着他的手直掉眼泪。那一刻我深刻意识到：布氏杆菌病（简称布病）虽被称为“懒汉病”，但急危重症型的凶猛程度远超常人想象。布病是由布鲁氏菌引起的人畜共患病，我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。近年来，随着畜牧业规模化发展及跨区域交易增多，2023年国家疾控中心数据显示，我国布病报告发病率已升至2.8/10万，其中急危重症比例较5年前上升12%，主要集中在内蒙古、新疆、甘肃等畜牧区。这类患者常因延误诊治进展为脑膜炎、心内膜炎、脓毒症等，死亡率可达5%-8%。前言作为直接接触患者的护理人员，我们不仅要掌握布病的病理机制、临床表现，更要具备“早识别、快干预、精护理”的能力。今天，我将结合一例急危重症布病患者的全程护理经验，与大家分享护理要点。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位48岁男性患者张某，主诉“持续高热伴全身关节痛10天，加重3天”。家属说他是内蒙古通辽的牧民，家里养了200多只羊，1个月前接生过3只小羊羔，当时没戴手套。现病史：患者10天前无诱因出现发热（最高39.5℃），伴寒战、乏力，自服“退烧药”后体温暂时下降，但反复；近3天体温升至40℃，膝关节、腰骶部疼痛剧烈，无法行走，伴头痛、恶心，今日出现意识模糊才急诊就医。查体：T40.2℃，P120次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；急性病容，意识模糊，定向力差；双侧膝关节肿胀（左膝周径较右侧大3cm），压痛（++），活动受限；颈抵抗（+），克氏征（±）；心肺听诊未闻及明显异常，腹软无压痛。123病例介绍实验室及辅助检查：血常规：WBC12.6×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb110g/L，PLT180×10⁹/L；炎症指标：CRP120mg/L，PCT0.8ng/mL；布病初筛：虎红平板试验（+++），试管凝集试验1:320（+）；血培养（5天后回报）：羊种布鲁氏菌生长；腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH₂O，白细胞150×10⁶/L（单核为主），蛋白0.8g/L，葡萄糖2.8mmol/L；膝关节MRI：双侧膝关节腔积液，滑膜增厚。诊断：布氏杆菌病（急危重症型）、神经型布病（脑膜炎）、骨关节型布病（膝关节感染）。03护理评估护理评估面对这样一位多系统受累的急危重症患者，我们的护理评估必须“全面+动态”。健康史评估通过与患者家属沟通，我们梳理出关键暴露史：患者长期接触羊只，1个月内有接羔史（布鲁氏菌最易通过皮肤黏膜、眼结膜感染的场景）；既往体健，无慢性病史，未接种过布病疫苗；发病初期曾在当地诊所按“感冒”治疗，仅用退烧药，未规范使用抗生素。身体状况评估采用“从头到脚”系统评估法：生命体征：高热、心动过速（感染性休克前期表现）；神经系统：意识模糊、颈抵抗，提示脑膜受累；运动系统：膝关节肿胀疼痛、活动受限，符合布病典型骨关节损害；循环系统：血压偏低（98/60mmHg），需警惕感染性休克；其他：乏力、食欲差（10天体重下降3kg），提示营养消耗。心理社会评估患者清醒时反复说“耽误了，早知道……”，家属因担心预后（听说“布病会瘫”）焦虑失眠，甚至自责未及时送医。经济方面，患者是家庭主要劳动力，治疗费用（初步估算需2-3万元）给家庭带来压力。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断：体温过高：与布鲁氏菌感染引起的全身炎症反应有关（依据：T40.2℃，寒战，WBC及CRP升高）。急性疼痛（关节、头痛）：与布鲁氏菌侵犯骨关节、脑膜导致局部炎症及组织损伤有关（依据：膝关节肿胀压痛，颈抵抗，患者主诉“骨头像被针扎”）。活动无耐力：与高热、疼痛、营养摄入不足及肌肉关节功能障碍有关（依据：无法行走，10天体重下降3kg）。潜在并发症：感染性休克、神经功能障碍（瘫痪/癫痫）、心内膜炎（依据：血压偏低，脑膜刺激征阳性，布鲁氏菌易侵犯心内膜）。焦虑：与疾病进展快、担心预后及经济负担有关（依据：患者反复询问“能治好吗”，家属夜间多次找护士确认病情）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环方案，核心是“控制感染、缓解症状、预防并发症、心理支持”。体温过高目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常。措施：物理降温：冰袋置于腋下、腹股沟（避开枕后、腹部），每30分钟更换位置；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；高热伴寒战者，暂不擦浴，予保暖（加盖薄被），避免血管收缩加重缺氧。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血倾向），用药后30分钟测体温并记录；注意观察有无出汗过多、血压下降（本例患者用药后出汗多，及时补充口服补液盐）。感染控制：严格按医嘱使用多西环素（100mgbid）+利福平（600mgqd）联合抗感染，观察药物不良反应（如多西环素的胃肠道反应、利福平的肝毒性），定期复查肝功能（本例患者用药第5天ALT升至85U/L，予加用护肝片后恢复）。体温过高环境与监测：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%；每2小时测体温1次，绘制体温单，观察热型（本例呈弛张热，符合布病特点）。急性疼痛目标：24小时内疼痛评分（NRS）从8分降至5分以下，3天内降至3分以下。措施：体位护理：膝关节疼痛者取平卧位，膝下垫软枕（抬高15），减少关节压力；头痛伴颈抵抗者取头高脚低15-30（降低颅内压），避免突然转头。药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（非甾体抗炎药），观察胃肠道反应（本例患者用药后无不适）；神经痛明显时，加用维生素B1（10mgtid）+甲钴胺（0.5mgtid）营养神经。非药物干预：膝关节局部冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；头痛时予太阳穴按摩（用指腹顺时针轻揉），播放轻音乐分散注意力；与患者沟通时语速放缓，避免强光、噪音刺激（本例患者说“轻音乐让我没那么烦躁”）。活动无耐力目标：1周内可床边坐立5分钟，2周内可扶拐行走10米。措施：营养支持：评估患者饮食偏好（本例喜面食），予高热量、高蛋白、高维生素饮食（如牛肉粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），少量多餐（每日6餐）；食欲差时，遵医嘱予静脉营养（脂肪乳+氨基酸），监测白蛋白（本例入院时32g/L，2周后升至38g/L）。渐进式活动：急性期（前3天）绝对卧床，协助翻身（每2小时1次），被动活动四肢（踝泵运动、膝关节屈伸）；体温正常后（第4天），指导床上坐起（从30开始，每日增加10），每次10分钟；第7天，协助床边坐立（家属搀扶），逐渐过渡到站立；第10天，使用助行器在病房内短距离行走（每次5分钟，每日3次）。潜在并发症目标：住院期间不发生感染性休克、严重神经功能障碍或心内膜炎。措施：感染性休克监测：每小时测血压、心率、尿量（本例留置尿管，记录每小时尿量）；观察皮肤温度（温暖/湿冷）、意识状态（从模糊到清醒是好转标志）；若血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h，立即通知医生（本例第2天血压最低85/55mmHg，予补液后回升）。神经功能监测：每4小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（本例双侧等大等圆，对光反射灵敏）、脑膜刺激征（颈抵抗第5天消失）；观察有无抽搐（布鲁氏菌脑膜炎易诱发癫痫），床边备开口器、压舌板；本例未发生抽搐。心内膜炎预警：每日听诊心脏杂音（本例未闻及），监测B型钠尿肽（BNP）、心脏超声（入院第3天查心脏彩超未见赘生物）。焦虑目标：3天内患者及家属焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下。措施：信息透明：每日晨交班后，由责任护士用通俗语言讲解病情（如“您的发热是因为细菌在血液里繁殖，现在用的药能杀死细菌”），并展示体温单、炎症指标变化（本例第3天CRP降至80mg/L，家属看到后明显放松）。心理支持：鼓励患者表达感受（他说“我怕治不好，家里的羊没人管”），回应“我们理解您的担心，现在治疗很及时，很多类似患者都恢复了”；安排同病房已康复的布病患者分享经历（一位大叔说“我当时也疼得动不了，现在能回家放羊了”）。经济支持：联系医院社工部，协助申请牧区居民医疗救助（本例最终报销比例从60%提升至80%）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理布病急危重症的并发症往往“悄无声息却致命”，我们总结了3类高危并发症的观察要点及应对：神经型并发症（脑膜炎/脊髓炎）观察：除头痛、颈抵抗外，注意有无肢体麻木/无力（本例第4天诉左下肢麻木，立即报告医生，加做腰椎MRI提示脊髓轻度水肿）、大小便失禁、视力下降（布鲁氏菌可侵犯视神经）。护理：肢体麻木者予软枕垫于足下防垂足；大小便失禁者及时清洁会阴，使用造口粉+透明贴保护皮肤（本例未发生压疮）；视力下降者提供“盲杖”，协助如厕（家属起初不理解，护士演示后配合）。心血管型并发症（心内膜炎/心肌炎）观察：若患者出现胸痛、心悸、呼吸困难，或听诊闻及新出现的心脏杂音（如主动脉瓣区收缩期杂音），需警惕心内膜炎；心肌炎则表现为CK-MB、肌钙蛋白升高。护理：限制活动（心内膜炎患者需绝对卧床4-6周），避免用力排便（予缓泻剂）；遵医嘱使用抗生素时，注意控制输液速度（每分钟30滴以内，减轻心脏负荷）。骨关节型并发症（化脓性关节炎/脊柱炎）观察：关节红肿热痛加重（本例膝关节周径第2天增大至4cm）、活动完全受限，或出现腰背部剧痛（脊柱炎表现），需警惕化脓。护理：关节制动（用支具固定），避免负重；若超声提示关节腔大量积液，协助医生行关节腔穿刺抽液（本例第5天抽液10ml，培养出布鲁氏菌），术后加压包扎，观察渗液情况。07健康教育健康教育出院前3天，我们针对患者（牧民）的特点，制定了“三阶段”健康教育方案，用“说-演示-反馈”模式确保掌握。急性期（住院期）疾病知识：用图片讲解布鲁氏菌的传播途径（接触病畜分泌物→皮肤黏膜感染），强调“接羔/处理流产胎儿时必须戴手套、口罩，事后用肥皂水洗手”（患者说“以前觉得麻烦，现在知道命更重要”）。用药指导：强调“必须足疗程用药（6周），不能自行停药”（布病易复发），告知药物副作用（如利福平会使尿液变红，属正常）。恢复期（出院后1-3个月）活动指导：避免重体力劳动（如搬羊饲料），3个月内不接触牛羊；关节疼痛者坚持做康复锻炼（如直腿抬高、股四头肌收缩），每周复查膝关节超声。症状监测：若再次发热（＞37.5℃）、关节痛加重，立即返院（我们给患者留了科室电话，出院后第2周他因“嗓子疼”来电咨询，指导其查血常规排除复发）。长期预防个人防护：发放“牧民防护包”（含手套、口罩、消毒喷雾），示范“接羔七步防护法”（戴手套→穿围裙→戴护目镜→处理后脱手套→洗手→消毒工具→换洗衣物）。畜群管理：建议联系当地兽医对羊群进行布病筛查（淘汰阳性羊），定期对羊圈消毒（用2%氢氧化钠溶液）。08总结总结回顾张某的护理全程，从入院时的高热昏迷到出院时能自行行走，我最深的体会是：急危重症布病的护理，既要“精”——精准评估、精细干预，又要“暖”