2025 医学急危重症呼吸科急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症呼吸科急救护理课件01前言前言站在2025年的急诊呼吸监护室（RICU）门口，消毒水的气味混着仪器的蜂鸣，我总想起十年前刚入职时带教老师说的那句话：“呼吸科的急危重症，争的是分秒间的氧气。”这里的患者可能是因误吸窒息的老人，可能是突发肺栓塞的术后患者，也可能是重症肺炎进展为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的青壮年——他们的共同点，是呼吸功能已逼近崩溃边缘，而护理团队的每一次评估、每一项操作、每一秒观察，都可能成为逆转病情的关键。随着老龄化加剧、新发呼吸道传染病的潜在风险（如2023年某型冠状病毒变异株引发的重症潮），以及慢性呼吸系统疾病急性加重病例的增多，2025年的呼吸科急救护理已从“被动应对”转向“精准化、多维度干预”。我们不仅要掌握高流量氧疗、有创/无创机械通气等核心技术，更要关注患者的整体状态：从痰液的性状判断感染控制情况，从指脉氧的波动捕捉早期呼吸衰竭信号，从家属的焦虑中传递信任……这是一场与死神的“呼吸接力”，而护理，正是这场接力中最贴近患者的“第一棒”。02病例介绍病例介绍去年冬天，RICU收了一位让我印象深刻的患者——42岁的张女士。她因“发热伴咳嗽7天，呼吸困难3天”急诊入院。家属说她平时身体不错，就是“有点胖”（BMI28.5），7天前受凉后开始咳黄痰，自行服用头孢后没好转，3天前突然喘得躺不下，夜间只能半坐着睡，来院时已经说不出整句话，嘴唇发紫，手指掐着胸口直抖。急诊查血气分析：pH7.29，PaO₂52mmHg（吸空气），PaCO₂48mmHg；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主，符合“重症肺炎”“ARDS”表现；血常规白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%；PCT（降钙素原）2.3ng/ml（提示细菌感染）。入院时心率128次/分，呼吸36次/分，血压135/85mmHg，SpO₂（指脉氧）78%（吸纯氧）。值班医生当机立断：“气管插管，有创机械通气，收入RICU。”病例介绍推平车进病房时，张女士的丈夫攥着我的袖子问：“护士，她能挺过来吗？”他的手冰凉，我能感觉到他在发抖。那一刻我知道，我们不仅要救患者的命，还要护着家属的希望。03护理评估护理评估面对张女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的核心问题（如缺氧），又要系统排查潜在风险（如循环、内环境紊乱）。主观资料张女士意识模糊，但能间断表达“憋得慌”“胸口压着石头”；家属补充：患者近3天几乎没吃东西，尿量减少（每日约500ml），既往无高血压、糖尿病史，否认药物过敏。客观资料生命体征：T38.9℃（感染未控制），P132次/分（代偿性增快），R38次/分（呼吸窘迫），BP138/90mmHg（应激性升高），SpO₂82%（经口气管插管接呼吸机，FiO₂60%）。呼吸系统：双肺可闻及广泛湿啰音，气道内可见大量黄色黏痰（深部吸痰时涌出），胸廓起伏浅快，气管插管深度22cm（距门齿），固定良好。循环系统：颈静脉无怒张，四肢皮肤湿冷（末梢循环差），毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）。其他系统：双下肢无水肿，肠鸣音减弱（1次/分，可能与感染、缺氧导致的胃肠功能抑制有关），留置尿管引出淡黄色尿液30ml/h（提示肾灌注尚可）。辅助检查动态入院2小时后复查血气：pH7.35，PaO₂85mmHg（FiO₂60%），PaCO₂42mmHg（呼吸机参数：Vt450ml，RR20次/分，PEEP8cmH₂O）；乳酸2.8mmol/L（轻度升高，提示组织缺氧）；BNP（脑钠肽）120pg/ml（排除心源性肺水肿）。心理社会评估张女士清醒时眼神焦虑，对气管插管不耐受（有自主拔管倾向）；丈夫因工作原因长期在外，此次全程陪同，反复询问“什么时候能拔管”“会不会留后遗症”，显示出明显的信息缺乏和恐惧。这场评估像拼一幅“生命拼图”——每一个数据、每一句主诉、每一个细微体征，都是关键的碎片，拼起来才能看清患者当前的“危险地图”。04护理诊断护理诊断01020304依据：PaO₂降低（52mmHg→85mmHg），SpO₂需高浓度氧维持，双肺湿啰音。1.气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤（ARDS）、肺内分流增加有关依据：气管插管开放气道（VAP高危因素），呼吸机PEEP8cmH₂O（气压伤风险），卧床、肥胖（DVT高危）。3.潜在并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）、气压伤、深静脉血栓（DVT）依据：气道内大量黄黏痰，吸痰间隔缩短至每2小时1次，听诊痰鸣音明显。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱（镇静/插管）有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按Maslow需求层次排序）：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、机械通气镇静有关依据：BMI28.5（肥胖增加压力性损伤风险），SpO₂波动时需频繁调整体位，皮肤潮湿（出汗多）。焦虑与呼吸困难、环境陌生、缺乏疾病认知有关依据：患者清醒时烦躁（RASS评分+2），家属反复询问病情，睡眠质量差（夜间觉醒次数≥3次）。这些诊断不是孤立的——气体交换受损会加重缺氧，导致痰液更黏稠（清理呼吸道无效）；而痰液潴留又会进一步恶化气体交换，形成恶性循环。护理的核心，就是打破这种循环，阻断病情进展。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期”的目标：48小时内降低FiO₂至40%以下（改善氧合），72小时内气道分泌物变稀、量减少（每日吸痰总量＜100ml），7天内无VAP、气压伤等并发症，患者RASS评分维持-1~0（镇静适度），家属焦虑评分（GAD-7）＜10分。改善气体交换：精准调控呼吸机，动态监测氧合措施1：采用“肺保护性通气策略”。初始设置Vt（潮气量）6ml/kg（张女士体重70kg，Vt420ml），PEEP从8cmH₂O逐步上调至10cmH₂O（根据P-V曲线确定最佳PEEP），维持平台压＜30cmH₂O（避免气压伤）。每2小时评估呼吸力学（顺应性、气道阻力），根据血气调整参数。01措施2：实施“每日唤醒计划”。每日上午10点暂停镇静（丙泊酚），评估患者意识（RASS0~+1）、自主呼吸能力（浅快呼吸指数f/Vt＜105），若符合则尝试SBT（自主呼吸试验）。张女士第3天SBT成功，顺利拔管。02措施3：俯卧位通气。考虑到ARDS患者俯卧位可改善氧合，我们在她上机后12小时开始实施，每日12小时（8:00-20:00）。操作前确认管路固定（气管插管、尿管、深静脉置管），头面部垫软枕防压疮，每2小时检查受压部位皮肤。03促进痰液排出：“湿化-振动-吸引”三步法湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），气道内滴注0.9%氯化钠溶液（每2小时5ml），避免痰液结痂。振动排痰：每日3次使用振动排痰仪（频率20Hz，时间10分钟/次），从肺底向肺尖叩击，促进痰液松动。精准吸痰：吸痰前予纯氧2分钟（预防低氧），选择外径＜气管插管1/2的吸痰管（12Fr），深度不超过气管插管末端1cm（避免损伤气道），每次吸痰时间＜15秒。张女士的痰液从第2天的“黄色黏痰”转为第4天的“白色稀痰”，吸痰间隔延长至4小时/次。并发症预防：多维度干预VAP预防：严格手卫生（接触患者前后均用速干手消），抬高床头30（防误吸），每日口腔护理4次（氯己定溶液），定期评估拔管指征（越早拔管，VAP风险越低）。张女士住院10天，痰培养始终未检出致病菌。气压伤监测：每小时听诊双肺呼吸音（若一侧减弱警惕气胸），观察胸廓是否对称，动态复查床旁胸片。DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC）每日12小时，低分子肝素4000IU皮下注射qd（无出血禁忌），每日评估双下肢周径（差值＞2cm提示血栓）。皮肤护理：“动态评估+分层防护”每2小时翻身（使用气垫床），重点观察骶尾部、耳廓、颧骨（俯卧位时），用赛肤润涂抹受压部位。因张女士出汗多，及时更换潮湿的床单、中单，保持皮肤干燥。住院期间未发生Ⅰ期及以上压力性损伤。心理支持：“患者-家属-护士”三角沟通对患者：拔管后用写字板、手势沟通，每次操作前解释（“现在给您拍背排痰，可能有点难受，坚持1分钟”），鼓励她“今天氧合比昨天好，您很棒”。对家属：每日10:00进行“家属沟通会”，用通俗语言讲解病情（“阿姨，您看这个曲线，氧饱和度稳定了，说明肺在慢慢恢复”），展示痰液性状变化（“痰变稀了，感染控制得不错”），并教他们做简单的手部按摩（“下午可以给她捏捏手，她能感觉到的”）。张女士丈夫后来告诉我：“以前看你们忙，不敢多问，现在每天知道情况，心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张女士的治疗过程中，我们最警惕的是3类并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）观察要点：体温＞38.5℃（排除其他感染源）、气道分泌物增多变脓、白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、胸片出现新的浸润影。护理应对：一旦怀疑VAP，立即留取痰培养（深部吸痰管），加强口腔护理（改用4%碳酸氢钠溶液，抑制真菌），必要时协助医生调整抗生素。气压伤（如气胸、纵隔气肿）观察要点：突然的SpO₂下降、呼吸机报警（气道高压）、患侧呼吸音消失、皮下气肿（触摸颈部有“捻发感”）。护理应对：立即通知医生，准备胸腔穿刺包，持续监测生命体征，若行胸腔闭式引流，需固定好引流管（避免打折、脱落），观察水柱波动（正常4-6cm）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%。护理应对：严格记录24小时出入量（尤其是利尿剂使用后），限制液体入量（每日入量=前一日尿量+500ml），监测血电解质（高钾血症是AKI最危险的并发症）。这些并发症就像藏在暗处的“地雷”，而护理的“排雷”关键在于“早发现、早干预”。张女士住院期间曾出现一次体温38.6℃，我们立即留痰培养，结果提示“铜绿假单胞菌”，配合医生调整抗生素（美罗培南+头孢他啶）后，48小时内体温降至正常。07健康教育健康教育从张女士拔管的那天起，健康教育就开始了——这不是“出院前的最后一课”，而是贯穿整个康复期的“生命教育”。急性期（拔管后1-3天）01呼吸训练：教她做“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时缩唇缓慢呼出，5分钟/次，3次/日），改善呼吸效率。02咳嗽技巧：指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳出深部痰液），避免无效咳嗽导致的疲劳。03活动指导：从床上坐起（30分钟/次）→床边站立（5分钟/次）→室内行走（10米/次），循序渐进，避免突然用力（防肺大泡破裂）。出院前（住院7-10天）010203用药指导：详细讲解抗生素（“莫西沙星每天1片，饭后吃”）、祛痰药（“桉柠蒎肠溶软胶囊要整粒吞，不能嚼”）的用法、副作用（如抗生素可能引起腹泻，需及时联系医生）。复诊计划：强调“出院后1周复查胸片、血气”“若出现发热、呼吸困难加重，立即急诊”。生活方式干预：建议减重（目标BMI＜24）、戒烟（张女士丈夫主动说“我也戒，给她做榜样”）、接种流感疫苗（降低呼吸道感染风险）。家属教育教会家属“简易排痰法”（手掌空心从下往上叩背）、“指脉氧监测”（居家备指脉氧仪，SpO₂＜93%需就医）。提醒“避免让患者接触冷空气、油烟”“饮食清淡，多吃高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（蔬菜、水果）”。张女士出院那天，特意给护理站送了一束百合。她拉着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，是你们在我最喘的时候，帮我把氧气一点点‘抢’回来。”那一刻，所有的熬夜、吸痰时溅到身上的痰液、安抚家属时的耐心，都值了。08总结总结从张女士的案例中，我深刻体会到：急危重症呼吸科的急救护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要熟稔呼吸机参数的调整、气道管理的细节，也