2025 医学急危重症髌骨骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症髌骨骨折护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头康复科的患者扶着助行器慢慢练习行走，我总想起三年前那个暴雨夜——急诊送来了一位髌骨粉碎性骨折的卡车司机。他攥着我的手说：“护士，我还能开卡车吗？”那时我便深刻意识到，髌骨骨折绝非“摔一跤”那么简单。作为连接股骨与胫骨的“膝部纽扣”，髌骨不仅是伸膝装置的核心结构，更是下肢功能的关键枢纽。急危重症范畴下的髌骨骨折，往往合并高能量损伤（如车祸、高处坠落），常伴随软组织严重挫伤、关节腔积血，甚至合并颅脑或胸腹损伤，其救治与护理需争分夺秒。近年来，随着交通伤、运动伤的增多，髌骨骨折发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势。数据显示，30-50岁劳动人群占比超60%，这意味着每一例髌骨骨折背后，可能是一个家庭经济支柱的暂时“崩塌”。护理工作在此过程中绝非“执行医嘱”那么单一——从急诊分诊时的快速评估，到围手术期的疼痛管理，再到康复期的功能重建，每一个环节都直接影响患者的预后质量。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享急危重症髌骨骨折护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍记得2023年10月的一个雨夜，急诊平车推进来一位38岁男性患者张某。他是长途货车司机，当晚在高速上因避让突然变道的轿车紧急刹车，膝盖重重撞在方向盘上。主诉“右膝剧烈疼痛，无法活动”，表情痛苦，额头满是冷汗。入院时查体：体温36.8℃，心率102次/分（应激状态），呼吸20次/分，血压135/85mmHg；右膝明显肿胀，皮肤可见散在瘀斑，髌骨处压痛（+++），可触及骨擦感，浮髌试验阳性（关节腔积血），足背动脉搏动正常，远端皮肤感觉无异常。辅助检查：右膝正侧位X线提示“髌骨中下段粉碎性骨折，骨折块分离约2.5cm”；CT三维重建显示“髌骨骨折累及关节面，移位明显”；血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（应激性升高），D-二聚体0.8mg/L（轻度升高，需警惕血栓风险）。123病例介绍治疗方案：患者无其他系统损伤（头颅CT、腹部B超未见异常），急诊完善术前准备后，于伤后6小时在腰硬联合麻醉下行“髌骨骨折切开复位张力带内固定术”，术中清除关节腔积血约80ml，复位后C臂机确认关节面平整，术后石膏托外固定于屈膝15位。03护理评估护理评估接诊张某后，我们立即启动急危重症护理评估流程，从“生理-心理-社会”多维度全面分析：生理评估生命体征：入院时心率偏快（102次/分），与疼痛、应激有关；血压正常范围，无休克表现；呼吸平稳，无胸肺损伤证据。局部情况：右膝肿胀程度（周径较左侧增粗4cm）、皮肤温度（皮温稍高，提示炎症反应）、瘀斑范围（膝关节前侧5cm×7cm）；关节活动度（主动/被动伸膝不能）；远端血运（足背动脉搏动2+，甲床充盈时间2秒，正常）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛8分（“像有人拿锤子砸膝盖”），属于重度疼痛，需紧急干预。心理社会评估张某是家庭主要经济来源（妻子全职照顾2岁幼儿），入院后反复询问“多久能开车”“会不会留后遗症”，可见其对预后的焦虑；家属虽配合治疗，但因经济压力（货车停运每日损失约800元）表现出沉默，需关注家庭支持系统。辅助检查动态分析术后第1天复查血常规：白细胞9.8×10⁹/L（逐渐回落），C反应蛋白35mg/L（提示炎症反应）；D-二聚体1.2mg/L（较前升高，需加强血栓预防）；X线提示内固定位置良好，无移位。评估小结：患者为高能量损伤导致的髌骨粉碎性骨折，存在急性疼痛、躯体活动障碍等问题，需重点关注疼痛管理、血栓预防及心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：01躯体活动障碍：与膝关节制动、疼痛及肌肉萎缩风险有关（主动/被动活动受限）。03焦虑：与担心预后、经济压力及角色功能丧失有关（反复询问康复时间）。05急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及关节腔积血有关（NRS评分8分）。02有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定压迫、局部血液循环障碍有关（右膝肿胀明显，石膏边缘皮肤发红）。04潜在并发症：深静脉血栓形成（D-二聚体升高、制动）、关节僵硬（长期固定）、切口感染（开放性损伤虽无，但手术切口存在感染风险）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并落实个性化护理措施。急性疼痛（目标：48小时内NRS评分≤3分）措施：药物镇痛：术后遵医嘱予帕瑞昔布40mg静脉注射（Q12h），联合口服塞来昔布200mg（Bid），注意观察胃肠道反应（如恶心、黑便）；疼痛高峰时（术后6-12小时），配合冰敷（冰袋包裹毛巾，每次20分钟，间隔1小时），降低局部代谢率，减轻肿胀和疼痛。非药物干预：指导患者使用“深呼吸-想象放松法”——闭眼深呼吸（鼻吸4秒，口呼6秒），想象自己在驾驶卡车行驶于平坦公路，转移疼痛注意力；夜间疼痛影响睡眠时，调整病房光线至柔和，播放白噪音（如雨声），营造舒适环境。急性疼痛（目标：48小时内NRS评分≤3分）（二）躯体活动障碍（目标：术后2周内完成直腿抬高训练，4周内扶拐部分负重行走）措施：早期床上活动（术后24小时）：指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），促进下肢血液循环；股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组30次，每日4组），预防肌肉萎缩。渐进式关节活动（术后72小时，肿胀消退后）：在康复治疗师指导下，使用CPM机（持续被动运动），起始角度0-30，每日2次，每次30分钟，逐步增加至0-60（术后1周）；过程中密切观察患者疼痛反应，若NRS＞4分则暂停，调整角度。负重训练（术后4周，X线提示骨痂形成）：协助患者使用双拐，患侧足尖轻触地面（负重≤10kg），每日3次，每次10分钟，逐步过渡到部分负重（术后6周）。皮肤完整性维护（目标：住院期间皮肤无压疮、破损）措施：石膏护理：术后石膏未干时，用软枕垫高右膝（高于心脏20cm），避免用手按压石膏表面（防止压痕）；石膏干固后，检查边缘是否有压迫（如皮肤发红、患者主诉“石膏磨得慌”），及时修剪边缘或垫软棉垫。皮肤观察：每日2次检查石膏覆盖区皮肤（用手电筒透射石膏缝隙），观察有无发红、水疱；指导患者家属用棉签轻触石膏边缘皮肤，询问患者是否有“刺痛感”（早期压疮信号）。（四）焦虑干预（目标：3日内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分）措施：信息透明化：用通俗语言向患者及家属讲解手术效果（“关节面复位良好，愈合后功能影响小”），展示同类患者康复案例（如45岁患者术后3个月恢复驾驶）；发放《髌骨骨折康复手册》，明确各阶段目标（“2周练抬腿，4周学走路，3个月正常活动”）。皮肤完整性维护（目标：住院期间皮肤无压疮、破损）经济支持协调：联系医院社工部，协助申请“急危重症患者医疗救助基金”，缓解货车停运的经济压力；鼓励家属参与护理（如协助踝泵训练），增强家庭支持感。（五）并发症预防（目标：住院期间无深静脉血栓、关节僵硬及感染）措施：血栓预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（Qd）；监测D-二聚体变化（术后第3天降至0.9mg/L）。关节僵硬预防：强调“动与静”平衡——石膏固定期间，保持膝关节于功能位（15微屈），避免过伸导致股四头肌紧张；拆除石膏后（术后6周），指导主动屈膝训练（用手辅助抱膝，逐步增加角度），配合热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）软化组织。皮肤完整性维护（目标：住院期间皮肤无压疮、破损）感染防控：观察切口渗液情况（术后第1天渗血约5ml，第2天无渗液），每日换药时严格无菌操作；监测体温（术后3天内体温≤38.5℃为吸收热，若持续＞38.5℃需警惕感染）；指导患者勿抓挠切口，保持敷料干燥。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症髌骨骨折患者因创伤重、制动时间长，并发症风险高于普通骨折，需“早识别、早干预”。深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀加重（周径较健侧增粗＞2cm）、皮肤发红发热、腓肠肌压痛（Homan征阳性）；若患者突发胸痛、呼吸困难，需警惕肺栓塞（PE）。护理：除前述预防措施外，一旦发现DVT迹象，立即抬高患肢（高于心脏20cm），禁止按摩（防止血栓脱落），通知医生完善下肢血管超声，必要时予抗凝或溶栓治疗。关节僵硬观察要点：拆除石膏后，主动屈膝角度＜90（正常135），关节活动时“发紧”“卡住”感。护理：早期CPM机训练是关键！曾遇到一位患者因怕疼拒绝CPM，术后3个月屈膝仅60，后来通过手法松解+强化训练才恢复。因此需反复向患者强调：“现在多疼1分，将来功能多好1分”。切口感染观察要点：切口周围红肿（范围＞2cm）、渗液增多（脓性）、局部皮温升高（＞对侧3℃）、体温持续＞38.5℃。护理：加强换药（必要时细菌培养+药敏），保持切口干燥；若出现感染，遵医嘱升级抗生素，严重时需拆除部分缝线引流。07健康教育健康教育康复不是“出院就结束”，而是一个持续3-6个月的过程。我们为张某制定了分阶段健康教育计划：住院期（术后1-2周）饮食指导：早期（1-3天）清淡易消化（粥、面条），避免胀气；中期（4-14天）高蛋白（鱼、鸡蛋）+高钙（牛奶、豆制品）+维生素（新鲜果蔬），促进骨痂生长；忌烟酒（影响骨折愈合）。功能锻炼重点：强调“每天进步5”——CPM角度每日增加5，股四头肌收缩从每组30次增至50次。出院后（术后2-6周）活动限制：避免患膝过度屈曲（如蹲马桶）、长时间下垂（如久坐）；上下楼梯“先健侧后患侧”（上楼梯健腿先上，下楼梯患腿先下）。复诊计划：术后2周拆线，4周、8周、12周复查X线，根据骨愈合情况调整负重；若出现切口渗液、疼痛突然加重，立即就诊。康复后期（术后3-6个月）职业回归指导：针对货车司机职业，建议术后4个月开始短时间驾驶（每次＜1小时），佩戴护膝保护；6个月后复查膝关节MRI（评估软骨修复情况），若无异常可恢复全职工作。01长期注意事项：控制体重（每超重1kg，膝关节压力增加3kg），避免剧烈运动（如跳跃、急转），每年体检时关注膝关节退行性变。02张某出院时，我送了他一张“康复进度表”，让他每周记录屈膝角度、疼痛评分。后来他告诉我：“护士，我今天能自己蹲下来抱孩子了！”那一刻，所有的护理细节都有了意义。0308总结总结从急诊室的紧急评估，到手术室的无缝衔接，再到康复期的全程陪伴，髌骨骨折护理是一场“生命的接力赛”。急危重症背景下，我们不仅要关注骨折本身，更要看到