2025 医学急危重症丙肝急救护理课件

2025医学急危重症丙肝急救护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊室的走廊里，消毒水的气味混着仪器的蜂鸣声，我总想起去年冬天那个深夜——一位52岁的丙肝患者因呕血、意识模糊被推进抢救室时，家属攥着我白大褂的手在发抖：“大夫，他之前只是说肝区疼，怎么突然就这么严重了？”这个问题，像一根针，扎进了我对急危重症丙肝护理的思考里。丙型肝炎病毒（HCV）感染是全球公共卫生难题，世界卫生组织数据显示，全球约1.5亿人慢性感染HCV，其中15%-30%会在20年内进展为肝硬化，5%最终发展为肝细胞癌。而在我国，随着直接抗病毒药物（DAA）的普及，丙肝治愈率已超95%，但仍有部分患者因漏诊、未规范治疗或合并其他疾病（如酒精肝、糖尿病），进展为肝衰竭、肝硬化失代偿等急危重症。此时，护理团队的快速反应、精准评估与个性化干预，往往是患者生死线的“最后一道闸”。前言今天，我想以亲身参与的一例急危重症丙肝患者救治过程为线索，和大家分享急危重症丙肝急救护理的全流程——从接到患者的第一刻，到病情稳定后的健康教育，每一步都需要“既见病，更见人”。02病例介绍病例介绍2024年12月18日23:15，急诊绿色通道推进一位男性患者，主诉“反复呕血2小时，意识模糊10分钟”。患者家属说：“他5年前查出来丙肝，但觉得没症状就没治疗，最近3个月总说乏力、肚子胀，今天晚饭后突然吐了两大口血，还说胡话……”现病史：患者52岁，慢性丙肝病史5年，未规律抗病毒治疗；近1月出现纳差、尿黄，未重视；2小时前无诱因呕出暗红色血液约500ml，伴黑便1次（量约200g），10分钟前呼之不应。查体：T36.8℃，P125次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；意识模糊，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿；扑翼样震颤（+）。辅助检查：病例介绍血常规：Hb65g/L（正常130-175g/L），PLT50×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；肝功能：ALT450U/L（正常0-40），AST520U/L，总胆红素320μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素210μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55）；凝血功能：PT22秒（正常11-14），INR1.8；HCVRNA定量：8.2×10⁶IU/ml（高病毒载量）；腹部CT：肝硬化、脾大（长径15cm）、门静脉高压（门脉主干内径1.6cm）、腹腔积液（最深约8cm）。病例介绍初步诊断：慢性丙型肝炎（基因1b型）、肝炎肝硬化（失代偿期）、上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂？）、肝性脑病（Ⅱ期）、失血性休克（代偿期）。这个病例，几乎集齐了急危重症丙肝的“高危标签”：未规范治疗的慢性感染、肝硬化失代偿、多器官功能受累（肝、凝血、循环）。接下来的护理，必须分秒必争。03护理评估护理评估推患者进抢救室的瞬间，我和同事的分工已经默契展开：一人开放两条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一人监测生命体征，另一人快速采集血样。但护理评估绝不是“查指标”这么简单——它需要“整体人”的视角，从生理到心理，从疾病到社会支持，抽丝剥茧。生理评估：抓住“急”与“危”的核心循环系统：BP85/50mmHg（休克代偿期），HR125次/分（代偿性增快），四肢湿冷（外周灌注不足），CVP（中心静脉压）4cmH₂O（正常5-12），提示有效血容量严重不足；神经系统：GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），扑翼样震颤阳性，血氨120μmol/L（正常11-35），符合肝性脑病Ⅱ期；消化系统：持续呕血（已备三腔二囊管），腹胀（腹腔积液），肠鸣音活跃（出血刺激）；肝功能：总胆红素320μmol/L（重度黄疸），白蛋白28g/L（低蛋白血症，加重腹腔积液），PT延长（凝血功能障碍，出血风险高）；感染风险：体温36.8℃（暂未感染），但肝硬化患者免疫功能低下，腹腔积液为“培养基”，需警惕自发性细菌性腹膜炎（SBP）。心理与社会评估：被忽视的“隐性危机”患者清醒时曾断续说：“我以为吃点保肝药就行，哪知道这么严重……”家属是退休工人，经济压力大，之前因“抗病毒药贵”放弃治疗。焦虑、自责、恐惧在他们脸上交织——心理应激会加重患者儿茶酚胺分泌，进一步影响循环；而社会支持不足，可能导致后续治疗依从性差。动态评估：贯穿救治全程急危重症患者的病情像天气，说变就变。我们每15分钟记录一次生命体征，每2小时评估意识状态（GCS评分），每4小时复查血常规（关注Hb是否持续下降）、凝血功能（INR是否升高），同时观察呕血/黑便量、腹腔积液增长速度（每日测腹围、体重）。04护理诊断护理诊断焦虑/恐惧与病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：患者躁动、家属反复询问“能不能救”）；05意识障碍与血氨升高、脑代谢紊乱（肝性脑病）有关（依据：GCS评分10分、扑翼样震颤阳性、血氨120μmol/L）；03基于评估，我们列出了5个核心护理诊断，每个都紧扣“急”与“转归”：01潜在并发症：再出血、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎（依据：肝硬化门脉高压、低蛋白血症、免疫功能低下）；04体液不足与上消化道出血致有效循环血容量减少有关（依据：BP下降、HR增快、CVP低、Hb65g/L）；02护理诊断知识缺乏：缺乏丙肝规范治疗及并发症预防的知识（依据：未规律抗病毒治疗、对肝硬化失代偿风险认知不足）。这些诊断不是孤立的——体液不足会加重肝缺血，进而升高血氨；意识障碍会增加误吸风险，诱发感染；而焦虑会影响患者配合度，间接影响止血效果。护理的关键，是“牵一发而动全身”的系统干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：48小时内控制出血、纠正休克；72小时内血氨降至正常、意识转清；住院期间无严重并发症（如肝肾综合征、SBP）；出院前患者及家属掌握规范治疗要点。针对“体液不足”：争分夺秒“保循环”快速补液：先晶后胶，前30分钟输注林格液500ml+羟乙基淀粉500ml（监测CVP，目标8-10cmH₂O）；同时输注红细胞悬液4U（纠正贫血，Hb目标提升至80g/L以上）；01止血干预：遵医嘱泵入生长抑素（首剂250μg静推，维持250μg/h）降低门脉压力；备好三腔二囊管（若药物止血无效，10分钟内可完成置管）；01精准监测：每15分钟记录BP、HR、CVP、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；观察呕血/黑便颜色（鲜红色→暗红色→柏油样，提示出血减缓）；01针对“意识障碍”：双向调控“降血氨”减少氨生成：暂停蛋白质摄入（鼻饲葡萄糖补充能量），口服乳果糖（15mltid，维持每日2-3次软便），清洁灌肠（白醋+生理盐水，酸化肠道减少氨吸收）；01促进氨代谢：遵医嘱静滴门冬氨酸鸟氨酸（10gbid），监测血氨（目标24小时内降至80μmol/L以下）；02安全防护：使用床栏、约束带（家属知情同意），头偏向一侧防误吸，每2小时翻身防压疮；03针对“潜在并发症”：未雨绸缪“筑防线”再出血：出血停止后仍需禁食24-48小时，逐步过渡到温凉流质；避免用力排便（开塞露辅助）、剧烈咳嗽（镇咳药）；肝肾综合征：监测尿量、血肌酐（SCr），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持有效循环（CVP≥8cmH₂O）；SBP：每日观察腹腔积液性质（浑浊？）、测腹围，查腹腔积液常规（白细胞＞250/μl提示感染），必要时经验性使用头孢曲松（1gqd）；321针对“焦虑/恐惧”：共情沟通“稳人心”患者层面：意识转清后，用简单语言解释“现在出血控制了，我们在帮你排血氨，慢慢就能清醒”；握住他的手（如果他不抗拒），让他感受到“有人在”；家属层面：每1小时更新病情（“现在血压稳定了，血氨在下降”），用图示讲解“肝硬化→门脉高压→静脉曲张→出血”的因果，避免“为什么不早治”的责备，而是强调“现在开始规范治疗还不晚”；针对“知识缺乏”：早期渗透“种意识”哪怕患者还在抢救，我们也会趁家属陪同的间隙说：“等他稳定了，一定要做抗病毒治疗，现在新药治愈率很高，花不了多少钱（医保报销后）。”把“规范治疗”的种子提前埋下。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在这个患者的救治中，最让我们神经紧绷的是“再出血”和“肝性脑病加重”。记得第3天凌晨，患者突然躁动，我一摸床单——湿的，掀开看是咖啡色呕吐物，量约200ml。立即通知医生，复查Hb从90g/L降到75g/L，INR升到2.0。这时候，之前的“防线”派上了用场：快速补液、加用质子泵抑制剂（泮托拉唑80mg静推）、急查胃镜（提示食管中下段静脉曲张（F3）伴红色征，予套扎治疗）。常见并发症的观察要点与护理：|并发症|观察要点|护理措施||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||上消化道再出血|呕血/黑便再发、HR增快、BP下降、Hb持续降低、肠鸣音活跃（＞10次/分）|禁食、保持呼吸道通畅、快速补液输血、备好内镜/三腔管、监测凝血功能||肝性脑病加重|意识模糊→嗜睡→昏迷、GCS评分下降、血氨升高、扑翼样震颤消失（病情恶化）|暂停蛋白摄入、增加乳果糖剂量（目标每日3-4次稀便）、静滴门冬氨酸鸟氨酸||并发症|观察要点|护理措施||肝肾综合征|尿量＜400ml/d、SCr＞133μmol/L、尿钠＜10mmol/L|避免肾毒性药物、维持有效循环（CVP8-12cmH₂O）、必要时CRRT（床旁血滤）||自发性腹膜炎|发热（T＞38.5℃）、腹痛、腹腔积液浑浊、腹腔积液白细胞＞250/μl|留取腹腔积液培养、经验性使用三代头孢（如头孢噻肟2gq8h）、补充白蛋白|07健康教育健康教育患者住院第10天，意识完全清醒，能坐起来吃半流食，Hb105g/L，血氨28μmol/L，HCVRNA定量降到1.2×10³IU/ml（开始口服DAA药物：索磷布韦维帕他韦，每日1片）。这时候，健康教育进入“关键期”——我们要帮他把“救命”的经验，变成“保命”的习惯。疾病知识：打破“无症状=不用治”的误区“您之前觉得没症状就不用管丙肝，可病毒一直在破坏肝脏。现在虽然稳定了，但肝硬化不可逆，必须坚持抗病毒（彻底清除病毒能延缓进展）、抗纤维化（复方鳖甲软肝片）治疗。”用药指导：“按时吃”比“多吃”更重要DAA药物需每日固定时间服用（如早餐后），漏服不超过12小时可补服，超过则跳过；避免联用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、部分中药）；定期查肝功能（每月1次）、HCVRNA（治疗4周、12周、24周）。生活方式：“细节决定肝的命运”饮食：软食（避免坚果、油炸食品），低钠（每日＜2g盐）防腹腔积液，优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白）每日40-60g（血氨正常后逐步增加），多吃新鲜蔬菜（补充维生素K，改善凝血）；活动：避免剧烈运动（如提重物、弯腰搬东西），可散步、打太极（以不疲劳为度）；禁忌：绝对禁酒（酒精会加速肝纤维化），避免感染（戴口罩、勤洗手，少去人群密集处）；随访计划：“定期复查是护身符”出院后1周门诊复查（肝功能、血常规、HCVRNA），1月后查腹部超声（看腹腔积液、脾大变化），每3月查AFP（甲胎蛋白，筛查肝癌），每6月查胃镜（看静脉曲张程度）。最后，我把一张“健康提醒卡”塞给患者家属：“上面有我的电话，有不舒服（比如突然呕血、意识变差），马上打，别等。”08总结总结送走