2025 医学急危重症过敏性紫癜护理课件

2025医学急危重症过敏性紫癜护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是‘长期管理’的起点”08总结目录01前言前言我在急诊与儿科重症监护室工作了十余年，对过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）的急危重症表现始终印象深刻。这是一种以小血管炎为病理基础的全身性疾病，好发于2-8岁儿童，但成人也不少见。记得去年冬天，我值夜班时接诊了一位7岁的小患者，双下肢密集紫癜，腹痛到蜷缩成虾，家长攥着病历本手直抖：“大夫，孩子是不是得白血病了？”那一刻我深知，过敏性紫癜虽不似白血病凶险，但其急危重症表现——如消化道大出血、急性肾功能衰竭、肠套叠等，若处理不当，同样可能危及生命。2025年的今天，随着环境致敏原增多、儿童过敏体质比例上升，HSP的发病率较十年前增长了37%（据《中华儿科杂志》2024年数据），其中约15%会进展为急危重症。护理作为贯穿诊疗全程的关键环节，从皮疹观察到并发症预警，从疼痛管理到心理支持，每一步都直接影响着患者的预后。这份课件，我想用临床真实案例与十余年经验，和大家聊聊“急危重症HSP护理的那些关键事”。02病例介绍病例介绍去年9月，我们科收治了一位让我至今难忘的小患者——7岁的晨晨。妈妈抱着他冲进抢救室时，他的哭喊声几乎盖过了监护仪的警报：“肚子痛！腿上的疹子像被火烧！”主诉：双下肢皮疹伴腹痛4天，加重6小时。现病史：4天前晨晨感冒后吃了半只螃蟹，次日双下肢出现红色皮疹，压之不褪色，家长以为是“蚊虫叮咬”未在意。3天前开始间断腹痛，以脐周为主，自行服用“益生菌”无缓解。6小时前腹痛剧烈，呕吐2次（胃内容物），排黑便1次，家长这才急诊送医。查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；神清，烦躁，双下肢（尤以小腿伸侧为著）可见密集针尖至黄豆大小紫红色斑丘疹，部分融合成片状，压不褪色；腹软，脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音亢进（8次/分）；双踝关节稍肿，活动受限。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞13.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），血小板280×10⁹/L（正常）；尿常规：蛋白（++），隐血（+++），红细胞25-30/HP；便潜血（+++）；血清IgA4.2g/L（正常0.7-3.3g/L）；腹部B超提示肠壁水肿、肠系膜淋巴结肿大。结合病史、体征及检查，晨晨被诊断为“过敏性紫癜（急危重症型）：皮肤型+腹型+肾型”，收住PICU。入院时我们最担心的，是他持续的黑便是否提示消化道大出血，以及尿蛋白阳性是否会进展为急性肾衰——这两个并发症，正是急危重症HSP的“致命关卡”。03护理评估护理评估面对晨晨这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们的评估围绕四大维度展开：健康史追溯——找“致敏源”与“诱因”详细询问家长：发病前2周内有无感染（如感冒、扁桃体炎）？晨晨1周前确实有“喉咙痛”，未用药自愈；有无食物/药物过敏史？妈妈说孩子“吃虾偶尔嘴周红”，但从未严重过；近期有无疫苗接种？无；有无剧烈运动或外伤？发病前3天参加了学校运动会短跑比赛。这些信息提示：上呼吸道感染（可能的链球菌感染）、异种蛋白（螃蟹）摄入、剧烈运动（可能加重血管通透性）是本次发病的诱因。身体状况评估——“从头到脚”查损伤皮肤黏膜：重点观察皮疹的形态、分布、进展。晨晨的皮疹集中在双下肢（重力依赖部位），呈对称性、高出皮面，部分有血疱——这是典型的HSP皮疹，但血疱提示血管炎较重。我们用标尺测量皮疹面积（约20×15cm），标记新出皮疹位置，发现入院2小时内又新增了5个黄豆大小皮疹，提示病情仍在活动期。消化系统：腹痛性质（绞痛？钝痛？）、部位、与进食的关系；呕吐次数、性状；大便颜色、性状、量。晨晨的脐周绞痛与进食无关，呕吐为胃内容物，黑便量约50g（约1个鸡蛋大小），提示上消化道少量出血，但需警惕进展为呕血或血便（出血量＞500ml）。泌尿系统：观察尿量、颜色，有无泡沫（提示蛋白尿）。晨晨入院前6小时尿量仅80ml（正常儿童每小时尿量＞1ml/kg，他19kg，应＞19ml/h），尿色深如茶色，泡沫多，这是肾型HSP的典型表现，需警惕急性肾损伤（AKI）。010302身体状况评估——“从头到脚”查损伤关节系统：有无肿胀、压痛、活动受限。晨晨双踝关节肿，拒触，无法行走，属关节型HSP，需与风湿性关节炎鉴别（但HSP关节痛多为自限性，无关节破坏）。心理社会状况——“孩子怕痛，家长怕‘治不好’”晨晨蜷缩在妈妈怀里，反复说“护士阿姨轻点儿”，小手紧紧攥着玩具熊——7岁的他已经能感知疾病的“不寻常”。妈妈红着眼圈说：“我百度了，说这病会得肾炎，会留后遗症……”爸爸在走廊抽烟，手指捏得烟卷变形——家长的焦虑指数几乎与孩子的病情严重度成正比。我们需要同时评估患者的疼痛耐受度与家属的认知水平，这对后续心理护理至关重要。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们为晨晨制定了以下护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与肠道血管炎、关节肿胀有关——依据：患儿主诉腹痛、关节痛，哭闹，屈膝拒按。05体液不足：与呕吐、黑便致体液丢失有关——依据：6小时尿量80ml（少尿），口唇稍干，皮肤弹性稍差。潜在并发症：消化道大出血、急性肾损伤——依据：便潜血（+++）、尿蛋白（++）、尿量减少，HSP活动期血管炎易累及胃肠及肾脏。皮肤完整性受损：与血管炎致皮疹、血疱有关——依据：双下肢密集紫癜，部分血疱，皮肤屏障破坏。焦虑（家长）/恐惧（患儿）：与病情进展、环境陌生有关——依据：家长反复询问“会不会留后遗症”，患儿拒绝护士接触下肢。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”。针对晨晨，我们的核心目标是：24小时内控制皮疹进展，48小时内腹痛缓解、尿量恢复正常，72小时内无消化道大出血及急性肾损伤表现；同时改善患儿与家属的心理状态。并发症防控——“早预警、快干预”消化道大出血：观察：每2小时记录腹痛程度（用FLACC量表评分，晨晨入院时7分，属中重度疼痛）、呕吐物及大便颜色（黑便→暗红→鲜红提示出血加重）；监测血红蛋白（晨晨入院时110g/L，若＜90g/L需警惕）、心率（＞120次/分可能为代偿性加快）。干预：暂禁食（减少胃肠蠕动刺激），遵医嘱予西咪替丁（抑制胃酸，保护胃黏膜）、维生素C（改善血管通透性）；备血（红细胞悬液），若出现呕血、心率＞140次/分、血压下降（＜80/50mmHg），立即建立双静脉通道补液、输血。急性肾损伤：观察：每小时记录尿量（晨晨设专人记录），留取晨尿查尿常规、24小时尿蛋白定量；监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）（晨晨入院时Scr75μmol/L，正常＜62μmol/L，提示早期肾损伤）。并发症防控——“早预警、快干预”干预：限制液体入量（按“前一日尿量+500ml”计算），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，及时通知医生，警惕需血液净化治疗。疼痛管理——“分类型、个性化”腹痛：禁用吗啡（抑制呼吸、掩盖肠穿孔体征），予山莨菪碱（缓解胃肠痉挛），配合分散注意力（晨晨喜欢听故事，护士用手机播放《小熊维尼》）；取屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张），禁止热敷（可能加重血管扩张、出血）。关节痛：抬高双下肢15-30（促进静脉回流，减轻肿胀），用软枕垫于踝关节下（避免受压）；疼痛剧烈时遵医嘱予布洛芬（注意监测胃肠道反应）。皮肤护理——“防感染、促修复”清洁：每日用37℃温水轻拭皮疹（禁用肥皂，避免摩擦），血疱处用0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布（晨晨有2处血疱，我们标记了“1号”“2号”，每天拍照对比大小）。保护：给晨晨穿宽松棉质裤（避免化纤摩擦），床单保持平整无碎屑；告知家长“不要搓洗皮疹部位，孩子抓挠时要轻轻握住小手”。观察：每4小时记录皮疹变化（晨晨的护理记录单上画着下肢示意图，用红笔标注新出皮疹位置），若皮疹颜色由紫红变棕褐（提示消退），是病情好转的信号。体液管理——“量出为入、动态调整”晨晨入院时体重19kg，前6小时尿量80ml，呕吐2次约150ml，估算体液丢失约230ml。我们遵医嘱予生理盐水500ml（20ml/kg）快速输注（30分钟内），后续维持0.9%氯化钠+氯化钾（浓度≤0.3%）以10ml/kg/h输注。每2小时评估补液效果：口唇湿润了，皮肤弹性恢复，4小时后尿量增至30ml/h（达标）。心理护理——“孩子要‘安全感’，家长要‘掌控感’”对晨晨：用他能理解的语言解释“小血管生气了，我们一起让它平静下来”；操作前说“阿姨要看看你的小脚丫，就像挠痒痒一样轻轻的”；送他一个贴着护士照片的“加油卡片”，告诉他“想我们时就看看”。对家长：每天早晨用10分钟开“家庭沟通会”，用图表讲解皮疹变化、尿量趋势（家长说“看了图就知道孩子在好转，没那么慌了”）；教他们识别“危险信号”（如解血便、尿少），让他们参与护理（比如协助记录大便颜色），从“旁观者”变成“合作者”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症HSP的并发症就像“隐藏的雷区”，护理的关键是“眼尖、手快、脑灵”。结合晨晨的案例，我们总结了三大高风险并发症的观察要点与应对：消化道大出血——“从黑便到血便，可能只有几小时”预警信号：腹痛突然加剧（评估量表评分＞8分）、呕吐物呈咖啡渣样（提示胃内积血＞200ml）、大便由黑便转为暗红色或鲜红色（出血量＞500ml）、心率＞140次/分、血压下降、血红蛋白每小时下降＞10g/L。护理对策：立即禁食水，取平卧位（头偏向一侧防误吸），建立2条静脉通道（一条补液，一条输血）；备三腔二囊管（虽少用，但需知晓操作）；记录每小时出血量（用称重法：血便重量-干便重量=失血量）；心理安抚（家长常因出血恐慌，需握着他们的手说“我们在全力处理，您稳定才能帮孩子”）。紫癜性肾炎——“尿色变化是‘信号灯’”预警信号：尿量突然减少（＜0.5ml/kg/h）、尿色变深（茶色→酱油色）、尿泡沫增多（持续10分钟不消散）、眼睑/下肢水肿、血压升高（儿童正常血压约80+2×年龄mmHg，晨晨7岁，正常应＜94/62mmHg，若＞100/70mmHg需警惕）。护理对策：留取晨尿（晨起第一次尿最准确）送检，避免污染（男孩用尿袋，女孩用清洁杯接中段尿）；限制盐摄入（＜2g/天），水肿明显时限制水（＜前一日尿量+300ml）；监测血压（每日4次，晨晨曾因血压105/75mmHg，及时调整了利尿剂剂量）。肠套叠——“容易漏诊的‘急腹症’”预警信号：阵发性剧烈腹痛（哭闹后突然安静，提示肠管缺血坏死）、呕吐物含胆汁（绿色）、腹部触及“腊肠样包块”（右侧腹部多见）、肛门指检有果酱样便。护理对策：每4小时触诊腹部（手法要轻，从无痛区开始），晨晨入院第2天曾出现“突然不哭但面色苍白”，我们立即请外科会诊，腹部B超排除了肠套叠（虚惊一场，但印证了观察的重要性）；若确诊，需配合做好空气灌肠或手术准备（禁饮食、备皮、胃肠减压）。07健康教育——“出院不是终点，是‘长期管理’的起点”健康教育——“出院不是终点，是‘长期管理’的起点”晨晨住院12天后，皮疹消退（仅留淡褐色色素沉着），腹痛消失，尿常规蛋白（-）、隐血（±），好转出院。出院前一天，我们用“一对一+图文手册”做了详细宣教：疾病知识——“为什么会得这个病？”告诉家长：HSP是“过敏+感染+自身免疫”共同作用的结果，不是“免疫力低下”，过度进补（如高蛋白汤）可能诱发复发。避免说“过敏”就一定是“体质差”，而是强调“避免已知诱因”更重要。用药指导——“激素不能随便停！”晨晨需口服泼尼松2mg/kg/d（38mg/天），我们画了“服药时间表”（早餐后顿服，减少胃肠道刺激），强调“即使皮疹消退，也要按医嘱减量（每2周减5mg），突然停药会复发”；同时补充钙剂（预防骨质疏松）、维生素D（促进钙吸收）。饮食管理——“从‘流质’到‘普食’，慢慢来”出院后2周内清淡饮食（粥、面条、蒸蛋），避免“发物”（海鲜、羊肉、芒果）；每3天添加一种新食物（如白菜→菠菜→苹果），观察24小时无皮疹/腹痛再继续；有肾损伤者（晨晨尿隐血未完全转阴）需低盐（＜3g/天）、低蛋白（0.8g/kg/d，以优质蛋白为主）。活动与休息——“少跑跳，多静养”1个月内避免剧烈运动（如跳绳、跑步），可散步（每次＜15分钟）；上学后暂免体育课；保证每天睡眠10小时（儿童生长发育关键期）。复诊指导——“这些指标必须定期查！”出院后1周查尿常规（晨尿尿沉渣）、2周查24小时尿蛋白定量、1个月查肾功能（Scr、BUN）；若出现“尿色变红、眼皮肿、肚子痛”，立即急诊就诊（我们给家长发了“急救联系卡”，写着科室电话和我的手机号）。最后，我握着晨晨妈妈的手说：“孩子恢复得很好，但HSP有30%的复发率，你们回家后一定要‘细心但别焦虑’。有问题随时联系，我们和你们一起守着孩子。”妈妈红着眼笑：“护士，我们信你。”08总结总结从晨晨的案例中，我更深切地体会到：急危重症过敏性紫癜的护理，