2025 医学急危重症机械通气护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症机械通气护理课件01前言前言作为在ICU摸爬滚打了12年的老护士，我常说：“机械通气是急危重症患者的‘第二条命’，但这条命能不能‘活’起来，护理是关键。”记得去年冬天的一个夜班，急诊科推进来一位48岁的ARDS患者，口唇发绀、呼吸频率42次/分，血氧饱和度勉强维持在85%。当时值班医生迅速插管上机，可上机后患者仍烦躁挣扎，气道峰压飙到45cmH₂O，监护仪警报声此起彼伏——那一瞬间我就明白：这台呼吸机是“接上了”，但要让它真正成为患者的“呼吸引擎”，护理团队的每一步都容不得半分差错。近年来，随着医学技术的发展，机械通气已从“救命手段”升级为“精准治疗工具”，但急危重症患者病情复杂、并发症多，护理难度远超普通病房。2025年的今天，我们面对的不仅是“如何操作呼吸机”，更是“如何通过护理让呼吸机与患者‘合二为一’”。这份课件，我想用10年临床积累的真实案例和经验，带大家走进机械通气护理的“里子”——从评估到干预，从并发症预防到人文关怀，真正把“以患者为中心”的理念刻进每一次吸痰、每一次参数调整里。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个我全程参与护理的典型案例。患者张某，男，48岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2024年11月15日收入我科。既往体健，5天前受凉后出现高热（39.5℃），当地医院诊断为“重症肺炎”，予抗生素治疗后无好转，1天前出现呼吸频率增快（>35次/分）、口唇发绀，外院血气分析提示：pH7.28，PaO₂52mmHg（吸空气），遂紧急气管插管、机械通气后转入我院。转入时查体：T38.9℃，P128次/分，R（机控）16次/分，BP98/55mmHg，SpO₂92%（FiO₂60%）；意识模糊，双肺可闻及广泛湿啰音，呼吸机模式为容量控制（VC），潮气量450ml（6ml/kg理想体重），PEEP8cmH₂O，气道峰压32cmH₂O。胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，符合ARDS（柏林标准中重度）。病例介绍这个病例典型在哪里？一是患者处于ARDS进展期，肺顺应性极差；二是机械通气初期人机不同步明显（转入前外院记录显示患者曾因烦躁导致气道压骤升）；三是合并感染性休克早期表现（血压偏低、心率快）。这样的患者，护理稍有疏漏就可能触发“呼吸衰竭-循环抑制-多器官功能障碍”的恶性循环。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和年轻护士说：“评估不是填表格，是用眼睛‘看’、用手‘摸’、用心‘感受’患者的需求。”病史与治疗背景评估首先要理清“发病链”：患者从普通肺炎到重症肺炎、ARDS的进展时间短（5天），提示感染病原体毒力强（后续痰培养证实为肺炎克雷伯杆菌，对三代头孢耐药）；外院已使用广谱抗生素但效果不佳，需警惕二重感染；机械通气前已出现意识模糊，可能存在缺氧性脑损伤。这些信息直接关系到后续的抗感染护理、镇静策略和神经功能监测。身体状态评估呼吸系统：重点看“三力”——呼吸机的“支持力”（当前参数是否符合肺保护策略）、气道的“通畅力”（听诊有无痰鸣音、气囊压力是否达标）、患者的“自主呼吸力”（触发敏感度是否合适，有无人机对抗）。张某转入时气道峰压32cmH₂O（目标应<30cmH₂O），提示潮气量可能偏高或肺顺应性进一步下降，需动态监测平台压。循环系统：机械通气会增加胸内压，影响回心血量。张某BP98/55mmHg，HR128次/分，需监测每小时尿量（转入后第1小时尿量仅20ml）、中心静脉压（CVP6cmH₂O，偏低），警惕容量不足或心输出量下降。神经系统：意识模糊状态下，患者无法表达不适，需观察瞳孔对光反射（双侧等大等圆，对光反射迟钝）、肢体活动（刺痛时双上肢有回缩），结合GCS评分（E1V1M4=6分）判断脑功能。心理与社会评估机械通气患者因气管插管无法说话，常伴随“幽闭恐惧”和“失控感”。张某转入时虽意识模糊，但清醒时曾有过剧烈挣扎（外院记录），家属在走廊抹着眼泪说：“他平时最要强，现在连手都动不了……”这提示我们：后续镇静需“适度”——既不能过深抑制自主呼吸，也不能过浅导致人机对抗；同时要加强非语言沟通（如握他的手、用写字板交流），让他感受到“被理解”。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们为张某制定了以下护理诊断（按优先级排序）：依据：PaO₂52mmHg（吸空气），转入时FiO₂60%仍需维持SpO₂92%；胸部CT示双肺弥漫性病变。1.气体交换受损与ARDS导致的肺泡萎陷、通气/血流比例失调有关清理呼吸道无效与机械通气、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关01020304依据：已行气管插管48小时，存在意识障碍（误吸高危因素），外院治疗期间未规范进行口腔护理（家属代述）。3.有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险与人工气道建立、机械通气、误吸风险有关依据：外院记录患者清醒时挣扎拔管，家属情绪焦虑（反复询问“能不能撤机”）。4.焦虑/恐惧与机械通气导致的沟通障碍、疾病预后不确定有关在右侧编辑区输入内容依据：双肺湿啰音明显，转入后吸痰引出黄色脓痰约10ml，痰培养提示多重耐药菌。依据：气道峰压持续>30cmH₂O（气压伤风险）；CVP偏低、尿量少（循环抑制风险）；卧床、机械通气（DVT风险）。5.潜在并发症：气压伤、循环抑制、深静脉血栓（DVT）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、可追踪”。针对张某，我们的核心目标是：72小时内改善氧合（PaO₂/FiO₂≥200mmHg），48小时内降低气道峰压至<30cmH₂O，住院期间不发生VAP，患者情绪平稳（RASS评分-2~0分）。改善气体交换：精准调整与肺保护呼吸机参数动态管理：每日晨交班后与医生共同评估氧合状态，根据血气分析（每4~6小时1次）调整FiO₂和PEEP。张某转入后第2天，PaO₂/FiO₂=120mmHg（仍属中重度ARDS），我们将PEEP从8cmH₂O逐步上调至12cmH₂O（同时监测平台压，确保<30cmH₂O），2小时后SpO₂升至95%（FiO₂降至50%）。体位干预：每日实施16小时俯卧位通气（ProneVentilation），由6名护士协同翻身，重点保护气管导管、深静脉置管，监测受压部位皮肤（每2小时检查骶尾部、面颊）。俯卧位后2小时，张某的PaO₂升至85mmHg（FiO₂50%），气道峰压降至28cmH₂O。保持气道通畅：细节决定成败吸痰时机与手法：摒弃“定时吸痰”，改为“按需吸痰”（听诊有痰鸣音、SpO₂下降、气道压升高时）。吸痰前予纯氧2分钟，吸痰管深度不超过气管导管前端1~2cm，每次吸痰时间<15秒。张某痰液黏稠，我们联合医生予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），并加强气道湿化（温湿化器温度37℃，湿度100%），3天后痰液变稀薄，每日吸痰次数从8次降至4次。气囊管理：每4小时监测气囊压力（使用气囊测压表），维持在25~30cmH₂O（既能封闭气道，又能减少气管黏膜损伤）。张某转入时气囊压力仅20cmH₂O（外院未规范监测），调整后未再出现误吸（经口咽部吸引无胃内容物）。预防VAP：从“被动处理”到“主动预防”口腔护理“三定”：定时（每6小时1次）、定法（使用氯己定棉球+软毛牙刷）、定人（责任护士全程操作）。张某口腔pH值偏酸性（5.5），我们选择碳酸氢钠溶液交替清洁，3天后口腔分泌物培养阴性。抬高床头：除俯卧位时间外，保持床头抬高30~45，使用防下滑垫（避免身体下滑导致床头实际角度不足）。声门下吸引：使用带声门下吸引功能的气管导管，每2小时持续低负压吸引（-15~-20cmH₂O），及时清除气囊上滞留物。张某住院14天，直至拔管前未发生VAP（痰培养未出现新的致病菌）。心理护理：让“无声”变“有温度”镇静滴定：使用丙泊酚+右美托咪定联合镇静（右美托咪定有镇痛和抗焦虑作用），目标RASS评分-2分（患者安静，对刺激有反应）。每日实施“镇静中断”（上午10点暂停镇静药物1小时），评估患者意识状态和自主呼吸能力。张某在镇静中断期间能遵指令眨眼、握手，逐渐建立信任。非语言沟通：制作“需求卡”（画有“口渴”“疼”“想翻身”等图标），每次操作前用手势+语言解释（如“现在给您吸痰，可能有点难受，坚持15秒”）。他妻子说：“有天我看见他盯着护士手里的卡片笑，我就知道他没那么害怕了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理机械通气的并发症就像“暗礁”，看不见却可能颠覆整个治疗。我们为张某重点监测以下并发症：气压伤（如气胸、纵隔气肿）观察要点：持续监测气道峰压（>35cmH₂O时报警）、双侧呼吸音是否对称、患者有无突发烦躁（可能是胸痛表现）。张某在俯卧位通气第3天，左侧呼吸音减弱，立即行床旁胸片，提示左侧少量气胸（肺压缩10%）。护理措施：降低潮气量至400ml（5ml/kg），增加呼吸频率至20次/分（维持分钟通气量），密切观察气胸进展（每2小时听诊）。3天后气胸自行吸收，未行胸腔闭式引流。循环抑制观察要点：每小时记录血压、心率、尿量，监测CVP（目标8~12cmH₂O）。张某转入后第1小时尿量20ml，CVP6cmH₂O，提示容量不足。护理措施：配合医生快速补液（晶体液500ml/小时），3小时后CVP升至10cmH₂O，尿量增加至50ml/小时，血压稳定在110/65mmHg。DVT预防措施：每日3次被动下肢气压治疗（每次30分钟），使用抗血栓弹力袜，监测D-二聚体（张某入院时D-二聚体2.5μg/ml，提示高凝状态）。住院第5天开始予低分子肝素4000IU皮下注射，直至拔管后下床活动。07健康教育健康教育机械通气的健康教育要“分阶段、分对象”——急性期以“解释与安抚”为主，恢复期以“指导与训练”为主，家属则是贯穿全程的“同盟军”。急性期（机械通气≤72小时）患者：虽然意识模糊，但听觉保留，需持续用温和语气解释操作（如“现在调呼吸机参数，会让您呼吸更舒服”）。家属：每日固定时间（下午4点）召开“家属沟通会”，用通俗语言讲解病情（如“他的肺现在像‘湿海绵’，呼吸机帮他‘挤’出氧气”），展示监测数据（如SpO₂趋势图），缓解焦虑。张某妻子说：“以前看监护仪就像看天书，现在知道数值涨了是好转，心里踏实多了。”恢复期（准备撤机阶段）患者：指导“自主呼吸训练”（如每日2次脱机试验，每次30分钟），鼓励咳嗽排痰（手按腹部辅助用力）。张某拔管前3天，能配合完成5分钟有效咳嗽，痰液量减少50%。家属：培训“拍背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击）、“饮食指导”（先从温凉流质开始，避免呛咳）。出院前强调“随访重要性”（1个月后复查肺功能、胸部CT）；心理支持（鼓励参与“肺康复小组”，避免“创伤后应激障碍”）。指导“应急处理”（如出现气促、发热立即就诊）；08总结总结写这份课件时，我总想起张某