2025 医学急危重症结核性肝炎护理课件

2025医学急危重症结核性肝炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在感染科与ICU轮转了12年的临床护士，我常说：“急危重症患者的救治，三分靠治疗，七分靠护理。”这句话用在结核性肝炎患者身上，尤为贴切。结核性肝炎，是结核分枝杆菌侵犯肝脏引发的特异性炎症，在2025年的临床数据中，其发病率较十年前上升了23%——这与结核杆菌耐药性增强、糖尿病等基础疾病高发，以及部分患者对结核感染的警惕性不足密切相关。这类患者往往起病隐匿，初期仅表现为乏力、低热，容易被误诊为普通肝炎；但病情进展迅速，当出现肝区剧痛、腹水甚至意识改变时，已进入急危重症阶段。此时，肝脏不仅是“代谢工厂”，更成了“战场”——结核肉芽肿破坏肝小叶结构，炎症因子风暴冲击全身，患者随时可能出现肝衰竭、结核播散等致命并发症。前言这些年，我见过太多患者因护理疏漏而病情反复：有的因未及时监测抗结核药物的肝毒性，导致转氨酶飙升；有的因腹水管理不当诱发肝肾综合征；还有的因心理支持缺失，产生抵触治疗的情绪。因此，今天这堂课件，我想以一个真实病例为线索，从护理评估到并发症应对，和大家分享急危重症结核性肝炎护理的“关键密码”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——42岁的张女士。她是社区医院的护工，平时总说“免疫力好得很”，却在1个月前开始乏力、午后低热（37.5-38℃），自行服用感冒药无效；1周前出现右上腹持续隐痛，食欲下降，3天前发现腹部胀大如孕5月，这才来我院就诊。急诊查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮肤轻度黄染，肝掌（+），腹部膨隆，肝肋下3cm可触及、压痛（+），移动性浊音（+）；实验室检查：ALT320U/L（正常0-40），AST280U/L，总胆红素56μmol/L（正常3.4-17.1），结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结22mm×25mm），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性；腹部CT提示肝脏弥漫性肿大，肝内多发小结节，腹腔大量积液。结合病史与检查，确诊为“急危重症结核性肝炎（活动期）、结核性腹膜炎、腹腔积液”。病例介绍入院时，张女士攥着丈夫的手说：“护士，我是不是得肝癌了？”她的声音带着颤音，眼神里满是恐惧——这是急危重症患者最典型的心理状态：对疾病认知模糊，被未知的恐惧笼罩。而我们的护理，就从这里开始。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘整体状态’刻进脑子里。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：张女士近3年曾护理过2例肺结核患者（存在结核接触史）；近半年因工作劳累，体重下降8kg（免疫力下降诱因）；否认乙肝、酗酒史（排除其他肝损伤因素）；既往体健，未规律体检（缺乏疾病预警）。身体状况评估010203症状与体征：持续低热（结核活动期表现）、肝区胀痛（肝脏肿大牵拉包膜）、腹水（结核性腹膜炎导致腹膜通透性增加）、轻度黄疸（肝细胞损伤）。实验室指标：肝功能显著异常（ALT/AST升高提示肝细胞坏死），胆红素升高（结合与非结合胆红素均升高，提示肝细胞性黄疸）；结核相关检查阳性（确认结核感染）。生命体征：体温波动在37.8-38.5℃，心率偏快（与发热、腹水导致膈肌上抬影响呼吸相关），血压正常（暂未出现休克等危象）。心理社会评估张女士是家庭经济支柱（丈夫打零工，孩子在读高中），入院后反复询问“治疗费用”“能不能上班”；她对结核感染存在羞耻感（“护工怎么会被传染？”），担心同事、邻居歧视；丈夫虽陪伴，但因文化程度低，对疾病知识几乎“零了解”，只能干着急。这一系列评估，像拼图一样拼出了患者的“全貌”——她不仅是“结核性肝炎”的载体，更是一个被疾病、经济、心理多重压力包裹的普通人。而护理诊断，就藏在这些细节里。04护理诊断护理诊断根据NANDA护理诊断标准，结合张女士的评估结果，我们整理出以下核心问题：体温过高：与结核分枝杆菌感染、肝脏炎症反应导致的致热原释放有关（依据：T38.2℃，午后发热明显）。急性疼痛（肝区）：与肝脏肿大牵拉肝包膜、结核性炎症刺激有关（依据：主诉“右上腹持续隐痛，翻身时加重”）。体液过多（腹腔积液）：与结核性腹膜炎导致腹膜渗出增加、低白蛋白血症（肝脏合成功能下降）有关（依据：腹围98cm，移动性浊音阳性）。营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、消化吸收功能减弱、肝脏代谢负担加重有关（依据：1月内体重下降5kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400））。护理诊断010203焦虑：与疾病预后不确定、经济压力、社会角色中断有关（依据：反复询问“会不会死”“费用多少”，睡眠差，入睡后易惊醒）。潜在并发症：肝衰竭、结核播散（如结核性脑膜炎）、上消化道出血（门脉高压可能）。这些诊断不是孤立的——体温过高会加重肝脏代谢负担，进而影响腹水吸收；焦虑会抑制食欲，导致营养状况恶化；而每一个问题，都需要我们“精准打击”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、有时限”，措施则要“个性化、有依据”。针对张女士，我们的目标是：3天内体温降至37.5℃以下，1周内肝区疼痛评分≤3分（NRS评分），2周内腹围减少10cm，1个月内体重增加2kg，焦虑评分（GAD-7）≤7分，住院期间无严重并发症发生。体温过高的护理监测与记录：每4小时测量体温（高热时每2小时），绘制体温曲线，观察热型（张女士为午后低热，符合结核热特点）。物理降温：因患者肝功能异常，避免使用非甾体抗炎药（可能加重肝损伤），选择温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟）、冰袋冷敷额头（包裹毛巾防冻伤）。环境与补液：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；鼓励每日饮水1500-2000ml（无腹水禁忌时），必要时静脉补液（维持水电解质平衡）。急性疼痛的护理评估与干预：使用数字评分法（NRS）每日评估2次，疼痛≥4分时报告医生。非药物镇痛：指导患者取右侧半卧位（减轻肝脏牵拉），播放轻音乐分散注意力，肝区外敷软枕（减少震动刺激）。药物辅助：经医生评估后，短期使用对乙酰氨基酚（肝毒性较低），用药后30分钟评估镇痛效果。010302体液过多的护理限盐限水：每日钠盐摄入≤2g（避免隐性盐，如酱油、腌菜），水分摄入≤前1日尿量+500ml（张女士入院时尿量约1200ml，故日入量≤1700ml）。体位与监测：取半坐卧位（减轻膈肌压迫，改善呼吸），每日晨起空腹测体重、腹围（固定时间、同一部位），记录24小时出入量（重点观察尿量变化）。腹腔穿刺护理：因腹水量大（超声提示深度8cm），医生行腹腔穿刺放液（每次≤3000ml，避免诱发肝性脑病）。操作前解释目的（缓解呼吸困难），操作中监测生命体征（警惕迷走反射），术后用腹带加压（防止腹压骤降），观察穿刺点渗液情况。营养失调的护理饮食指导：制定“高蛋白、低脂、适量碳水”方案——每日蛋白质1.2-1.5g/kg（张女士55kg，约66-82g），以鱼、蛋、乳清蛋白粉为主（易消化吸收）；避免油炸食品（减轻肝脏负担）；碳水化合物占50-60%（保证能量供应）。食欲促进：鼓励少量多餐（每日5-6餐），餐前含服陈皮糖（刺激唾液分泌），食物颜色搭配鲜艳（增加视觉食欲）。营养支持：若经口摄入不足（<60%目标量），遵医嘱补充肠内营养剂（如瑞代，低脂型），必要时静脉输注白蛋白（提升胶体渗透压，辅助利水）。焦虑的护理认知干预：用“简单图示”讲解疾病——画一个肝脏，标注“结核菌攻击的位置”“治疗后修复的过程”，让张女士明白“这不是肝癌，是可以控制的感染”。01情绪疏导：每天留10分钟“专属对话”，倾听她的担忧（“孩子学费怎么办”“同事会不会躲着我”），不急于反驳，而是说：“我理解您现在很担心，我们先把身体养好，其他问题慢慢解决。”02社会支持：联系医院社工，评估家庭经济状况（申请了慈善援助）；鼓励丈夫参与护理（教他测体温、记录尿量），让他觉得“我能帮上忙”，减少患者的愧疚感。03这些措施不是“纸上谈兵”——张女士入院第3天，体温降到37.3℃；第5天，腹围减到92cm；第7天，她笑着说：“今天喝了半碗粥，味道还不错。”0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性肝炎的急危重症阶段，并发症就像“潜伏的炸弹”，稍有疏忽就可能引爆。我们的原则是“早识别、早干预”。肝衰竭观察要点：意识状态（有无嗜睡、谵妄）、皮肤黏膜（有无出血点、瘀斑）、凝血功能（PT/INR是否延长）、血氨（是否升高）。护理措施：保持病室安静（减少刺激），限制蛋白质摄入（血氨升高时），使用乳果糖酸化肠道（减少氨吸收）；若出现意识改变，立即头偏向一侧（防误吸），通知医生。结核播散观察要点：有无头痛（警惕脑膜炎）、咳嗽（肺部播散）、腰痛（肾结核）；监测C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）（评估结核活动度）。护理措施：严格执行呼吸道隔离（张女士痰涂片阴性，但仍戴口罩），指导正确咳嗽礼仪（用纸巾捂住口鼻）；遵医嘱规律使用抗结核药（异烟肼、利福平、乙胺丁醇），观察药物副作用（如利福平致尿液变红是正常现象，异烟肼可能引起周围神经炎）。上消化道出血观察要点：有无黑便、呕血，监测血红蛋白（Hb）变化；询问有无反酸、烧心（门脉高压可能导致胃底食管静脉曲张）。护理措施：避免粗糙食物（如坚果、硬面包），进食时细嚼慢咽；若出现呕血，立即头低侧卧位（防窒息），建立静脉通道（快速补液），准备三腔二囊管。在张女士的治疗中，我们曾发现她某天晨起时反应迟钝，测血氨85μmol/L（正常18-72）——这是肝性脑病的早期信号。立即报告医生，调整了蛋白质摄入（从80g/d减到50g/d），加用门冬氨酸鸟氨酸降氨，3天后血氨恢复正常，意识完全清醒。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们分“住院期”和“出院后”两个阶段，用“讲-示范-反馈”的模式，确保患者“听得懂、做得到”。住院期教育用药指导：重点强调抗结核药的“三不”——不能漏服（漏服可能导致耐药）、不能自行停药（需规律服用12-18个月）、不能随意加用其他药（如感冒药可能加重肝损伤）。用“药盒提醒法”教张女士丈夫：“每天早上8点，把当天的药摆进这个分药盒，吃完打钩。”饮食误区纠正：张女士曾认为“补营养就要多吃大肉”，我们用模型展示：“肝脏现在像受伤的小工人，太油的食物会让它更累。”改成“清蒸鱼、嫩豆腐”更合适。休息与活动：强调“卧床休息为主，病情稳定后可床边慢走10分钟/次，每日2次”——既避免肝血流量减少（卧床时肝血流量比站立多40%），又防止长期卧床导致血栓。出院后教育复查计划：制定“1-3-6”复查表——出院1周查肝功能、血常规；3周查肝脏超声、结核活动指标；6周评估治疗效果。01生活方式：指导“三戒”——戒烟（加重肝纤维化）、戒酒（直接伤肝）、戒熬夜（夜间是肝脏修复黄金期）；建议接种流感疫苗（避免感染加重病情）。02心理支持：推荐加入“结核患者互助群”（但提醒甄别信息），鼓励张女士回归工作前先做“轻量岗位”（如办公室协调），逐步恢复社会角色。03出院那天，张女士拉着我的手说：“护士，我现在知道怎么吃药、怎么吃饭了，下次复查我一定按时来。”她的眼神里，已经没有了最初的恐惧——这是护理最珍贵的“疗效”。0408总结总结从张女士的案例中，我深刻体会到：急危重症结核性肝炎的护理，是“医学专业性”与“人文温度”的结合体。我们不仅要掌握体温监测、腹水管理的“硬技能”，更要读懂患者“我会不会死”“家人怎么办”的“软需求”。这些年，随着抗结