2025 医学急危重症慢性心力衰竭护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症慢性心力衰竭护理课件01前言前言站在急诊室的观察床前，看着72岁的张叔因呼吸困难而蜷缩着身体，双手撑着床头努力呼吸，我总能想起心内科主任说过的那句话：“慢性心力衰竭（CHF）不是疾病的终点，而是一场需要医护患共同参与的‘持久战’。”这些年在急诊与心内科轮转，我目睹过太多像张叔这样的患者——他们可能因一次感冒、一顿咸饭，甚至一场情绪波动，就被“老毛病”拽回医院。根据《中国心力衰竭蓝皮书2024》数据，我国慢性心衰患者已超1200万，且随着人口老龄化加剧，这个数字还在攀升。更严峻的是，约30%的患者会在1年内再住院，5年死亡率接近恶性肿瘤。而在这组冰冷的数据背后，是一个个家庭的焦虑与期待。作为护理工作者，我们不仅要在急性发作时“救火”，更要在日常照护中“筑墙”，用专业与温度为患者搭建从“救命”到“控病”的桥梁。02病例介绍病例介绍就拿上个月刚转出CCU的张叔来说吧。他是我职业生涯中印象深刻的一位患者——68岁，有15年高血压病史、8年2型糖尿病史，3年前确诊慢性收缩性心衰（LVEF35%）。1周前因“受凉后咳嗽、咳痰3天，夜间不能平卧1天”急诊入院。记得他被120送来时，坐在轮椅上身体前倾，呼吸频率32次/分，口唇发绀，咳白色泡沫痰，双下肢水肿至膝关节（按之凹陷约2秒恢复）。家属说：“他这两天觉得喘气越来越费劲，昨天半夜躺不下，只能坐着睡，尿也少了，腿肿得袜子都勒出印子。”测血压165/95mmHg，心率110次/分（房颤律），指脉氧88%（未吸氧）。急诊BNP（B型钠尿肽）高达8900pg/ml（正常＜100），胸片提示“双肺纹理增粗，肺门蝶形阴影”，超声心动图示左室射血分数（LVEF）28%。“护士，我是不是快不行了？”他攥着我的手，指节因用力而发白。那一刻，我突然意识到：每个心衰患者背后，都是对生命的渴望与对疾病的恐惧交织的复杂情绪。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快、准、全”——既要快速识别急性加重的诱因，又要全面掌握基础病情，为后续干预提供依据。主观资料通过与患者及家属沟通，我梳理出关键信息：①现病史：受凉后咳嗽（白痰）3天，未用药；近2天活动耐力明显下降（平时能走500米，现在上2层楼就喘）；夜间阵发性呼吸困难1天，需高枕卧位；②既往史：高血压（最高180/100mmHg，未规律服药）、糖尿病（口服二甲双胍，未监测血糖）、房颤（未抗凝）；③用药史：近3个月自行停用“螺内酯”（嫌总跑厕所），仅断续服用“呋塞米”；④心理社会因素：独居，子女工作忙，自觉“拖累家人”，近期因孙子升学焦虑。客观资料查体：T36.8℃，P110次/分（房颤律），R32次/分（端坐呼吸），BP165/95mmHg，SpO₂88%（鼻导管2L/min吸氧后92%）。双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率绝对不齐，心音强弱不等；腹软，肝肋下2cm（轻压痛），移动性浊音（-）；双下肢凹陷性水肿（++），皮肤温度正常，无色素沉着。辅助检查：血常规（WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%）；生化（血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，肌酐135μmol/L）；NT-proBNP15000pg/ml；心电图（房颤，ST-T改变）；超声心动图（左室扩大，LVEF28%，二尖瓣反流（中度））。评估总结综合来看，张叔此次急性加重的诱因明确：①感染（上呼吸道感染）；②治疗依从性差（自行停药）；③情绪应激（孙子升学焦虑）。基础问题包括：容量超负荷（水肿、少尿、BNP升高）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、电解质紊乱（低钾低钠）、房颤（增加血栓风险）、合并症控制不佳（高血压、糖尿病）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了优先级的护理诊断：气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：端坐呼吸、SpO₂88%、双肺湿啰音）。体液过多：与心输出量减少、肾灌注不足、钠水潴留有关（依据：双下肢水肿++、尿量＜400ml/24h、血钠132mmol/L）。活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：上2层楼即喘、LVEF28%）。潜在并发症：急性肺水肿、心律失常（室性早搏）、下肢深静脉血栓、电解质紊乱（低钾）。护理诊断知识缺乏（特定疾病）：与未系统接受心衰管理教育、治疗依从性差有关（依据：自行停用螺内酯、未监测血压血糖）。焦虑：与健康状况恶化、担心预后有关（依据：反复询问“会不会死”、家属反映“最近总失眠”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，分短期（24-72小时）与长期（住院期间），措施则要具体、可操作、有循证依据。（一）气体交换受损——首要目标（24小时内SpO₂≥95%，呼吸频率≤24次/分）体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂（减少回心血量），必要时使用靠背架支撑。张叔刚开始觉得“躺着更累”，我解释：“您看，这样呼吸是不是更顺了？就像给肺‘松绑’，能装更多氧气。”氧疗护理：初始予高流量鼻导管吸氧（4-6L/min），监测SpO₂，若＜92%则升级为无创正压通气（NIPPV）。张叔担心“戴面罩闷”，我边调参数边说：“您用鼻子深吸，嘴慢慢呼，机器会帮您‘推’氧气进去，试试？”护理目标与措施用药配合：遵医嘱予毛花苷C（西地兰）0.2mg缓慢静推（控制房颤心室率），呋塞米40mg静推（利尿减轻肺淤血），并观察用药后30分钟尿量（第1小时尿量150ml，呼吸频率降至28次/分）。（二）体液过多——关键目标（3天内体重下降2-3kg，下肢水肿减轻至+）容量监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（目标：出量＞入量300-500ml/日）。张叔说：“护士，我昨晚喝了半杯温水，算不算？”我笑着递给他记录单：“连漱口的水都要记，咱们一起‘管’住水！”饮食指导：限钠（＜3g/日）、限水（前1日尿量+500ml），避免腌菜、酱菜。张叔最爱吃的腐乳被家属收起来，他有点失落，我便推荐：“试试用柠檬汁、葱花香菜调味，一样香！”护理目标与措施利尿剂观察：螺内酯20mgbid（补钾保钠），呋塞米20mgqd（晨服，避免夜间排尿影响休息），每12小时测血钾（第2天血钾升至3.8mmol/L），听心率（警惕低钾诱发室早）。（三）活动无耐力——渐进目标（住院期间能床边坐起→室内慢走50米）活动分级：急性期（1-2天）：卧床休息，床上被动肢体活动（预防血栓）；缓解期（3-5天）：床边坐起10分钟/次，2次/日；恢复期（6-7天）：室内慢走（家属搀扶），5-10分钟/次，2次/日。张叔第一次坐起时头晕，我立即扶住他：“别着急，咱们先把腿垂在床边适应2分钟，慢慢来。”能量管理：指导“三短一慢”——说话短、吃饭短、如厕短，动作慢（避免屏气用力）。他如厕时想自己起身，我制止：“您现在心功能还弱，让家属扶着，省点力气给心脏。”护理目标与措施（四）心理与知识干预——长期目标（出院前焦虑评分≤5分，能复述3项自我管理要点）焦虑缓解：每天花5-10分钟听他“唠叨”，比如他说“我这把老骨头，拖累孩子”，我回应：“您看，昨天您能自己喝半杯粥，今天呼吸又顺了，这就是进步呀！孩子最希望看到您慢慢好起来。”知识教育：用“提问-解答”模式，比如问：“张叔，您知道为什么不能随便停利尿剂吗？”他答：“可能水肿又起来？”我补充：“对，更重要的是，螺内酯能保护心脏，减少‘重塑’，就像给心脏穿件‘保护衣’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性心衰急性加重期，并发症就像“潜伏的雷”，需24小时“扫描”。急性肺水肿——最危急表现：突发极度呼吸困难（R＞35次/分）、咳粉红色泡沫痰、烦躁、大汗。张叔入院第2天夜间，我巡视时发现他呼吸突然加快至38次/分，面色苍白，立即喊医生。处理：①高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；②吗啡3mg静推（镇静、扩血管）；③呋塞米80mg静推；④准备气管插管（备用）。15分钟后，他咳白色泡沫痰，呼吸降至30次/分，转危为安。心律失常——最常见房颤患者易并发室早、室速。张叔入院心电图示房颤，我每4小时听心率，发现第3天心电监护出现“二联律”，立即报告医生，急查血钾4.0mmol/L（正常），加用美托洛尔25mgbid（β受体阻滞剂），2小时后心律转稳。下肢深静脉血栓——最隐匿长期卧床患者风险高。我每天为张叔按摩下肢（从远心端向近心端），指导踝泵运动（勾脚-伸脚，50次/小时），监测双下肢周径（双侧相差＞2cm警惕血栓）。住院7天，未出现下肢肿胀加重。电解质紊乱——最易忽视利尿剂易导致低钾（＜3.5mmol/L）、低钠（＜135mmol/L）。张叔入院血钾3.2mmol/L，我每12小时复查，同时鼓励吃香蕉、橙子（含钾高），第3天血钾升至4.1mmol/L。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“居家管理”的起点。我为张叔制定了“三维教育清单”：“每日必做”——自我监测体重：晨起空腹，穿同样衣物，若1天增＞1kg或3天增＞2kg，立即就诊（张叔记成“体重跳着涨，赶紧找医生”）。01症状：警惕“新三多”——夜间咳嗽多、尿量突然少、平睡憋气多。02用药：画“服药日历”，标注螺内酯（早、中）、呋塞米（早）、美托洛尔（早、晚），避免漏服（他说：“我贴在冰箱上，做饭时看一眼。”）。03“生活必改”——习惯调整010203饮食：“三少一多”（少盐、少油、少糖，多纤维），举例：每日盐≈1啤酒盖，汤里不放味精（含钠）。运动：“1357”原则（每周1次评估、3次低强度运动、每次50分钟、心率不超“170-年龄”），张叔目标心率≤102次/分（170-68=102）。情绪：教“478呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），缓解焦虑（他试了说：“像打太极，挺舒服。”）。“紧急必知”——就诊信号制作“急救卡”（放钱包），标注：①突发呼吸困难（不能平卧）；②咳血或粉红色痰；③心率＞120次/分或＜50次/分；④持续胸痛＞15分钟。08总结总结送走张叔那天，他扶着老伴的胳膊，笑着说：“护士，我现在能自己走到电梯口了！”看着他逐渐平稳的步伐，我更深切地理解：慢性心衰护理不是“头痛医头”的技术活，而是“身心兼顾”的人文工程。从急诊的“救命”到病房的“控病”，再到出院的“防病